臨時起搏電極規范化拔除的護理策略研究

駱十姐

【摘要】 目的 研究臨時起搏電極規范化拔除的護理策略。方法 通過回顧性分析89例臨時起搏電極拔除患者的拔除情況， 對并發癥及護理策略進行探討， 尋求合理的護理措施。結果 1例心包壓塞患者經密切的護理及時發現而急救成功；另1例疑診肺栓塞的患者因呼吸心臟驟停而未能救治成功， 其他患者經及時處理后康復。結論 臨時起搏電極規范化拔除的護理工作很重要， 是減少和發現并發癥的重要手段， 拔除前有條件的最好行床邊心臟及下肢超聲檢查， 拔除后密切觀察， 保持警惕性。

【關鍵詞】 臨時起搏器；規范化拔除；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.176

【Abstract】 Objective To research nursing strategy in standardized temporary pacemaker electrode removal. Methods Investigation on complications and nursing strategy was made through retrospectively analyzing electrode removal in 89 patients with temporary pacemaker， in order to quest rational nursing mesasures. Results With the exception of 1 successfully rescued case with cardiac tamponade due to closely nursing and quick discovery and 1 death case with suspected pulmonary embolism due to cardiac and respiratory arrest， the other patients were all healed after timely treatment. Conclusion Nursing is essential in standardized temporary pacemaker electrode removal， and is the important measure to reducing and discovering complications. Bedside cardiac and lower limb ultrasound examination are recommended before removal， and close observation and high attention are necessary after removal.

【Key words】 Temporary pacemaker； Standardized removal； Nursing

臨時心臟起搏器為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法[1]， 主要用于嚴重緩慢性心律失常的救治， 也用于外科手術及介入治療中伴有心動過緩的預防保護性治療[2]。目前主要經股靜脈或鎖骨下靜脈途徑， 由于臨時起搏電極多經心內膜起搏， 為減少脫位常限制患者活動， 從而帶來一系列的問題[3]。相應的護理對增進患者的配合及減少術中、術后的并發癥及痛苦非常重要[4]。關于術前、術中、術后的護理研究較多， 但對于起搏電極規范拔除的護理研究較少， 僅局限在個案報道。本研究對既往植入臨時起搏器的患者進行回顧分析， 研究電極拔除護理面對的問題， 尋求相應的護理策略， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年9月本院收治的89例植入臨時起搏器的住院患者， 其中男69例， 女20例， 年齡35～89歲， 平均年齡（63.56±12.05）歲；心內科63例、其他科26例（普外科16例、泌尿科4例、胸外2例、內分泌、干部病房、婦科、急診病區各1例）。植入臨時起搏電極的病因為：竇性心動過緩17例（房撲消融后竇緩1例）；病態竇房結綜合征7例， 埋藏式起搏器電池更換5例， 房室傳導阻滯60例（高度AVB 1例；三度房室傳導阻滯59例， 其中合并急性右心室梗死10例， 心肌炎1例）。植入途徑：經鎖骨下靜脈途徑3例， 經股靜脈途徑86例。臨時起搏器植入的時間為6 h～2周， 拔除電極時均經有資質醫生查看患者符合起搏器撤除條件， 且由植入醫生拔除。拔除后的結果：無并發癥78例， 有嚴重并發癥2例， 其中心包填塞1例， 肺栓塞1例。下肢浮腫、疼痛4例， 局部傷口疼痛、發紅5例。

1. 2 護理方法 通過回顧性分析89例臨時起搏電極拔除患者的拔除情況， 對并發癥及護理策略進行探討。起搏電極拔除面臨的問題及相應的護理策略如下：局部穿刺點的不適、疼痛、發紅， 主要與電極放置時間長， 局部感染， 炎癥性硬結有關。經局部換藥或熱敷多可緩解， 護理主要負責解釋和心理疏導。

1. 2. 1 穿刺側的下肢靜脈血栓 制動時間長， 血流緩慢及靜脈受損， 靜脈內導線的存在易致下肢深靜脈或肌肉間血栓形成。患者出現下肢浮腫及酸痛提示血栓形成。應及時反饋醫生， 予以相應的檢查及治療。

1. 2. 2 肺栓塞 深靜脈血栓的形成由導線拔除后血栓松動脫落造成， 多在導線拔除后不久或患者下床活動后出現呼吸困難、胸痛不適、意識改變。護理發現患者出現上述表現， 應及時監護血壓、心率、血氧飽和度、吸氧同時匯報醫生及時處理， 同時查看有無下肢血栓形成的表現。

1. 2. 3 心臟壓塞 一般系心臟穿孔后造成。常發生于右室梗死或極少數心肌炎的患者?；颊叱３霈F起搏不良或拔除導線后不久出現胸悶、頭昏、血壓低、意識改變， 指端循環差或心臟驟停。護理發現患者有上述表現應及時監護血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、意識， 予以吸氧， 匯報醫生急救處理。提前備好心包穿刺相關器材， 補液及升壓、必要時氣管插管治療。

2 結果

1例心包壓塞患者經密切的護理及時發現而急救成功；另1例疑診肺栓塞的患者因呼吸心臟驟停而未能救治成功， 其他患者經及時處理后康復。

3 討論

起搏電極植入后放置的時間一般在1～2周內， 最長≤1個月。隨著植入時間的延長并發癥發生率會增加， 如感染、血栓形成或栓塞、心臟穿孔、電極脫位等。如何減少和及時發現相關并發癥的發生， 護理非常重要[5]。目前更多的研究關注的是手術相關的護理[6]。關于電極如何規范拔除的相關護理研究較少， 僅有個案報道[7]。然而， 作者的臨床經驗發現， 在患者自身心率恢復、不需要起搏保護或電極移位， 考慮電極拔除時， 相應的護理至關重要， 關系到臨時起搏器植入的總體成效[8]。

通過對患者密切的觀察， 及時發現嚴重并發癥， 盡早給予緊急應對， 對改善患者預后有極大的作用[9]。1例右心室心肌梗死的患者在3 d后自身心律恢復穩定后， 在撤出臨時起搏電極30 min后， 患者出現頭昏、呼吸困難、出汗、反應差。經護理及時發現， 匯報醫生后經床邊超聲確定為心臟穿孔后心臟壓塞， 予以床邊穿刺引流后恢復。另1例外科預防保護的患者撤出電極后10 min左右突感呼吸困難， 后呼吸、心臟停止， 考慮肺栓塞， 未能救治成功。

拔除臨時起搏器電極時患者可能面臨一定的風險， 甚至危及生命[10]。如何評估風險， 避免嚴重并發癥的出現， 除加強常規的護理及預防措施外， 作者的臨床經驗及思考包括：①提高操作者的植入技能， 放置導管張力不宜過大。對需長期留置臨時起搏器的患者目前有專家提出采取主動電極利于增加舒適度， 減少并發癥， 不失為一種較好的方法。對老年右心室梗死患者可放置漂浮導管電極， 如急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通血管， 傳導阻滯改善后即可早期拔除導管[11]。②拔除前需確定起搏電極位置及室壁狀態。拔除前需行心臟超聲及胸片檢查， 也可通過心電圖檢查確定電極是否在位， 可通過三種方法判斷：a.測定起搏閾值及阻抗是否在正常范圍；b.加大起搏電壓至10 V， 是否有其他部位的跳動或不適；c.作起搏心電圖， 根據心電圖大致判斷起搏位置是否與術后心電圖一致。③觀察下肢是否有浮腫或小腿肌肉酸痛， 尤其腳面背屈明顯時更應作超聲檢查， 確定下肢是否有深靜脈血栓。④加強預防：老年患者不宜放置過長， 對高凝易栓患者應予低分子肝素預防。⑤拔除后加強觀察， 心臟壓塞可在30 min內出現癥狀， 肺栓塞可在拔除后數天出現。所以最好予以超聲檢查確定無大的深靜脈血栓時再拔除。拔除后數天內也要有警惕性， 患者有相關不適時應及時匯報醫生。

總之， 臨時起搏電極規范化拔除的護理工作很重要， 規范化拔除流程是減少和發現并發癥的重要手段， 拔除前有條件的最好行床邊心臟及下肢超聲檢查， 拔除后密切觀察， 保持警惕性。

參考文獻

[1] Fitzpatrick， Adam， Sutton， et al. A guide to temporary pacing. Bmj Clinical Research， 1992， 304（6823）：365-369.

[2] Kusumoto FGN.Cardiac pacing.New England Journal of Medicine， 1996， 334（2）：89-97.

[3] 郭繼鴻， 王斌. 人工心臟起搏技術. 遼寧：科學技術出版社， 2008：96.

[4] 蘇曉靈， 張鉦. 臨時起搏器電極穿孔心包壓塞搶救成功1例. 臨床薈萃， 2011， 26（14）：1263.

[5] 梁麗芬， 馮佳慧， 賴間清. 護理干預在安裝臨時起搏器患者中的應用. 實用醫技雜志， 2014， 21（9）：1023-1024.

[6] 毛東梅. 急性下壁合并右室心肌梗死患者行急診PCI、VVI臨時起搏器的臨床護理. 臨床合理用藥， 2014， 7（3）：138.

[7] 馬麗， 吳旭麗. 兩種不同途徑安裝臨時起搏器的護理觀察及體會. 北方藥學， 2014， 11（7）：158.

[8] 江海嬌， 王筱潤， 陶愛蓮. 1例臨時起搏器拔除術后致心包壓塞的急救護理. 皖南醫學院學報， 2013， 32（6）：514-515.

[9] 黃偉， 黃嵐， 徐榮良， 等. 臨時起搏器拔除術后引起心包壓塞2例. 臨床軍醫雜志， 2008， 36（5）：84.

[10] 任曉慶， 王方正. 起搏器置人與心臟壓塞. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2004， 18（2）：140-141.

[11] 劉娟， 劉文衛， 湯永謙， 等. 球囊漂浮電極導管在床邊心臟臨時起搏術中的應用. 浙江臨床醫學， 2013， 15（4）：495-496.

[收稿日期：2016-08-09]