分析持續(xù)質(zhì)量改進在簡化護理病歷書寫中的作用

譚立新

摘要：目的 分析研究持續(xù)質(zhì)量改進在簡化護理病歷書寫中的作用。方法 隨機抽取我院2014年6～11月的產(chǎn)科護理病歷120份作為研究對象，將實施持續(xù)質(zhì)量改進（簡稱CQI）模式前進行檢查評分，抽取2015年1～6月的產(chǎn)科護理病歷120份作為研究對象，將實施持續(xù)質(zhì)量改進模式后進行檢查評分，對比分析患者在實施CQI前后的病歷缺陷情況以及在實施CQI之前存在問題的人數(shù)。結(jié)果 實施持續(xù)質(zhì)量改進模式后的病歷缺陷情況明顯低于實施持續(xù)質(zhì)量改進模式前，差異具有統(tǒng)計學原理（P<0.05）。結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進在護理病歷書寫后，缺陷病歷明顯下降，有效的提高了護理病歷的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進；病歷書寫；作用

護理病歷書是對患者在住院護理的整個過程中進行客觀的記錄，是護理質(zhì)量的重要標志及處理醫(yī)療紛爭的重要依據(jù)[1]。持續(xù)質(zhì)量改進能夠使護理質(zhì)量管理保證一個良性循環(huán)，在病歷書寫中起到了簡化書寫、節(jié)省時間的作用，提高護理病歷的質(zhì)量，能夠有效的防范護理糾紛，應(yīng)該被廣泛采用。

1 資料與方法

1.1一般資料 將隨機抽取2015年6～11月份歸檔的120份病歷作為觀察組，將觀察組患者的病歷進行持續(xù)質(zhì)量改進后進行評分后與實施前進行對比，隨機抽取2015年1～6月份歸檔的120份病歷作為對照組，將對照組患者的病歷進行逐份的檢查并進行評分，并將在書寫中存在的問題進行準確的記錄。兩組病歷在書寫人員、病種、考核標準均無顯著差異，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法 首先，成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，小組成員必須為全科護理人員，護士長作為組長負責抽查病歷的護理情況，主管護師擔任責任組長，對病歷的質(zhì)控進行負責，其余的全科護理護師要在工作期間完成各項護理記錄，不僅要客觀公正真實的對患者病情的變化和整個護理過程進行記錄，同時，護理人員進行的病歷書寫每字每句都具備法律效力，要求記錄人員必須嚴謹。全員都需要參與整個實施過程并及時對所了解的信息作出整改意見，從而及時準確掌握病歷書寫存在的缺陷。另外，要認真組織持續(xù)質(zhì)量改進小組成員和全員護士的培訓，增加病歷書寫人員相關(guān)知識，定期護理病歷書寫質(zhì)控人員進行培訓，從而了解書寫中的新要求和新規(guī)定，便于正確解答其它科室提出的疑難問題[2]。

1.3評定標準 根據(jù)《護理病歷質(zhì)量監(jiān)控評分標準》的相關(guān)內(nèi)容，每份病歷滿分為100分，體溫單30分，醫(yī)囑單30分，護理記錄單40分，持續(xù)質(zhì)量改進小組隨時對病歷書的質(zhì)量進行抽查，對存在的問題進行分析討論和總結(jié)，重點問題重點分析，并提出整改的辦法。建立獎懲制度，對于每份病歷在90以上的給予獎勵，對于每份病歷在90分以下的進行一定責罰。

1.4統(tǒng)計學方法 用SPSS 15.0軟件進行分析，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗，如果P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

分析比較觀察組在實施CQI之前和對照組存在問題人數(shù)進行對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1，進行持續(xù)質(zhì)量改進之后，體溫單、醫(yī)囑單以及護理記錄單的存在問題人數(shù)下降，所以歸檔病歷中缺陷也有所下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進的指導思想是以護理質(zhì)量為核心，全員參加為基礎(chǔ)，所以必須要保證護理病歷書寫人員的相關(guān)專業(yè)知識水平。護理護士作為病歷書寫人員，必須具備較強的法律意識，不斷加強對法律法規(guī)的學習，使之在書寫過程中做到客觀、準確、真實、完整和及時的書寫，真實的記錄患者病情的變化和程度。要加強醫(yī)護人員和患者的溝通交流，更加了解患者的需求和情況，確保記錄的一致性，從而防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。而且，持續(xù)質(zhì)量改進能夠使病歷書寫有系統(tǒng)、有步驟的進行質(zhì)量管理，從中能夠看出病歷書寫人員是否具備較強的專業(yè)知識和技能，也能夠及時的發(fā)現(xiàn)缺點和錯誤。在新規(guī)定的護理條例中明確規(guī)定了病歷的重要作用，在一定程度上具有較強的法律意義。

實施持續(xù)質(zhì)量改進效果的重要途徑是監(jiān)測與評價，通過PDCA循環(huán)法，對護理工作進行全過程、全方位的質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)質(zhì)量改進中存在的一些問題，在討論分析之后，及時的對結(jié)果進行糾正和反饋[4]。在整個質(zhì)量改進的過程中，標準的制定、執(zhí)行、改進和修訂也是一種循環(huán)，每循環(huán)一次，原有的標準就會被修改一次，相應(yīng)的標準也就提高了，從而質(zhì)量也就得到了提高。

通過研究對比我們可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者和對照組患者在實施持續(xù)質(zhì)量改進之前和對照組患者的體溫單、醫(yī)囑單以及護理記錄單等病歷中存在的問題人數(shù)差異較小，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但是在實施持續(xù)質(zhì)量改進之后的體溫單、醫(yī)囑單以及護理記錄單等病歷缺陷數(shù)量明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明持續(xù)質(zhì)量改進在簡化護理病歷書寫中起到關(guān)鍵并且重要的作用。

綜上所述，我院通過持續(xù)質(zhì)量改進在簡化護理文件中的作用，規(guī)范了病歷書寫的管理，形成了每個層級都有相應(yīng)的管理，每個人都有相應(yīng)工作的監(jiān)督體系，保證了對護理文件進行及時有效的檢查和監(jiān)督，保證護理病歷書寫的合理性和正確性，同時，能夠增強護理人員的責任感和責任心，從而提高了患者對護理人員的滿意程度，有利于醫(yī)患人員的和諧相處。

參考文獻：

[1]楊蓮花，曾濤.持續(xù)質(zhì)量改進在護理病歷書寫中的應(yīng)用[J].中國誤診學雜志，2011，11（36）：8883.

[2]林美玉.持續(xù)質(zhì)量改進方法在中醫(yī)護理病歷文件書寫管理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（7）：113-114.

[3]周麗萍.持續(xù)質(zhì)量改進在簡化護理病歷書寫中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2011，17（36）：109-110.

[3]陳晶，沈蓉，周穎.持續(xù)質(zhì)量改進在護理電子病歷書寫中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（4）：32-33.

編輯/肖慧