脈沖組織多普勒成像技術對延遲PCI治療急性心肌梗死臨床療效的評估

黃琦磊，王光友，沈雪彬

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脈沖組織多普勒成像技術對延遲PCI治療急性心肌梗死臨床療效的評估

黃琦磊，王光友，沈雪彬

目的 應用脈沖組織多普勒成像技術(pulse-wave doppler yissue imaging，PWDTI)評價延遲經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后局部室壁功能的變化情況。方法 AMI病人60例，其中PCI+藥物組30例，單純藥物治療組30例。采用PWDTI定量測定病人治療一周時局部室壁運動速度，同時結合常規16節段超聲心動圖資料，在梗死后1個月及3個月進行隨訪。結果 60例總計出現異常室壁運動節段382個，兩組間異常室壁節段，延遲PCI和保守在1周時收縮波峰速度(peak systolic velocity，Vs)、收縮波加速度(acceleration of S wave，ACCs)及舒張早期峰速度/舒張晚期峰速度(E/A)比較無統計學意義，PCI+藥物組在治療后1個月、3個月時Vs、收縮波時間速度積分(systolic velocity-time integral，VTIs)、ACCs明顯高于單純藥物組。結論 PWDTI可評估AMI不同治療時段對心臟局部室壁功能的影響，提示急性心肌梗死后經皮延遲冠脈介入治療安全有效。

急性心肌梗死；延遲PCI；梗死面積；脈沖組織多普勒成像技術；心臟室壁功能

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的急重癥，其核心治療為早期的再灌注治療，在內科藥物治療的基礎上，直接經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的臨床獲益已為大量的臨床試驗及實踐所證實[1]。然而由于冠脈介入治療對人員技術及設備條件要求高，且部分病人就診較晚等原因而耽擱了直接PCI 的時機或溶栓未成功，對這部分病人何時行延遲PCI 使血運重建，改善臨床預后一直是爭議的焦點。在STEMI 12 d～14 d后開通梗死相關動脈(IRA)是否能給病人帶來益處，目前這方面的研究國內外尚未有報道。本研究采用脈沖組織多普勒成像技術(pulse-wave doppler tissue imaging，PWDTI)方法，總結兩種不同治療方案錯過急診PCI的STEMI，評價12 d～14 d行延遲PCI治療STEMI病人的療效。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入選2009年1月—2013年1月收治的STEMI 病人60例，男37例，女23例，年齡38歲～86歲( 59.7歲 ± 11.6歲)。納入標準，所有病人都錯過直接PCI的治療時間窗。依病人接受治療情況分為兩組。所有病人均在發病12 h后入院或發病在12 h內入院，行溶栓治療不成功。結合病人的經濟情況和主觀意愿分為：單純藥物治療組30例及藥物+PCI治療組30例。

排除標準：既往有陳舊性心肌梗死病史或冠狀動脈旁路移植術后；合并其他原因心臟病或其他原因導致的心功能不全；合并預激綜合征；有嚴重的肝腎衰竭者；合并嚴重腦血管病致肢體功能障礙者。

兩組病例在年齡、性別、高血壓病、高血脂、糖尿病、吸煙、高血脂等方面比較差異無統計學意義。梗死部位、泵功能Killip 分級等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 單純藥物治療組 入院后即給予阿司匹林100 mg，氫氯吡咯雷75 mg雙聯抗血小板治療，阿托伐他汀鈣20 mg，并結合血壓、心率情況給予貝那普利、比索洛爾等治療。

1.2.2 藥物+PCI組 口服藥物同單純藥物治療組，同時于發病后2周開通IRA，植入進口雷帕霉素藥物涂層支架。

1.2.3 檢測指標 所有病人均詳細記錄年齡、性別、并發癥，并按心肌梗死常規查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白。所有病人在入院當天及治療后3個月時行腦鈉肽(BNP)檢查。所有病人在入院當天及治療后1個月和3個月分別行以下檢測。①心臟彩超檢查，測量左房內徑(LAD)、左室收縮末內徑(LVSD)、左室射血分數(LVEF)；②PWDTI檢測，在二維超聲基礎上啟動DTI程序，于室壁運動異常節段長軸的心內膜中部留取局部心肌的PWDTI頻譜圖，測量參數以兩個心動周期所測平均值確定，測量S波峰速度(Vs)，e波峰速度(Ve)，a波峰速度(Va)，S、e、a各波速度時間積分VTIs、VTIe、VTIa及S波峰加速度(ACCs)，e波峰減速度(DCCe)，計算舒張早期峰速度/舒張晚期峰速度(E/A)值[1]。

2 結 果

2.1 兩組心功能比較 住院期間藥物+PCI治療組與單純藥物治療組的LAD、LVSD、LVEF差異無統計學意義，隨訪期間藥物+PCI組的上述指標均較單純藥物治療組好，藥物+PCI組能夠明顯改善左室重構和預后的作用。詳見表2。

表2 兩組心功能指標比較(±s)

2.2 兩組異常室壁節段PWDTI結果 兩組間比較，藥物+PCI治療組在1周時Vs、ACCs及E/A均低于單純藥物治療組，但無統計學意義，在治療后1個月到3個月時Vs、VTIs、ACCs明顯高于單純藥物治療組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組室壁異常運動參數比較(±s)

3 討 論

盡早開通梗死相關動脈，恢復心肌血運，縮小梗死面積，改善心室重塑，保護左室功能，是治療STEMI的關鍵，能夠降低死亡率及改善遠期預后[2-3]。然而對于錯過急診PCI的急性心肌梗死病人在心肌梗死后多長時間行PCI療效最佳仍存在爭議。Hochman的阻塞動脈實驗(OAT)結果顯示，在錯過了最佳再灌注治療時間的STEMI病人，于發病后3 d～28 d內采用PCI技術開通IRA結合藥物治療，與單用藥物治療相比，不但不降低病人的死亡，還有再發心肌梗死的傾向[4]。然而Horie等[5]對83例STEMI病人晚期開通血管研究表明，PCI組預后好于藥物保守治療，White等[6]的研究也支持晚期開通IRA。而楊躍進等[7]認為OAT研究中PCI組IRA開通過早(1/4病人在5 d內完成)，由于急性心肌梗死在24 h至5 d這段時間內冠脈相關血栓性病變不穩定，PCI支架植入后易發生冠脈遠端血栓或斑塊栓塞、無再流或慢再流等并發癥，這段時間有可能發生心肌再灌注損傷，導致存活心肌的進一步壞死。目前評價心功能和局部室壁運動變化的指標很多，超聲心動圖是目前常用心功能檢測手段，不僅能測定心臟的收縮功能及舒張功能，同時還可以檢測室壁因缺血所致的異常運動情況，但B超常受到檢測者的經驗和儀器兩方面因素影響，評價效能目前仍存爭議。而新開展的DTI與常規超聲比較，可以客觀定量評價室壁運動，尤其在局部室壁運動出現異常時其定量實時分析更具有獨到的優勢。本研究應用PWDTI對心肌梗死延遲開通IRA后局部室壁運動進行了初步研究。其結果顯示在梗死后12 d～14 d行延遲開通IRA是一種合理有效的治療策略，可以促進梗死區存活心肌功能恢復，也能夠預防左室擴大和重構，預防心力衰竭，進一步降低死亡率改善預后和生活質量。

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[7] 楊躍進，尤士杰.急性心肌梗死恢復期應當在最佳時期開通閉塞的梗死相關動脈[J].心血管病學進展，2007，28(2)：186-188.

(本文編輯王雅潔)

福建省衛生廳青年課題基金資助(No.2009-2-96)

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B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.005

1672-1349(2016)15-1711-03

2015-09-07)