不同年齡兒童傳染性單核細胞增多癥肝臟轉氨酶變化及臨床特征分析

張杰 鄧玫 王汝佳 林立麗

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不同年齡兒童傳染性單核細胞增多癥肝臟轉氨酶變化及臨床特征分析

張杰 鄧玫 王汝佳 林立麗

目的 探討傳染性單核細胞增多癥(IM)在不同年齡患兒的肝臟轉氨酶差異及其臨床相關特征。方法 對我院自2011年1月至2015年12月50例兒童傳染性單核細胞增多癥臨床資料的回顧性分析。按年齡分為2組，幼兒組(<4歲，30例)、兒童組(4～14歲，20例)，比較兩組患兒IM病情的臨床特點。結果 與幼兒組相比，兒童組肝臟酶學明顯改變，AST、LDH和ALT明顯升高，且差異有統計學意義(P<0.01)，但肝臟增大并無明顯差異(P>0.05)。同時，異型淋巴細胞在幼兒組與兒童組之間有明顯差異，而EB-DNA陽性反應亦無顯著性差異。結論 幼兒組與兒童組IM患兒肝臟酶學改變具有顯著性差異。同時，幼兒組肝臟增大雖較兒童組明顯，但轉氨酶低于兒童組，即表明肝臟增大與轉氨酶升高無明顯相關性。

傳染性單核細胞增多癥；轉氨酶；幼兒；兒童；肝臟大

傳染性單核細胞增多癥 (IM) 是一種單核-巨噬細胞系統急性增生性疾病[1]。小兒期常見，主要由EB病毒(EBV)感染所致，主要表現為發熱、咽峽炎、淋巴結及肝脾腫大，臨床表現多樣，癥狀輕重不一，最常見的并發癥是肝功能損害，表現為轉氨酶升高，部分患兒肝脾腫大，6歲以下也可呈不顯性感染[2-3]。現針對我院收集50例兒童IM臨床資料，按年齡分組，對臨床特征和生化指標結果進行回顧分析，旨在探究不同年齡患兒的臨床特點，為臨床診斷及預防提供依據。

資料和方法

一、研究對象

2011年1月至2015年12月在我院兒內科確診的IM兒童患者共50例，符合《諸福棠實用兒科學》中規定的診斷標準[4]：(1)典型IM癥狀和體征：①發熱；②咽峽炎；③頸淋巴結腫大 (1 cm以上)；④肝腫大 (4歲以下2 cm，4歲以上可觸及)；⑤脾腫大 (可觸及)，其中3項陽性。(2) 血象檢查：①白細胞分類淋巴細胞>50%或淋巴細胞總數≥5.0×10/L；②異型淋巴細胞≥10%或總數≥1.0×10/L。(3)EB病毒抗體檢查，急性期EB核抗原陰性，并有以下之一項：①抗VCA-IgM抗體初期陽性，以后轉陰；②雙份血清抗VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高；③EB抗體一過性升高；④VCA-IgG抗體初期陽性；EB病毒核抗原抗體后期陽轉。(4)EB病毒DNA檢查，血液、唾液、口咽上皮細胞、尿液或組織中的EB病毒DNA陽性。(5)EB病毒抗原檢查，鼻咽拭子直接測定抗原陽性。符合上述臨床癥狀和血象檢查，同時具備第3～5項之一，確診。

二、研究指標

患兒的性別、體征、臨床癥狀、發病至確診的時間，生化指標，包括白細胞(WBC)總數、淋巴細胞、異型淋巴細胞、AST、ALT、乳酸脫氫酶 (LDH)、總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、傳染性單核細胞抗體 (EBV-IgM)、EBV-DNA、肺炎支原體、骨髓細胞學檢查和X光胸片診斷等[5-7]。

三、統計學處理

結 果

一、一般資料

共納入50例IM兒童患者，其中男性27例，女性23例(男∶女=1.17∶1)；年齡11月13天～1歲7例 (14%)；2～3歲23例 (46%)；4～7歲17例 (34%)；8～14歲3例 (6%)，發病至確診時間為2～7.5 d。

二、臨床表現

50例IM患者中，有典型臨床表現41例 (82%)，發熱46例 (92%)，咽峽炎36例 (72%)，頸淋巴結腫大46例 (92%)，肝腫大14例 (28%)，脾腫大11例 (22%)，皮疹12例 (24%)。通過表1的數據分析，可以看出，幼兒組和兒童組各個典型臨床表現并無明顯差(P>0.05)。另外，在50例患兒中，腹水1例(2%)、眼瞼水腫2例 (4%)、粒細胞減少2例 (4%)、貧血3例(6%)、支氣管炎2例 (4%)、肺炎3例 (6%)、化膿性扁桃體炎2例 (4%)、竇性心動過速4例 (8%)、腹瀉1例 (2%)、先天性心臟病1例 (2%)、上氣道綜合征1例 (2%)、智力發育遲緩1例 (2%)、高脂血癥1例 (2%)。

表1 兩組IM患兒典型臨床特征與EBV特異性抗體檢測結果的比較

三、實驗室檢查

(一)外周血常規 WBC總數：最低2.91×109/L，最高22.75×109/L，其中1例 (2.04%) WBC總數<4×109/L，7例(14%) WBC總數正常4×109/L～10×109/L，37例(74%) WBC總數10×109/L～20×109/L，4例 (8%) WBC總數>20×109/L；WBC分類：20例 (40%) 淋巴細胞 ≥50%，42例 (84%) 異型淋巴細胞≥10%，其中異型淋巴細胞最高達55%；3例 (6%) 輕度貧血。經數據統計可以看出，與幼兒組比較，兒童組異型淋巴細胞明顯升高，且差異具有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組IM患兒外周血常規檢測結果的比較

(二)肝功能檢查 50例肝功能檢查的主要表現為酶學改變，其中AST升高37例 (74%)、ALT升高27例 (54%)、LDH升高43例 (86%)；與幼兒組比較，兒童組肝臟轉移酶明顯升高，見表3，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.01)，總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、總蛋白和白蛋白無明顯變化。

表3 兩組IM患兒肝臟轉移酶結果的比較

(三)EBV特異性抗體測定 EBV-IgM測定35例，其中5例 (14.29%) 陽性；EBV-DNA測定46例，其中33例陽性 (71.74%)。分析數據得出，兩組患兒之間并無明顯差異(P>0.05)，見表1。

(四)其他病原學檢測 肺炎支原體共檢測35例，其中陽性5例 (14.28%)，腺病毒感染1例。

(五)骨髓檢查 1例行骨髓細胞學檢查，為增生性骨髓象。

(六)其它檢查 9例X光胸片診斷顯示，3例支氣管肺炎、2例支氣管炎；31例心電圖檢查顯示：1例左室高電壓、2例竇性心律不齊、4例竇性心動過速。

討 論

IM是由EB病毒引起的，EB病毒最早于1964年由Epstein及Barr等從非洲兒童惡性淋巴瘤細胞中培養分離出來，屬于皰疹病毒群，有雙鏈DNA的基因組，具有潛伏及轉化的特性，只能在淋巴系統細胞內增殖，IM患兒全身各系統均受累，主要累及肝、脾、心肌、腎、腎上腺、肺、中樞神經系統等，多為淋巴組織良性增生，表現為異常的淋巴細胞浸潤。EBV導致的潛伏性感染和增殖性感染特征，為淋巴瘤、鼻咽癌等腫瘤的潛在威脅，IM病死率約為1%～2%，兒童期發病高峰年齡2～7歲。同時，IM嚴重威脅著兒童的健康。近年來，IM發病逐年增多，各個年齡組均可發病且臨床表現多樣化，鑒于目前關于不同年齡組兒童IM臨床特點的報道不多，本文觀察了5年間我院兒科收治的IM患兒肝臟轉氨酶及臨床特征的變化。

IM患兒多數表現為典型的發熱、咽峽炎及淋巴結腫大等IM“三聯癥”，但是無特異性，IM其他癥狀的多樣化、不典型性給診斷治療帶來了困難[8-10]。本研究觀察其主要表現為發熱占92%、咽峽炎占72%、頸部淋巴結腫大占92%，除發熱、咽峽炎及淋巴結腫大外，皮疹的出現率較高24%，普遍認為皮疹發生率低于10%[11]，皮疹為猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣斑丘疹。主要累積的臟器是肝臟、脾臟，肝脾腫大占20%以上、肝腫大28%、脾腫大22%，其次是呼吸系統，支氣管炎、支氣管肺炎和化膿性扁桃體炎，共占14%，化膿性扁桃體炎占4%，文獻報道5%的IM患兒咽部細菌培養可出現A組溶血性鏈球菌，本研究未培養出溶血性鏈球菌。血液系統受累占10%，表現為粒細胞缺乏癥和粒細胞減少癥占4%，粒細胞缺乏癥患兒骨髓穿刺呈增生性骨髓，無異常改變。貧血3例(6%)，貧血均為輕度貧血，循環系統未發生明顯受累病例。眼瞼水腫2例占4%，這兩例患兒腎臟未見明顯損害，發生眼瞼水腫機理不清楚。有報道認為患兒眼瞼與頸部淋巴結腫大壓迫，導致頸部淋巴液回流受阻有關。有報道眼瞼水腫發生率占45%左右，多出現在發病早期，并提出眼瞼水腫也是IM早期診斷指標[12]。本文觀察到僅占4%，也許發病早期在基層醫院并未引起家屬注意，來我院時已不易觀察到此癥狀。此外還發現，不同年齡組兒童IM的臨床表現有較大差異：兒童組患兒(≥4歲)，發熱、皮疹、咳嗽發生率較其他年齡組更明顯，而咽峽炎、肝脾淋巴結腫大、鼻塞不及幼兒年齡組明顯；幼兒組患兒(<4歲)，咽峽炎、淋巴結腫大、肝脾腫大均突出。

本研究結果顯示，IM在幼兒和兒童時期具有相似的臨床特征，幼兒組及兒童組患兒臨床表現稍有不同，但在肝臟酶學改變差異具有統計學意義(P<0.05)，其中ALT、AST、LDH變化明顯，兒童組明顯高于幼兒組。觀察到IMV感染更容易導致兒童的肝臟損害，而兩組患兒肝臟增大并無明顯差異性(P>0.05)。因此，結果表明IM患兒的肝臟增大與轉氨酶升高無明顯相關性。另外，本研究統計中發現，異型淋巴細胞在幼兒組與兒童組之間有明顯差異性，兒童組的異性淋巴細胞增多更明顯，所以臨床工作中應多次檢查外周血異型淋巴細胞及早發現兒童IM。本研究還觀察到，部分患兒表現出CD4+/CD8+比值下降，其對IM診斷也具有重要的臨床意義。異型淋巴細胞主要是由CD8+細胞毒T淋巴細胞和B淋巴細胞組成，在EB病毒感染后，在病毒抗原的刺激下，CD8+T淋巴細胞增殖且活性增強，而CD4+T淋巴細胞在EBV感染后，抑制B細胞轉化增殖過程中有重要作用，同時消耗了CD4+T淋巴細胞的數量，導致CD4+/CD8+比值下降。確診后以對癥治療為主，給予靜脈滴注更昔洛韋；肝功能異常轉氨酶增高者，給予復方甘草酸苷靜滴，合并細菌感染者給予抗生藥物；高熱不退、癥狀較重者，給予激素治療。痊愈48例、好轉1例、轉院1例。以上臨床特征及肝臟轉氨酶變化分析結果，提示臨床工作中應根據不同年齡IM患兒發病特點，盡早發現確診對癥治療，減少并發癥的發生。

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(本文編輯：易玲)

201620 上海交通大學附屬第一人民醫院兒內科

鄧玫，Email:dengmei1960@163.com

2016-08-20)