崇明縣心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中患病情況及治療現(xiàn)狀調(diào)查分析

陸懿,蔣云,羅義紅,嚴(yán)葉香,萬民英,王成 茅斌

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院崇明分院,上海202157)

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崇明縣心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中患病情況及治療現(xiàn)狀調(diào)查分析

陸懿,蔣云,羅義紅,嚴(yán)葉香,萬民英,王成 茅斌

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院崇明分院,上海202157)

目的 調(diào)查崇明縣心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中的患病情況,分析該縣抗血栓治療現(xiàn)狀。方法 通過病例查詢、面對(duì)面詢問的方式登記收集崇明縣500例心房顫動(dòng)患者的臨床資料,包括性別、年齡、腦卒中病史、抗血栓藥物的用藥情況、未抗血栓的原因、疾病知曉度等,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中的患病率為25.4%,隨著年齡增長(zhǎng)患病率不斷升高(χ2=19.08,P<0.05)；心房顫動(dòng)患者抗血栓藥物使用率為71.6%,其中使用阿司匹林268例(74.8%)、華法林64例(17.9%)、阿司匹林+華法林26例(7.3%)；規(guī)范化抗血栓治療率為38.7%,其中110例高危患者治療準(zhǔn)確率30.9%、314例中危患者治療準(zhǔn)確率46.8%、51例低危患者治療準(zhǔn)確率5.9%,中危患者抗血栓治療的準(zhǔn)確率高于高危和低危患者(P均﹤0.05)。未抗血栓治療主要原因?yàn)閾?dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)(32.4%)、無法按要求監(jiān)測(cè)INR(23.2%)；心房顫動(dòng)患者對(duì)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及抗血栓治療各調(diào)查項(xiàng)目知曉率均﹤65%。結(jié)論 崇明縣心房顫動(dòng)患者的缺血性腦卒中患病率高,抗血栓治療率低。

心房顫動(dòng)；缺血性腦卒中；患病率；抗栓治療；認(rèn)知水平；崇明縣

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常,已被證實(shí)是腦卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,后者具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)心房顫動(dòng)的患病率約為0.77%[2]。有研究顯示,10%～15%的缺血性腦卒中由心房顫動(dòng)引起,故加強(qiáng)抗血栓治療對(duì)于心房顫動(dòng)患者預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義[3,4],但我國(guó)抗血栓藥物服藥情況不容樂觀[5]。本研究通過對(duì)崇明縣心房顫動(dòng)患者進(jìn)行調(diào)查,了解缺血性腦卒中的患病情況、抗血栓治療情況及依從性,以期降低本縣心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2013年1月～2014年12月,對(duì)崇明縣各家社區(qū)醫(yī)院心房顫動(dòng)患者進(jìn)行登記調(diào)查,并填寫調(diào)查問卷。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)心電圖或Holter檢查后證實(shí),且既往有心房顫動(dòng)病史；②年滿18周歲以上；③提供書面知情同意。調(diào)查樣本為500例患者,根據(jù)縣內(nèi)分布情況,東、中、西區(qū)各120例,長(zhǎng)興島、橫沙島各70例。回收有效問卷500份,應(yīng)答率100%。

1.2 調(diào)查方法 本研究為橫斷面調(diào)查,通過病例查詢、面對(duì)面詢問的方式登記收集患者的相關(guān)資料,主要包括性別、年齡、腦卒中病史、抗血栓藥物的用藥情況、未抗血栓的原因、疾病知曉度等。根據(jù)2006年ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)控制指南的建議與CHADS2評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層,并制定相應(yīng)的抗血栓治療方案。高危：存在一個(gè)高危因素或一個(gè)以上中危因素(CHADS2積分≥2分),口服華法林；中危：存在一個(gè)中危因素(CHADS2積分=1分),口服華法林或阿司匹林；低危：不存在危險(xiǎn)因素(CHADS2積分=0分),口服阿司匹林或不進(jìn)行抗血栓治療。

1.3 質(zhì)量控制 所有負(fù)責(zé)資料收集的工作人員均為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員,調(diào)查前均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)。問卷調(diào)查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)量控制,當(dāng)場(chǎng)填寫并回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中患病情況 在接受調(diào)查的500例心房顫動(dòng)患者中,共127例發(fā)生缺血性腦卒中,患病率為25.4%。男性和女性的患病率分別為27.3%、23.3%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.04,P>0.05)。經(jīng)χ2趨勢(shì)檢驗(yàn),隨著年齡的增長(zhǎng),缺血性腦卒中的患病率不斷升高(χ2=19.08,P<0.05)。見表1。

表1 不同性別、年齡的心房顫動(dòng)患者 缺血性腦卒中患病情況

2.2 心房顫動(dòng)患者的抗血栓治療現(xiàn)狀 500例心房顫動(dòng)患者中，抗血栓藥物的使用率為71.6%(358/500),其中使用阿司匹林268例(74.8%)、華法林64例(17.9%)、阿司匹林+華法林26例(7.3%)。475例無抗血栓禁忌證心房顫動(dòng)患者中,規(guī)范化抗血栓治療率為38.7%。其中,110例高危患者指南抗血栓治療建議使用華法林,治療準(zhǔn)確率30.9%(34/110)；314例中危患者指南抗血栓治療建議使用華法林或阿司匹林,治療準(zhǔn)確率46.8%(147/314)；51例低危患者指南抗血栓治療建議使用阿司匹林,治療準(zhǔn)確率5.9%(3/51)。中危患者抗血栓治療的準(zhǔn)確率高于高危和低危患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.42、30.37,P均﹤0.05)。142例未抗血栓治療的患者中,原因?yàn)橛锌寡ń勺C25例(17.6%)、擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)46例(32.4%)、無法按要求監(jiān)測(cè)INR 33例(23.2%)、醫(yī)生未建議18例(12.7%)、原因不明20例(14.1%),其中擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)、無法按要求監(jiān)測(cè)INR的比例最高。

2.3 心房顫動(dòng)患者對(duì)缺血性腦卒中及抗血栓治療的認(rèn)知水平 認(rèn)知調(diào)查項(xiàng)目中，對(duì)心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)不知道182例(36.4%)、有所了解318例(63.7%)，對(duì)心房顫動(dòng)需抗血栓治療不知道271例(54.2%)、有所了解229例(45.8%)，對(duì)應(yīng)用華法林抗血栓治療需監(jiān)測(cè)INR并控制在2～3不知道306例(61.2%)、有所了解194例(38.8%)，對(duì)華法林效果受多種藥物與食物影響不知道323例(64.6%)、有所了解177例(35.4%)。

3 討論

血栓栓塞是心房顫動(dòng)最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,尤其是缺血性卒中。數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)心房顫動(dòng)患者并發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生率高達(dá)23%,其中80歲以上老年患者更是超過40%,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[6～8]。因此,及時(shí)進(jìn)行抗血栓治療,對(duì)于改善心房顫動(dòng)患者的預(yù)后尤為重要。根據(jù)2012年ESC心房顫動(dòng)管理指南,建議所有心房顫動(dòng)患者均需抗血栓治療,可有效降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。華法林是指南推薦的首選抗血栓治療藥物。大量研究顯示,華法林可使心房顫動(dòng)血栓栓塞的危險(xiǎn)降低60%～70%[9,10]。

本研究結(jié)果顯示,崇明縣心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中的患病率為25.4%,且隨著年齡的增長(zhǎng),患病率呈不斷升高趨勢(shì)。與鮮明[11]的研究結(jié)果一致，說明高齡是腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但由于年齡老化同時(shí)使得抗血栓出血風(fēng)險(xiǎn)增大,臨床上如何平衡抗血栓與預(yù)防出血并發(fā)癥一直是老年心房顫動(dòng)治療的兩難問題。

就我國(guó)目前現(xiàn)狀而言,不僅門診患者抗血栓治療比例低,甚至是住院患者接受規(guī)范抗血栓治療的患者也較少,與指南及歐美國(guó)家差距很大[12]。本研究中,心房顫動(dòng)患者的抗血栓藥物的使用率雖然不低,達(dá)到71.6%,但華法林使用率僅為18.0%。同時(shí),對(duì)于無抗血栓禁忌證的心房顫動(dòng)患者,按照指南要求正確接受規(guī)范化抗血栓治療的比例較低，僅為38.7%,高危組僅5.9%,遠(yuǎn)未達(dá)到指南要求,說明心房顫動(dòng)患者的規(guī)范化治療在社區(qū)未得到有效地推廣和普及。其主要的原因可能有以下幾個(gè)方面：①擔(dān)心抗血栓治療導(dǎo)致大出血等并發(fā)癥。②部分醫(yī)院或患者無法按要求監(jiān)測(cè)INR。③臨床醫(yī)師對(duì)華法林抗血栓治療的益處認(rèn)識(shí)不足,傾向于使用抗血小板藥物。王佳等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn),心血管專科醫(yī)師未抗血栓比例為3.4%,明顯低于非心血管專科醫(yī)師未抗血栓的28.0%。④部分患者存在華法林抗血栓禁忌。歐洲國(guó)家主張無論其栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層高低,對(duì)心房顫動(dòng)患者均給予華法林抗栓治療；若華法林禁用,則改用阿司匹林代替。

在疾病的認(rèn)知方面,心房顫動(dòng)患者對(duì)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及抗血栓治療的了解程度較低,導(dǎo)致其對(duì)疾病的危害性認(rèn)識(shí)不到位,重視程度不足,也反映出臨床醫(yī)師對(duì)此類患者健康教育的欠缺。另外,有研究發(fā)現(xiàn),部分患者在臨床醫(yī)師開具抗血栓處方的前提下仍未遵醫(yī)囑或自行停藥,主要與監(jiān)測(cè)不便、擔(dān)心不良反應(yīng)、服用華法林抗血栓繁瑣和不易掌握有關(guān)[14,15]。我們認(rèn)為,華法林的安全窗口窄,INR的穩(wěn)定性受很多因素影響,長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)難以堅(jiān)持等局限性也是導(dǎo)致目前心房顫動(dòng)患者抗血栓現(xiàn)狀的原因之一。因此，應(yīng)合理選擇抗血栓的適應(yīng)證,規(guī)范使用華法林,從而改進(jìn)心房顫動(dòng)患者的長(zhǎng)期抗血栓治療。

綜上所述,目前崇明縣心房顫動(dòng)患者的缺血性腦卒中患病率高,抗血栓治療與指南要求仍有較大差距。各級(jí)政府和醫(yī)院均應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)患者血栓及抗血栓知識(shí)的宣教,提高抗血栓治療率及患者的依從性,降低缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Lip GY. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis[J]． J Thromb Haemost, 2011,9(Suppl 1)：344-351．

[2] 周自強(qiáng),胡大一,陳捷,等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(7)：491-494．

[3] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation[J]. Circulation, 2006,114(7)：257-354．

[4] 王慕秋,施麗麗,高敏.心房顫動(dòng)抗凝治療的現(xiàn)狀與新進(jìn)展[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志,2015,9(6)：980-983．

[5] 馬軍偉,馬向紅,崔利軍,等.心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[J].山東醫(yī)藥,2015,55(7):63-65.

[6] 化冰,李衛(wèi)萍,李虹偉.心房顫動(dòng)抗凝治療進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2014,35(6)：660-662．

[7] 何水波,郁水華,孟銳,等.華法林預(yù)防老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)心血管雜志,2013,18(4):268-271.

[8] 郭一潔,王海軍,陳宇翔,等.非瓣膜性心房顫動(dòng)患者并發(fā)缺血性腦卒中的多因素分析[J].中國(guó)臨床保健雜志,2016,19(1):4-7.

[9] Taylor J. A focused update to the ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation[J]. Eur Heart J, 2012,33(21):2623-2624．

[10] 王建剛,席建堂,李勁松,等.老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2015,30(8):753-756.

[11] 鮮明.心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中的發(fā)生率及其影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(10):2623-2624．

[12] 鄭麗樊,陳慧.高危老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療調(diào)查[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(4):56-60．

[13] 王佳,王明曉,王春玲.非瓣膜性心房顫動(dòng)患者293例抗凝治療情況調(diào)查[J/OL]．中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(2)：87-88．

[14] 盧穎,孫磊．長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)患者華法令抗凝治療院外依從性調(diào)查[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,28(9):41-43．

[15] 龐占琪,賈永平,馬奔,等.心房顫動(dòng)患者左心房血栓形成與缺血性腦卒中關(guān)系探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,12(1):91-93.

上海市崇明縣科委基金資助項(xiàng)目(cky2013-11)。

茅斌(E-mail: luyis@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.021

R541.4

B

1002-266X(2016)38-0060-03

2016-06-15)