Vereckei新四步流程法鑒別診斷寬QRS波群心動過速的臨床價值

章艷萍，張傳林，申淑榮，王家寧

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Vereckei新四步流程法鑒別診斷寬QRS波群心動過速的臨床價值

章艷萍，張傳林，申淑榮，王家寧

目的 探討Vereckei新四步流程法鑒別診斷寬QRS波群心動過速(WCT)的臨床價值。方法 回顧性分析157例WCT發作時12導聯同步心電圖特征，采用Vereckei新四步流程法觀察其aVR導聯QRS波群形態，測量QRS波的Vi/Vt值，進行分析判斷，對比電生理檢查結果，計算其對室性心動過速(室速，VT)診斷的敏感性、特異性及準確率。結果 157例WCT，經食道心房調搏、心內電生理檢查及射頻消融術確診108例為VT，49例為室上速。采用Vereckei新四步法鑒別診斷時共有114例診斷為室速，114例經食道心房調搏、心內電生理檢查及射頻消融術確診102例為VT，12例為SVT。其對VT診斷的敏感性94.4%，特異性75.5%，準確率為88.5%。VT組心電圖aVR導聯起始部為R波，起始為r波或q波時的時限>40 ms，以QS波為主波時前降支部分有頓挫及QRS波的Vi/Vt值≤1的發生率明顯高于室上性心動過速(室上速，SVT)組，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。結論 Vereckei新四步流程法用于鑒別診斷WCT，具有敏感性強、簡單方便、準確的優點，尤其適用于臨床緊急情況，對WCT的急診處理、病情預后及治療策略的選擇具有較高的臨床應用價值。

心律失常；心動過速Vereckei；aVR導聯；寬QRS波群

室速、室上速伴室內差異性傳導或室內阻滯、經旁道前傳的快速心律失常(包括逆向性房室折返性心動過速、預激綜合征合并房性心律失常等，在心電圖上都可以表現為寬QRS波群心動過速，Wide QRS complex tachycardia，WCT)[1]，具有QRS波群時限≥0.12 s，頻率>100次/min的共同心電圖特點，其電生理機制、治療和預后卻不盡相同。迅速而準確地鑒別診斷寬QRS波群心動過速，對其急診處理、病情預后及治療策略的選擇具有重要的臨床意義。本研究應用Vereckei新四步法對157例WCT發作時12導聯同步心電圖進行回顧性分析，觀察其對室速診斷的準確性、敏感性及特異性，探討其臨床實用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院心內科2009年1月—2014年12月在門診或住院經常規12導聯心電圖或24 h動態心電圖檢查(Holter)發現的WCT 病人157例，其中男性92例，女性65例，年齡18歲～70歲，平均62歲。冠心病64例，擴張型心肌病19例，高血壓心臟病20例，電解質紊亂11例，病毒性心肌炎10例，無明顯器質性心臟病33例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖 采用12導聯同步心電圖機或12導聯Holter分析系統，描記病人WCT發作時12導聯同步心電圖，采用以aVR導聯及Vi/Vt比值為基礎的Vereckei新四步法對WCT進行診斷。步驟如下[2]：①若aVR導聯起始部為R波，診斷為VT，否則進入第二步；②若aVR導聯QRS波起始為r波或q波時的時限>40 ms為室速，否則，進入第三步；③aVR導聯以QS波為主波時，前降支部分有頓挫為室速，否則，進入第四步；④測量QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速。WCT時，心室初始(正計40 ms)與終末(倒計40 ms)除極速度之比，稱為Vi/Vt 比值。Vi值為QRS波起始40 ms的激動速率，其測量方法：QRS波起始后40 ms處做垂線，其與QRS波交點的幅度值(mV)為 Vi值；Vt值為QRS波終末40 ms的激動速率，其測量方法：QRS波終點倒計40 ms處做垂線，其與QRS交點處的幅度值(mV)為Vt值。計算診斷的敏感性、特異性及準確率。敏感性=真陽性數/(真陽性數+假陰性數)×100%，特異性=真陰性數/(真陰性數+假陽性數)×100%，準確率=(真陽性數+真陰性數)/(真陽性數+假陽性數+真陰性數+假陰性數)×100%。

1.2.2 食道電生理檢查 采用蘇州市東方電子儀器廠生產的DF-5A心臟電生理刺激儀。觀察WCT發作時的食道心電圖特點，看有無P波、P波與QRS波群的關系，以明確診斷。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計分析軟件，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病例檢查分布情況 157例WCT，經食道心房調搏、心內電生理檢查及射頻消融術確診108例為VT，49例為室上速伴室內差異性傳導或室內阻滯、經旁道前傳所致的室上速(包括逆向性房室折返性心動過速、預激綜合征合并房性心律失常等)。在體表同步12導聯心電圖采用Vereckei新四步法鑒別診斷時，第一步aVR導聯起始部為R波有29例診斷為VT(經電生理檢查證實27例為VT，2例為SVT)；128例進入第二步，aVR導聯QRS波起始為r波或q波時的時限>40 ms診斷為VT的有41例(經電生理檢查證實39例為VT，2例為SVT)；87例進入第三步，aVR導聯以QS波為主波時，前降支部分有頓挫診斷為室速的有28例(經電生理檢查證實25例為VT，3例為SVT)；其余59例進入第四步，測量QRS波的Vi/Vt值≤1診斷為室速者16例(經電生理檢查證實11例為VT，5例為SVT)，Vi/Vt值>1診斷為室上速者有43例(經電生理檢查證實6例為VT，37例為SVT)。

2.2 Vereckei新四步法對室速診斷的敏感性、特異性及準確率比較 157例WCT采用Vereckei新四步法鑒別診斷時共有114例診斷為VT，114例經食道心房調搏、心內電生理檢查及射頻消融術確診102例為VT，12例為SVT。對VT診斷敏感性94.4%，特異性75.5%，準確率為88.5%。詳見表1。

表1 Vereckei新四步法對室速診斷的敏感性、特異性及準確率的診斷

2.3 兩組WCT發生時體表心電圖表現(見表2) VT組體表心電圖aVR導聯起始部為R波，起始為r波或q波時的時限>40 ms、以QS波為主波時前降支部分有頓挫及QRS波的Vi/Vt值≤1的發生率明顯高于SVT組，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組WCT發生時心電圖表現比較 例(%)

3 討 論

寬QRS波群心動過速是指QRS波群時限≥0.12 s，頻率>100次/min的心動過速[1]，包括：①起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%；②室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，而室上性激動包括房性心動過速、竇性心動過速、房室結折返性和順向型房室折返性心動過速，可因(Ⅰ類或Ⅲ類)藥物或電解質紊亂(高血鉀)引起QRS波增寬等，約占15%；③預激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環路中旁道為前傳支，房室結為逆傳支，預激性心動過速約占總病例5%。WCT是心血管病常見的重癥和急癥，需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電圖領域重中之重的內容。其鑒別診斷一直是心電圖上的難點，幾十年來，人們一直努力尋找其體表心電圖鑒別診斷的方案，希望可靠、實用而且簡單。

1991年Brugada等[2]提出的Brugada四步法是目前鑒別室速與室上速最常用的方法，但使用起來相對比較復雜。2007年Vereckei等[3]提出了鑒別規則WCT的四步流程圖，但該方案有一定限制：①當前間隔心肌梗死時可致Vi值小，而將SVT誤診為VT；②由于心肌瘢痕存在，可導致激動過遲引起VT減??；③不適用于束支折返性VT、分支性室速；④WCT各導聯確定QRS的始點與終點困難及武斷的任意確定始點或終點可導致結果不準確等。于是2008年Vereckei等[2]提出了以aVR單導聯及Vi/Vt比值為基礎的Vereckei新四步法用于鑒別診斷WCT，其省略了房室分離及QRS波型的圖形標準，僅用aVR單導聯診斷，根據室速在aVR導聯的波形特點分為兩種類型：起始R波型VT和起始非R波型VT。aVR單導聯鑒別診斷WCT的4步新流程步步精彩，其第四步需先計算Vi和Vt值后再進行兩者結果的比較，當Vi值≤Vt值時為陽性，即Vi/Vt值≤1診斷為VT，Vi/Vt值>1診斷為SVT。

傳統心電圖的臨床應用中，aVR導聯未能受到足夠重視，誤認為其無關緊要而常被曠置。近年來先后發現aVR導聯在肺栓塞、心包炎、心肌缺血、冠脈罪犯血管、心律失常的診斷中有著其他導聯不能替代的重要作用，使aVR導聯突然變為臨床應用價值很高的導聯。以aVR單導聯及Vi/Vt比值為基礎的Vereckei新四步法的電生理基礎，主要基于VT時QRS波起始除極的方向和速度與SVT不同。室上速起始的快速間隔激動及隨后心室主要激動的傳導方向都背離aVR導聯而形成負向波[4]。起始R波型VT，包括起源于心尖部、左室基底側壁或左室下壁的VT，因QRS波除極的起始或總體除極向量面對aVR的探查電極，故形成QRS波的起始R波。起始非R波型VT，是起源于其他部位的室速可使aVR導聯的QRS波起始是r、q或QS波三種圖形。QRS波起始表現為r或q波的VT，因起始除極緩慢而使起始40 ms的心室除極速率低，形成寬而低幅的r或q波，時限>40 ms，這種情況與從特殊傳導系統起動并傳導速度很快的室上速截然相反，后者的起始除極速率快，而中間或終末除極的緩慢是SVT伴室內差異性傳導或室內阻滯時QRS波增寬的根本原因，故室上速合并室內差異性傳導或室內阻滯時起始除極向量r波的時限<40 ms。對于aVR導聯表現為QS波者，這種VT通常起源于右室，左室下壁(基底部)或間隔基底部，而室上速合并束支阻滯時，也能表現為QS型，這就存在兩者如何鑒別的問題。一般情況下，室上速合并束支阻滯的激動先在希氏束及希浦系統中快速傳導，最后到達心室肌細胞，造成中間或最后的電活動變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS波上也能表現出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢。室速的心室除極模式與之相反，表現為先慢后快，即起始是心室肌細胞的除極，并在心肌細胞之間緩慢傳導，隨后才逆行進入傳導速度快的希浦系統，這種心室除極的特點在QRS波上表現為起始部分存在著頓挫。Vereckei新四步法第四步流程的基本理念是，VT時心室除極模式為先慢后快，心室除極前40 ms的速率慢而表現為Vi值低，心室除極后40 ms的速率快而表現為Vt值高，結果表現為Vi/Vt值≤1。室上速伴室內差異性傳導或室內阻滯時相反，心室除極為先快后慢的模式，使得Vi值高、Vt值低，結果表現為Vi/Vt值>1[5]。第四步Vi/Vt比值的計算較為繁瑣，但對于前三步不能確定的WCT，它是一個很好的補充指標。本研究中有3例WCT因無法分清QRS波的起點和終點而無法使用Vi/Vt比值進行鑒別診斷。

157例WCT，采用Vereckei新四步法鑒別診斷時共有114例診斷為室速，114例經食道心房調搏、心內電生理檢查及射頻消融術確診102例為VT，12例為SVT。對VT診斷敏感性94.4%，特異性75.5%，準確率為88.5%。該法忽略了房室分離這一條確診室速的標準，原因可能是房室分離用來診斷室速的特異性雖然為100%，但敏感性卻很低，因為僅有50%的室速存在房室分離，而另50%存在著1∶1室房逆傳(30%)和室房文氏或2∶1逆傳(20%)[6]。此外，室速存在的房室分離能否在心電圖顯露，還要看心動過速時室率與房率的快慢和比例，房波與室波的幅度、時限及兩者的比例。因此，通過體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%～40%，很多的WCT在體表心電圖上難以發現明確的房室分離。相比而言，Vereckei新四步法具有較好的敏感性，使用更簡便易行。

Vereckei新四步法用于鑒別診斷寬QRS波群心動過速，其敏感性強，具有簡單方便、準確的優點，尤其適用于臨床緊急情況，對WCT的急診處理、病情預后及治療策略的選擇具有較高的臨床應用價值。

[1] 陳新，黃宛.臨床心電圖學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2009：366.

[2] Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J].Circulation，1991，83：1649-1659.

[3] Vereckei A，Duray G，Szénási G，et al.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].European Heart J，2007，28：589-600.

[4] Vereckei A，Duray G，Szénási G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm，2008，5：89-98.

[5] 林治湖.寬QRS心動過速鑒別診斷的新流程圖[J].臨床心電學雜志，2007，16：321-324.

[6] 郭繼鴻.寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程[J].臨床心電學雜志，2009，18(6)：457-469.

(本文編輯王雅潔)

湖北醫藥學院附屬人民醫院(湖北十堰442000)

王家寧，E-mail：124215075@qq.com

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.030

1672-1349(2016)15-1785-03

2015-09-07)