改良前后腹腔鏡筋膜內子宮切除術的對比分析

王麗紅

（酒泉市醫院，甘肅 酒泉 735000）

改良前后腹腔鏡筋膜內子宮切除術的對比分析

王麗紅

（酒泉市醫院，甘肅 酒泉 735000）

目的探討改良前后腹腔鏡筋膜內子宮切除術的手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后病率、術后殘端出血情況。方法將行改良腹腔鏡筋膜內子宮切除術130例作為研究組，取同期臨床特點相似的傳統（改良前）腹腔鏡筋膜內子宮切除術90例作為對照組。結果研究組手術時間、術中出血量和術后腸道功能恢復時間均較對照組減少，有顯著性差異（P＜0．05）。兩組術后病率、術后殘端出血率比較無顯著性差異（P＞0．05）。結論改良后腹腔鏡筋膜內子宮切除術手術時間短、術中失血少、術后排氣早、手術費用低，用于臨床實用、方便、經濟。

腹腔鏡；改良筋膜內子宮切除術；傳統筋膜內子宮切除術

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2004年10月至2010年間行改良腹腔鏡筋膜內子宮切除術130例作為研究組，取同期臨床特點相似的傳統腹腔鏡筋膜內子宮切除術[1]90例作為對照組，兩組年齡、病變類型、子宮大小均無顯著性差異，具有可比性（見表l）。兩組均常規陰道沖洗3 d，術前全身麻醉，常規清潔灌腸。腹腔鏡及其系列器械為德國WOlf公司產品。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

（1）改良腹腔鏡筋膜內子宮切除術：取頭低足高位。CO2氣腹壓力12～14 mmHg，臍輪切口為第一穿刺點，置入10 mm窺鏡，左右下腹兩側作10 mm或5 mm第二、三穿刺點，放置操作器械，在標準CISH基礎上作適當改良，使手術更為簡便安全。①韌帶和血管處理：圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶（或骨盆漏斗韌帶）經雙極電凝后剪斷或直接使用超聲刀離斷。分離宮旁疏松組織，暴露子宮動、靜脈，先采用點擊法雙極電凝子宮動、靜脈至血管腔完全閉合，不切斷，然后用1號薇喬線縫扎子宮動、靜脈后切斷。②宮頸旋切：根據宮頸大小安放15 mm、18 mm或20 mm宮頸旋切器，在校正棒引導下環形切除宮頸移行部，宮頸粘膜、宮體中央部內膜達宮底并穿透漿膜層，取出旋切刀及組織。③子宮切除和取出：在宮頸內口以上l～2 cm處用單極電凝鉗切除子宮，子宮標本經電動粉碎機粉碎取出。④宮頸殘端處理：雙極電凝燒灼殘端，先用1號可吸收線再次縫扎近宮頸兩側子宮動、靜脈，然后用1號可吸收線“8”字間斷縫合宮頸殘端，最后用1號可吸收線連續縫合膀胱反折腹膜與后腹膜包埋殘端。⑤經陰道以l號可吸收線縫合頸管口外鞘殘端。（2）傳統腹腔鏡筋膜內子宮切除術按常規步驟進行[2]。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量和術后腸道功能恢復時間、術后病率術后殘端出血率。

1.4 隨訪

術后1個月、3個月及1年進行婦科檢查，B超、宮頸刮片、陰道鏡等檢查，詢問性生活及有關情況。

1.5 統計學分析

采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

（1）中轉開腹情況：研究組130例，腹腔鏡下完成127例，3例（2.31%）因盆腹腔嚴重粘連中轉開腹；對照組90例，腹腔鏡下完成88例，2例（2.22%）因盆腹腔嚴重粘連中轉開腹。兩組均無因臟器損傷而中轉開腹的情況。

（2）術中、術后情況：研究組的手術時間、術中出血量和術后腸道功能恢復時間均較對照組減少，有顯著性差異（P＜0.05）。兩組術后病率、術后殘端出血率比較無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

例數 手術時間（min）術中出血量（ml）術后腸道功能研究組對照組P 130 90 85.36±32.24 100.56±29.94＜0.05 118.0±32.0 88.0±22.6＜0.05恢復時間（h） 術后病率（%） 術后殘端出血率（%）2.88 2.99＞0.05 20.20±2.56 46.14±0.52＜0.05 2.99 2.86＞0.05

（3）術后隨訪：對兩組均于術后1個月、3個月及1年進行隨訪，無一例失訪，均腹部切口愈合好、瘢痕小。研究組的宮頸類似未產型宮頸，表面光滑，無宮頸鞘內積血及宮頸腺體囊腫發生，無肉芽組織形成，愈合良好；對照組的宮頸呈實性組織。兩組術后3個月均已恢復正常性生活，與術前比較無顯著性差異。

3 討論

3.1 腹腔鏡筋膜內子宮切除術的優越性

CISH術式呈圓柱切除宮頸，殘存處為宮頸筋膜，術后保持了盆底、陰道和子宮頸外鞘的完整性，切除了宮頸癌好發部位——宮頸移行帶，既能防止子宮頸殘端癌的發生，又可防止術后陰道及內臟脫垂，且陰道長度無縮短，術后性生活質量高，而保留宮頸外層筋膜及其周圍重要的血管、神經，對于保障患者術后性生活質量具有積極意義。因此，腹腔鏡筋膜內子宮切除術是一種較理想的術式。

3.2 改良腹腔鏡筋膜內子宮切除術操作方法

（1）膀胱的分離是腹腔鏡筋膜內子宮切除術的操作難點。遇下推膀胱分離困難者，我們用自制的紗塊卷鈍性下推膀胱來取代傳統的剪、鉗銳性分離膀胱，操作簡捷，組織層次清楚，不易損傷膀胱及輸尿管，可有效減少膀胱及輸尿管的切割損傷或電傳導損傷。研究組中無一例輸尿管損傷，而對照組中1例因止血發生熱傳導損傷，術中即請泌尿外科會診處理，預后良好。

（2）子宮動、靜脈的處理是手術成功的關鍵。傳統的Semm術式直接采用3套圈套扎，易滑脫出血，而且套圈費用昂貴。我們選用雙極電凝剪切子宮動、靜脈，再用1號可吸收線縫扎子宮動、靜脈，使子宮動靜脈的處理達到較理想的效果，并且降低了手術費用。研究組平均手術時間、術中出血量等各項手術質量指標明顯優于文獻報道[3]。另外，我們處理子宮血管前，將宮旁組織向外向下分離，同時也推開了輸尿管。

（3）子宮頸殘端的處理。傳統術式處理宮頸殘端直接采用3套圈套扎[4]，一道并電凝峽部殘端及上部殘腔，鏡下縫合或不縫合盆腔腹膜，因圈套線不能有效壓迫子宮血管，易滑脫，術后殘端出血；我們改用1號可吸收線宮頸殘端“8”字縫合，兩側肌壁要對合整齊，縫合嚴密，不留死腔以確保止血效果，封閉殘腔，然后用1號可吸收線連續縫合膀胱反折腹膜與后腹膜包埋殘端，最后頸管口外鞘經陰道用1號可吸收線間斷縫合。術后隨訪無一例發生殘端出血。

（4）腹腔鏡筋膜內子宮切除術注意事項。無論是傳統的還是改良的手術方式，合理選擇手術方式仍是手術成功的關鍵。兩組均有患者因盆腔粘連廣泛中轉開腹，因此，術前應對患者盆腔情況做充分的估計，尤其是對子宮內膜異位癥及有腹膜炎、闌尾炎、剖宮產手術史的患者，術前更需謹慎評估，并與其家屬溝通，做好開腹手術的準備。

總之，改良腹腔鏡筋膜內子宮切除術具有手術費用低、時間短、術中失血少、術后恢復快等優點，是一種安全有效、經濟實用的治療手段，值得臨床推廣。

[1]邵敬於．標準的經腹腔鏡下Semm子宮切除術[J]．實用婦產科雜志，1993，9（1）:10～12．

[2]陸麗華，羅來敏，童劍倩．腹腔鏡下筋膜內子宮切除術的臨床分析[J]．上海醫學，2005，28（12）：1037～1039．

[3]李光儀，陳露，黃潔，等．腹腔鏡下子宮切除治療子宮肌瘤1 163例臨床研究[J]．中國實用婦科與產科雜志，2002，18（3）：184～186．

[4]Semm K．婦科腹腔鏡手術[M]．馮纘沖，陳俊康，邵敬於，等譯．上海：上海科學技術出版社，1991．

R713．4+2

B

1671-1246（2012）09-0149-02