麻黃湯類方證治規律淺析

袁鐘瑜 黃千千 蔣嵐 趙海婷 賴潤民 吳宏東

摘要：目的根據古代文獻中麻黃湯類方的運用情況，總結其運用規律。方法運用文獻分析法，對麻黃湯類方的運用情況進行匯總分析。結果歷代文獻中麻黃湯類方的運用范圍由外感風寒表實證擴展至肺系相關疾病、水濕病、四肢痿痹病及其他類型病證的治療，但均與肺臟生理功能密切相關，均通過宣降肺氣，調暢氣血，達到祛邪外出的目的。結論麻黃湯類方以宣肺為中心，可用于多種類型病證的治療。

關鍵詞：麻黃湯；類方；傷寒論；金匱要略

中圖分類號：R2891文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（201.6）04-0032-02

麻黃湯，首見于仲景《傷寒雜病論》，以其辛溫發汗解表之功主治太陽傷寒，柯韻伯謂之“開表逐邪發汗之峻劑”。在臨床，其類方被廣泛用于各種內傷雜病的治療，筆者對麻黃湯類方證治規律總結如下。

1宣肺平喘善治肺系疾病

麻黃湯中，君藥麻黃為肺經專藥，其類方多用于治療肺系相關病證。如首見于《傷寒論》的麻黃杏仁甘草石膏湯，為麻黃湯去桂枝加石膏，以經典的麻黃石膏相配宣泄肺熱，主治肺熱壅盛證；見于《和劑局方》的三拗湯，為麻黃湯去桂枝，主治風寒咳嗽，氣促痰多；見于《和劑局方》的華蓋散，為麻黃湯去桂枝，加紫蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，主治風寒咳喘痰涎。在后世方書中，此類方劑多根據具體病證之寒熱虛實進行加減運用：偏于寒者，加半夏、干姜、細辛、五味子、紫菀、款冬花；偏于熱者，加石膏、黃芩、桑白皮；痰多者，加橘皮、半夏、生姜；氣虛者，加黃芪、白術、人參、大棗。

麻黃湯類方治療肺系疾病，其意非溫、非潤、非補、非泄，而在于恢復肺氣之宣降。肺主氣，司呼吸，通調水道，此番生理功能均有賴于肺氣的正常宣降。同樣，在病理狀態下，無論寒熱虛實、有痰無痰，均需宣降肺氣，其次方可言補泄溫清。此類方劑對于咳逆上氣具有較好的療效，如《金匱要略》射干麻黃湯主治：“咳而上氣，喉中水雞聲”[1]，現多用于治療支氣管哮喘。這源于麻黃湯中麻黃之功效。麻黃辛、苦、溫入肺經，功以宣肺平喘，有專藥專治之意。現代藥理研究亦表明，麻黃中所含麻黃堿具有松弛支氣管平滑肌的作用。

2宣肺通腑治療腸熱腑實

《圣濟總錄》卷五十“治大腸實熱，令人氣憑滿，茯苓麻黃湯方”[2]。茯苓麻黃湯，為麻黃湯加茯苓、黃芪、大青葉、細辛、石膏、丹參、五味子、貝母、橘皮、川芎、枳實。大腸實熱可致腑氣不通，腑氣上逆可“令人氣憑滿”。證屬大腸實熱所致的一身上下氣機壅滯，可用宣降肺氣法調理一身之氣。又肺與大腸相表里，宣肺即可通腑，腑氣通則熱有出路。臨床可借鑒用于腸道梗阻類疾病的治療。

3開泄腠理治療天行疫癘

《外臺秘要》卷第三：行病發汗等方四十二首。“《肘后》治天行一二日，麻黃解肌湯方”[3]。麻黃解肌湯，為麻黃湯去桂枝加升麻、芍藥、石膏、貝齒。《諸病源候論》[4]云：“夫天行時氣病者，是春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫者，此非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率多相似者，此則時行之氣也。”此處“天行”可理解為氣候異常時發生的流行病。麻黃湯類方用于“天行”的治療，與麻黃湯治療傷寒表實證用意一致，均為開腠理以祛邪氣。本方主以麻黃湯開泄腠理驅逐疫毒，配以升麻辛涼升散，透邪外出，石膏清解里熱，芍藥固護營陰，貝齒咸平入肝以防外邪引動肝風。臨床可借鑒用于流行性傳染病的治療。

4宣開皮毛治療面部（皮干）皰

《外臺秘要》卷第三十二面方一十五首“肘后療年少氣盛，面生（皮干）皰方”[3]。此方僅由麻黃、炙甘草、杏仁3味藥組成。麻黃辛、苦、溫，炙甘草甘溫，杏仁苦平，合方為辛溫之品，其意在宣肺開皮毛，以散熱外出。面部（皮干）皰，多為內有熱毒郁積，外有氣血壅滯，治療多用清熱解毒之品，忌用辛溫之品，恐其助熱化火。然一味投以清熱解毒之品易冰敷熱毒，使其伏藏更深。辛溫發散之品可給里熱以出路，熱從表散則氣血得通，（皮干）皰自愈。臨床可借鑒用于皮膚痤瘡的治療。

5發汗逐飲治療水濕病證

汗法，即通過藥物達到開泄肌腠，迫津液外出，驅除邪氣的目的。在此過程中，隨津液而走的可以是在表邪氣，可以是肌腠郁熱，亦可以是在表濕邪和在里水飲。麻黃湯類方用于水病的治療即為此理，此類方劑以小青龍湯、大青龍湯、麻黃加術湯、越婢湯為代表。

小青龍湯為麻黃湯去杏仁加半夏、干姜、細辛、五味子、芍藥。大青龍湯為麻黃湯倍麻黃，加石膏。二者在《傷寒論》中用于治療太陽風寒表實證。《傷寒論·太陽病篇》云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”，又云：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”[5]。在《金匱要略》中，仲景用其治療溢飲和痰飲病，《金匱要略·痰飲病篇》云：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”，又云：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。此處大小青龍發汗意不在解表，而在于逐水，尤以溢飲效佳。溢飲為飲流四肢，當汗出而不汗出，故宜因勢利導，發汗以去皮下水飲。

《金匱要略·水氣病篇》云：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”。此處明確指出以汗法治療水病。其典型運用為越婢湯和越婢加術湯。越婢湯，即麻黃湯去桂枝、杏仁加石膏、生姜、大棗，用于治療“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱”。方中麻黃、生姜宣散水濕，配石膏發越水氣，清解郁熱。甘草、大棗調和營衛，補益中氣。此為因風致水，故滯留在表，當以汗解。越婢加術湯為越婢湯加白術，用于治療“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利”。此處突出強調面目黃腫，即為腰以上腫，故當發汗以利水。水病，有偏于表者，有偏于里者，有腰以上者，有腰以下者，麻黃湯類方所治水病，多為在表者，在腰以上者。

《內經》云：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之”。仲景對濕病的治療亦均遵循此法。《金匱要略·痙濕暍病篇》云：“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”。此條明確指出風濕在表應發汗，同時突出強調了“微微似欲出汗”，即不可大汗，只取微汗。因濕為陰邪，其性重濁粘滯，難以速去，唯有微汗方可使濕邪緩緩蒸發，風濕俱去。此時，不宜用麻黃湯原方峻發其汗，需進行加減以取微汗。如麻黃加術湯即為麻黃湯原方加入一味白術，治療寒濕在表，一身煩疼。方中麻黃得白術以得微汗而不致過汗，白術得麻黃以并行表里之濕。因濕邪在表，凡淡滲利濕、芳香化濕和苦溫燥濕之品均不易達其病所，故可取發汗之法，除在表之濕。本篇中麻黃杏仁薏苡甘草湯意亦如此。

6宣通破堅治療四肢痿痹

麻黃湯類方可用于四肢痿痹的治療，如《金匱要略·中風歷節篇》附方《古今錄驗》續命湯治療“中風痱，身體不能收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”，《圣濟總錄》[2]麻黃湯治療“脾中風，身體緩急，手足不遂，不能言語”，《圣濟總錄》[2]石膏湯治療“肝臟中風，筋脈拘攣，手足不遂，或緩或急”。《備急千金要方》中亦有大量以“續命湯”命名的方劑如小續命湯、大續命湯、西州續命湯等，用于治療諸風證，主要表現為肢體痿痹。以上諸方均為仲景麻黃湯加減所得，大致可分為：偏于寒者，加細辛、獨活、干姜、生姜、附子、防風等；偏于熱者，加石膏、羚羊角、升麻、生地、天冬、麥冬、黃芩、葛根、荊瀝、防己等；偏于血虛者，加當歸、川芎、芍藥等；偏于氣虛者，加人參、白術、茯苓、甘草等。所治病證均表現為四肢筋肉功能異常，或痿廢不用，或僵直不屈。

四肢痿退不用或僵直不屈多為氣血虧虛，筋脈肌肉失于濡養，理應益氣養血以柔筋緩急。然此類方劑卻以麻黃湯為基礎方，顯然意非補益氣血。方中桂枝溫通經脈，暢達營衛以柔筋舒筋，這一點容易理解。但麻黃功在辛溫發汗，看似與治療無關。《神農本草經》[6]中記載：“麻黃，味苦溫，主中風傷寒頭痛溫瘧，發表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。”四肢痿痹日久，多為虛實夾雜，肌肉關節間多存在有形病理產物的積聚，如痰、瘀。麻黃辛溫走表，可破癥堅積聚，積聚去則氣血通。《金匱要略·中風歷節篇》治療風濕歷節的桂枝芍藥知母湯、治療寒濕歷節的烏頭湯，治療“中風手足拘急”的《千金》三黃湯中均有麻黃，可見，麻黃用于四肢痿痹確有其效。麻黃之溫，非附子、烏頭之大熱直入于內，非桂枝之溫通行于筋脈，其辛散力大，可直達肌表淺層，破滯散寒，功在宣通破堅而非溫通。若單用益氣養血柔筋之品，脈內營衛氣血雖已充盈，但無力破除肌表壅滯，效必不佳。故此類方劑主以麻黃湯走表宣通，破癥堅積聚，配以益氣養血溫通經脈之品，使氣血充足，肌肉泄利，四肢得用。

7討論

《傷寒論》中，仲景為太陽傷寒設麻黃湯一方，以峻汗開泄閉郁之衛氣，于麻黃湯后創大小青龍，雖隸屬太陽病篇，然其發汗逐水之意在《金匱要略·痰飲病篇》可見一斑。仲景繼而在濕病水病篇的論述中，明確提出以汗法祛除水邪，加減化裁得到麻黃加術湯、越婢湯等發汗逐水之劑。后世醫家將麻黃湯加減運用于內傷雜病的治療，多用于肺系疾病和四肢痿痹的治療，亦有醫家將其用于消化系統疾病、流行性傳染病和皮膚病的治療。

麻黃湯類方治療范圍雖廣，但均與肺臟生理功能密不可分。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節出焉。”“治節”二字概括了肺主氣、通調水道、外合皮毛、宣發肅降等諸多功能，也表現出肺臟對于機體的整體調節作用。當機體處于疾病狀態時，陰陽失調，營衛不暢，宣降肺氣可以調節全身氣血運行，有益于驅邪外出。

參考文獻：

[1]王新佩金匱要略[M]北京：中國中醫藥出版社，201.1

[2][JP2]宋·趙佶圣濟總錄[M]北京：人民衛生出版社，1.962[JP]

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[4]隋·巢元方諸病源候論[M]北京：人民衛生出版社影印，1.955：53

[5]錢超塵，郝萬山中醫臨床必讀叢書傷寒論[M]北京：人民衛生出版社，2005

[6]楊鵬舉神農本草經[M]北京：學苑出版社，2002：1.40