非酮癥高血糖性舞蹈癥2例臨床及影像學特點分析

高 歡，徐德友，徐家立，葉 民，丁新生

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非酮癥高血糖性舞蹈癥2例臨床及影像學特點分析

高 歡，徐德友，徐家立，葉 民，丁新生

非酮癥高血糖性舞蹈癥(NKHC)是一種具有獨立臨床和特殊影像學改變的疾病，極易誤診或漏診。本研究報道了2例確診為NKHC的病例，分析其臨床及影像學特點，以期提高對該病的認識。

非酮癥高血糖性舞蹈癥；糖尿病；臨床特點；影像資料

非酮癥高血糖性舞蹈癥(non-ketotic hyperglycemic chorea，NKHC) 是一種具有獨立臨床和特殊影像學改變的疾病[1]。至今國內外關于本病的報道幾乎都是個案病例，臨床醫生對本病認識不足，極易漏診、誤診。現報道2例確診病例。

1 資 料

病例[1]女，57歲，因“左側肢體不自主扭動2月”于2013年9月14日入院。病人于2月前無明顯誘因出現左側肢體不自主扭動，時輕時重，白天較明顯，睡眠中可緩解，一直未就診；來院當天就診于當地醫院，頭顱CT檢查異常，考慮“腦內出血？”，建議其住院治療，病人拒絕后來我院診治。病前及發病以來無發熱、感冒等。既往發現血壓偏高，無規律服藥；20年前有精神分裂癥史，目前已停藥多年；否認糖尿病、腦梗死及結核等病史。家族中無類似疾病史。神經系統查體：神清語利，左側眼瞼及面部不自主抽動，左側肢體肌張力稍低，肌力4級且伴有不自主舞蹈樣動作，左側指鼻試驗及跟膝脛試驗不能完成，病理征未引出。輔助檢查：外院頭顱CT(2013.09.14)提示右側基底節少量高密度影(出血可能)；入院后查頭顱MRI(2013.09.15)提示右側基底節區灰質核團異常信號，異常鈣質沉積不除外，左側頸內動脈動脈瘤，顱腦MRV未見明顯異常；復查顱腦MRI(2013.09.18) 表現同前無變化；空腹血糖15.69 mmol/L、糖化血紅蛋白13.3%；尿常規提示糖(+++)、酮體(-)，入院后監測末梢血糖波動在20 mmol/L以上。腹部B超示：脂肪肝，膽囊壁毛糙；肝功能：ALT 105 U/L。血沉、CRP、腎功能、電解質、心肌酶、凝血5項、血清銅藍蛋白等及EEG等檢查未見異常，K-F環陰性。診斷： 非酮癥高血糖性舞蹈癥； 2型糖尿病； 高血壓病； 脂肪肝。予以保護腦細胞改善腦代謝，營養神經，積極控制血糖，改善肌張力障礙等治療。病人出院前左側肢體不自主舞蹈樣動作部分緩解，繼續口服氯硝西泮片，氟哌啶醇，鹽酸苯海索片等治療。半年后病人復診，出院后未堅持服藥治療，左側肢體舞蹈樣動作無明顯改善。

病例[2]男，76歲，因“右上肢不自主扭動4天”，于2013年9月18日入院。病人4 d前無明顯誘因出現右手不自主扭動，開始未在意，逐漸加重至右上肢亦出現不自主扭動，揮舞，白天及情緒激動時明顯，睡眠中消失，遂來我院就診。發病前無感冒、發熱等，發病以來無頭暈、頭痛、關節疼痛及肢體麻木無力等癥狀，睡眠尚好；發病前半月有口干、多飲、多尿、煩躁等，有時反應遲鈍，答非所問，食欲明顯減退，體重較前減輕3 kg。既往有高血壓病史，不規律服尼群地平治療；2年前腦梗死；10年前患甲型肝炎，已愈；無風濕、結核、糖尿病等病史。家族中無類似疾病史。神經系統查體：神情，反應遲鈍，問答基本切題，伸舌稍右偏，其余顱神經檢查未見異常；右側肢體肌張力偏低，右上肢可見不自主快速、無目的、無節律、粗大舞蹈樣動作，右上肢肌力4-，右下肢肌力4+；右上肢指鼻試驗不能完成，余肢體共濟運動穩準；Romberg征睜閉眼(+)，步態欠穩，直線行走不穩；左側Chadock征(+)。輔助檢查：入院時指端末梢血糖：測不出；尿常規：尿糖(++++)，尿酮體(-)；靜脈血糖(隨機) 44.38 mmol/L；糖化血紅蛋白(HbAC1) 13.7%，乳酸脫氫酶(LDH)486 U/L，磷酸激酶(CK)739 U/L，三酰甘油6.1 mmol/L，尿素氮10.7 mmol/L，肌酐160 μmol/L，尿酸(UA)443 μmol/L，血Na+125 mmol/L，Cl-85.7 mmol/L，血同型半胱氨酸(HCY)19.01 μmol/L，Anti-HBs(+)，Anti-HBe(+)，Anti-HBc(+)，其余血生化、凝血、血沉、炎癥三項、血銅藍蛋白、RPR、TPPA-Ab、Anti-HCV、HIV-Ab及腦電圖、腹部超聲等均未見異常；頭顱CT(2013.09.18)：①右側基底節區、兩側室旁及小腦多發小缺血灶可能性大；②腦白質變性，腦萎縮；③左側基底節區局部較右側密度增高；頭顱MRI(2013.09.19)：①左側內囊陳舊性出血灶，伴周圍含鐵血黃素沉著；②兩側放射冠區、半卵圓中心及額頂葉多發腔梗灶及小缺血灶；③腦萎縮、腦白質變性。主要診斷：非酮癥高血糖性舞蹈癥；腦梗死后遺癥期；2型糖尿病； 高血壓3級(極高危組)。入院后給予普通胰島素泵注緩慢降糖，神經節苷脂及B族維生素等營養神經，氯硝安定、鹽酸硫必利等藥物改善肌張力障礙；病人入院第五天，右上肢不自主扭動消失，走路明顯好轉。復查顱腦MRI(2013.09.27)與前片相比無明顯改變。3月后門診隨訪病情穩定。

2 討 論

NKHC[2]由Jones等于1985年首先報道，2002年0h等[3]提出舞蹈癥合并非酮癥高血糖及頭MRI T1WI高信號是一種特殊的綜合征，但具體的病因和發病機制，目前仍有爭議。本病多急性或亞急性起病，主要見于女性[1]，男女比為1∶1.8～5。年齡多>60歲，女性和亞洲人多見，提示NKHC可能有種族和性別差異[4]。80%的病人有糖尿病史，多發生于血糖控制不佳的糖尿病人，或既往未發現糖尿病而以舞蹈為首發者，也有嚴重高血糖病人在平穩降糖過程中發生舞蹈的報道[5]。本組兩例病人既往均無糖尿病病史，首發/首診癥狀均為偏身舞蹈樣動作，病例[2]在就診前半月有多飲、多尿、體重下降等病史，但未能及時就醫，提醒臨床醫生遇到以中老年發病的舞蹈樣動作起病的病人應警惕糖尿病的少見并發癥可能。

NKHC多表現為一側或雙側肢體的(面部，頸，上下肢)舞蹈樣不自主運動，呈快速、不規則、失平衡、無目的及無法控制的舞蹈樣變換動作和擠眉、眨眼、伸舌等口面部異常動作[6]，情緒激動、活動或緊張時加重，安靜時減輕，睡眠時消失。多數病人為單側舞蹈，也有報道可伴有其他局灶性神經系統體征如錐體束征、短暫肢體無力、面肌抽動、舞蹈側肢體肌張力下降等，個別可合并部分或全面性癲癇發作[7-8]。多數病人無發熱、關節痛、心臟疾患、風濕疾病和遺傳病家族史[9]。NKHC病人出現舞蹈的同時常伴有顯著的高血糖，血糖多>10 mmol/L，平均血糖為26．69 mmol/L(9．39～70．22 mmol/L)，而尿酮體陰性。臨床癥狀隨著血糖的控制而好轉，血糖控制不佳可復發，控制血糖是治療的關鍵。

目前文獻中尚無本病的診斷標準被提出。本組兩例均表現為偏側舞蹈樣動作，病例[2]合并有步態不穩及一側下肢錐體束征陽性，提示本病可以表現為僅損害新紋狀體及其相關的神經通路，也可以波及錐體束及小腦系統。

NKHC的影像學檢查具有特征性表現，主要表現在患肢對側尾狀核和殼核，發病初期CT平掃呈高密度，MRI T1W1呈高信號，T2WI呈稍低或等信號。NKHC影像學表現的確切機制尚不明確，可能是多種機制共同作用的結果[10-13]。部分病例的影像學改變是可逆的，在基底節區其他結構性或代謝性損害中未見到這種影像學改變，但影像恢復晚于臨床過程。本組兩例病人為中老年人，急性發病，發病時血糖水平均明顯升高、酮體陰性，表現為偏側肢體舞蹈樣動作。病例[1]由于在外院初診時對本病缺乏認識，外院頭顱CT診斷為右側基底節少量出血；我院顱腦MRI見右側尾狀核頭、豆狀核、蒼白球見片狀異常信號，T1WI呈高信號，T2WI呈稍低信號(見圖1)；由于該病人病變部位特殊，3 d后復查顱腦MRI信號未見改變，排除腦出血及其他錐體外系疾病，最終確診NKHC。病例[2]病人就診時頭顱CT見左側基底節區局部較右側密度增高；顱腦MRI左側豆狀核T1相呈稍高信號影，殼核呈長T1短T2信號影(見圖2)。

圖1 頭MRI

圖2 頭CT及MRI

多數NKHC是可治、預后良好的疾病。臨床癥狀隨著血糖的控制而好轉或消失，發作停止時最低血糖為(6.2～9.0)mmol/L，血糖控制不良時可復發，復發時可能不伴顯著高血糖。血糖越高，癥狀越重。根據病人病情，可聯合應用氟哌啶醇、氯硝西泮、地西泮等藥物來控制不自主舞蹈樣運動[14]。本組中病例[2]經過積極治療癥狀完全緩解，而病例[1]在治療后癥狀控制欠佳，可能與病人病程較長(發病2個月)且未能及時診治致中樞神經系統的損害較重而不可逆相關。因此早期及時明確診斷和積極的控制血糖是治療和改善預后的關鍵。

[1] Chang KH，Tsou JC， Chen ST，et al．Temporal features of magnetic resonance imagingand spectroscopy in non-ketotic hyperglycemic chorea-ballism patients[J]．European Journal of Neurology，2010，17：589-593．

[2] Jones HR，Baker RA，Kott Hs．Hypertensive putaminal hemorrhage presenting with hemichorea[J].Stroke，1985，16：130-131．

[3] Oh SH．Chorea associated with non-ketotic hyperglycemia and hyperintensity basalganglia lesion on T1-weighted brain MRI study：a meta-analysis of 53 cases including four present cases[J]．J Neurol Sci，2002，200：57-62．

[4] Kranick SM，Price RS，Prasad S，et al．Clinical resoning：a 52-year-old woman with subacute hemichorea[J]．Neurology，2008，71： 59-62．

[5] 劉永宏，周東．糖尿病性偏側舞蹈癥3例臨床分析[J]．中國實用內科雜志，2009，29：699-703．

[6] 王翀，黃嶸，趙輝，等．非酮癥性高血糖合并偏側舞蹈癥11例臨床及影像學分析[J]．疑難病雜志，2010，9(4)：281-282．

[7] Chung SJ，Lee JH，Lee SA，et al．Co-occurrence of seizure and chorea in a patient with nonketotichyperglycemia[J]．Eur Neurol，2005，54(4)：230-232．

[8] Shobha N，Sinha S，Taly AB，et al．Diabetic nonketotichyperosmolar state：interesting imaging observation in 2 patients with involuntary movements and seizures[J]．Neurol India，2006，54(4)：440-442．

[9] 曹麗麗，遲兆富.非酮癥高血糖性舞蹈病[J]．中國臨床神經科學，2007，15(5)：545-547．

[10] Sima AA．Encephalopathies：the emerging diabetic complications[J]．Actadiabetologica，2010，47：279-293．

[11] Cai XJ，Xu HQ，Lu Y．C-peptide and diabetic encephalopathy[J]．Chinese Academy of Medical Sciences，2011，26：119-134．

[12] Jimenez B，Montoliu C，MacIntyre DA，et al．Serum metabolic signature of minimal hepatic encephalopathy by(1)H-nuclear magneticresonance[J]．Journal of Proteome Research，2010，9：5180-5187．

[13] KamboJ SS，Chopra K，Sandhir R．Hyperglycemia-induced alterationsinsynaptosomal membrane fluidity and activity of membrane bound enzymes：beneficial effect of N-acetylcysteine supplementation[J]．Neuroscience，2009，162：349-358．

[14] Ohmori H，Hirashima K，Ishihara D，et al．Two cases of hemiballism-hemichorea with Tl-weighted MR imagehyperintensities[J]．Intern Med，2005，44(12)：1280-1285．

(本文編輯王雅潔)

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R743 R255

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10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.043

1672-1349(2016)15-1820-03

2016-02-19)