硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛在足月妊娠產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用效果觀察

孫彩萍，呂淼淼，張珂，張慶

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450002)

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硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛在足月妊娠產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用效果觀察

孫彩萍，呂淼淼，張珂，張慶

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450002)

目的 探討硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對(duì)足月妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出血及新生兒的影響。方法 選取無(wú)剖宮產(chǎn)指征的足月妊娠產(chǎn)婦246例，86例(觀察組)實(shí)施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，另外160例(對(duì)照組)實(shí)施導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛。比較兩組鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)后出血量,第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總體產(chǎn)程時(shí)間，剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息發(fā)生率和新生兒1分鐘Apgar評(píng)分。結(jié)果 對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)者分別為78、50、20、12例，鎮(zhèn)痛有效率為80.00%(128/160)，觀察組分別為65、15、5、1例及93.02%(80/86)，觀察組鎮(zhèn)痛有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組第一產(chǎn)程、總體產(chǎn)程時(shí)間縮短，產(chǎn)后出血量減少(P均<0.01)。對(duì)照組、觀察組剖宮產(chǎn)率分別為47.50%(76/160)、26.74%(23/86)，觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組、觀察組新生兒窒息發(fā)生率分別為9.38%(15/160)、2.33%(2/86)，觀察組新生兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 硬膜外麻醉用于足月妊娠產(chǎn)婦分娩可有效提高鎮(zhèn)痛效果，縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率,減少產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生。

硬膜外麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；足月妊娠；產(chǎn)程；產(chǎn)后出血；新生兒

分娩是特殊的生理過(guò)程，而分娩疼痛是產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中不可避免的經(jīng)歷[1]。分娩疼痛不但可增加產(chǎn)婦的痛苦，也可影響產(chǎn)程的順利進(jìn)行，甚至導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)意外情況[2]。因此，分娩鎮(zhèn)痛已成為產(chǎn)科的研究熱點(diǎn)，有效鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦和新生兒發(fā)生危險(xiǎn)的概率。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛是近年來(lái)實(shí)施較多的一種分娩鎮(zhèn)痛方法，具有較好的安全性及有效性[3,4]。但是，目前關(guān)于硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對(duì)足月妊娠產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、新生兒結(jié)局等的研究尚無(wú)一致意見(jiàn)。2015年1～12月，我們?cè)谧阍氯焉锂a(chǎn)婦分娩過(guò)程中應(yīng)用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出血及新生兒結(jié)局的影響，探討硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛在足月妊娠產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：足月單胎妊娠，無(wú)剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并產(chǎn)科并發(fā)癥或硬膜外麻醉禁忌證；合并其他系統(tǒng)性疾病、過(guò)敏、遺傳性疾病等。選取同期在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院且無(wú)剖宮產(chǎn)指征的足月妊娠待產(chǎn)婦246例。年齡21～39(26.55±4.52)歲，孕周38～41(39.28±1.11)周，初產(chǎn)婦181例、經(jīng)產(chǎn)婦65例。按照產(chǎn)婦意愿，對(duì)其中86例(觀察組)實(shí)施硬膜外麻醉行分娩鎮(zhèn)痛，160例(對(duì)照組)實(shí)施導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛。兩組基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 對(duì)照組采用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀進(jìn)行鎮(zhèn)痛。待宮口開(kāi)至2 cm時(shí)采用鎮(zhèn)痛儀進(jìn)行鎮(zhèn)痛，根據(jù)鎮(zhèn)痛儀說(shuō)明書(shū)進(jìn)行導(dǎo)樂(lè)鎮(zhèn)痛分娩，使其配合完成分娩過(guò)程。觀察組采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，在產(chǎn)婦進(jìn)入臨床分娩期且宮口開(kāi)至3 cm時(shí)，由麻醉師在L2～L3或L3～L4間隙進(jìn)行硬膜外腔穿刺，放置硬膜外導(dǎo)管，注入0.25%羅哌卡因及2 mg/L芬太尼混合液3～5 mL；連接0.1%羅哌卡因和1 mg/L芬太尼混合液的自控鎮(zhèn)痛泵，給藥速度3～6 mL/h，持續(xù)給藥直至宮口全開(kāi)。連續(xù)給藥時(shí)間不超過(guò)10 h，分娩結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 產(chǎn)婦分娩結(jié)束后均進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)[5]，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛感、情緒、睡眠等將鎮(zhèn)痛效果分為4級(jí)：0級(jí)為無(wú)汗、無(wú)痛及輕微不適；Ⅰ級(jí)為少量汗、輕微疼痛、睡眠無(wú)影響；Ⅱ級(jí)為多汗、中度疼痛、氣短、呻吟、四肢冰冷、分娩合作不好、睡不安；Ⅲ級(jí)為劇烈疼痛、煩躁易怒、心率快、四肢厥冷、無(wú)法入睡。0級(jí)和Ⅰ級(jí)均為鎮(zhèn)痛有效。

1.4 對(duì)產(chǎn)婦的影響評(píng)價(jià) 記錄兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總體產(chǎn)程時(shí)間；記錄中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)，計(jì)算剖宮產(chǎn)率。

1.5 對(duì)新生兒的影響評(píng)價(jià) 于分娩后1 min采用Apgar評(píng)分[6]評(píng)價(jià)新生兒心跳、呼吸、肌張力反應(yīng)、對(duì)刺激反應(yīng)及膚色5個(gè)方面，分值0～10分，分值越高表示新生兒狀況越好，8分以上為正常新生兒。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛有效率比較 對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)者分別為78、50、20、12例，鎮(zhèn)痛有效率為80.00%(128/160)，觀察組分別為65、15、5、1例及93.02%(80/86)，觀察組鎮(zhèn)痛有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組第一產(chǎn)程、總體產(chǎn)程時(shí)間縮短，產(chǎn)后出血量減少(P均<0.01)，見(jiàn)表1。對(duì)照組、觀察組剖宮產(chǎn)率分別為47.50%(76/160)、26.74%(23/86)，觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組新生兒情況比較 對(duì)照組、觀察組新生兒窒息發(fā)生率分別為9.38%(15/160)、2.33%(2/86)，觀察組新生兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01。

3 討論

分娩過(guò)程中的劇烈疼痛是嚴(yán)重影響產(chǎn)婦順利分娩和產(chǎn)婦健康的因素。近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響受到越來(lái)越多的重視。分娩疼痛是最劇烈的疼痛之一，產(chǎn)婦?？沙霈F(xiàn)組織損傷，而疼痛可造成產(chǎn)程的延長(zhǎng)甚至停滯，可導(dǎo)致胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息等的發(fā)生，嚴(yán)重影響母嬰健康[7,8]。因此，改善分娩鎮(zhèn)痛方法是提高產(chǎn)婦分娩安全的重要措施，已成為近年來(lái)產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)之一。分娩鎮(zhèn)痛的方法多樣，目前臨床常用的有導(dǎo)樂(lè)鎮(zhèn)痛及硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛等[9,10]。導(dǎo)樂(lè)鎮(zhèn)痛的原理是應(yīng)用非藥理學(xué)技術(shù)，采用高科技持續(xù)激活技術(shù)，以低頻率的D-T脈沖波，連續(xù)、輕柔地刺激孕婦特定部位的外周神經(jīng)，可激發(fā)孕婦身體自然產(chǎn)生嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛遞質(zhì)內(nèi)源性阿片肽，激活自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，充分調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦自身鎮(zhèn)痛遞質(zhì)，避免藥物鎮(zhèn)痛可能會(huì)造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。但是，目前仍無(wú)確切研究表明對(duì)產(chǎn)婦分娩既有良好鎮(zhèn)痛效果又不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒造成不利影響的鎮(zhèn)痛方法。

硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛即將局麻藥物注入硬膜外腔，從而阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，也稱(chēng)為硬膜外間隙阻滯麻醉。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，不僅具有較好的鎮(zhèn)痛效果，一旦自然分娩失敗而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，還可繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉，對(duì)胎盤(pán)功能不全的胎兒也有一定益處。目前，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛在分娩中得到不斷推廣應(yīng)用，可采用低濃度的局部麻醉藥物復(fù)合阿片類(lèi)藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，具有起效快、效果確切、減少局部麻醉藥物用量及減輕神經(jīng)阻滯等優(yōu)勢(shì)[11,12]。然而，目前關(guān)于硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛用于足月妊娠分娩鎮(zhèn)痛的效果及其對(duì)母兒影響的研究甚少。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛有效率高于對(duì)照組，第一產(chǎn)程、總體產(chǎn)程時(shí)間縮短，產(chǎn)后出血量減少，剖宮產(chǎn)率降低。提示與導(dǎo)樂(lè)鎮(zhèn)痛比較，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛用于足月妊娠分娩的鎮(zhèn)痛有效率較高，第一產(chǎn)程和總體產(chǎn)程時(shí)間較短，產(chǎn)后出血量減少，可減少中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，對(duì)產(chǎn)婦具有良好的效果及安全性。

研究表明，硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒預(yù)后無(wú)不良影響，安全可靠[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒窒息發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可早期有效控制分娩疼痛，通過(guò)降低產(chǎn)程對(duì)產(chǎn)婦及產(chǎn)后出血造成的影響，減少長(zhǎng)時(shí)間分娩過(guò)程增加的圍生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)；并且，其局部麻醉用藥量少，起效快，可最大程度地降低麻醉用藥對(duì)母嬰造成的影響，效果及安全性好。由于本研究的樣本量偏小，且本研究樣本的選取受地域等的影響，可能對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響。因此，明確硬膜外麻醉進(jìn)行足月妊娠分娩鎮(zhèn)痛對(duì)其產(chǎn)程、產(chǎn)后出血以及新生兒的影響，尚需更全面的深入研究。

綜上所述，在足月妊娠產(chǎn)婦分娩過(guò)程中應(yīng)用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可縮短第一產(chǎn)程及總體產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生，對(duì)新生兒無(wú)明顯影響，是提高足月妊娠分娩鎮(zhèn)痛效果及其母嬰結(jié)局安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

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