吳克明教授運用新加蓯蓉菟絲子丸治療卵巢早衰助孕成功經驗擷粹

劉小紅 霍君怡 羅前 吳克明

摘要：卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是一種病因復雜、治療難度極大的婦科常見和疑難疾病。吳克明教授認為本病的核心發病機制為腎精虧虛，氣血失調，沖任失養，以致胞宮無血可下。腎虛血瘀為本病基本病機。治療上運用補腎益精，養血活血，調理沖任以提高卵巢儲備功能。方用新加蓯蓉菟絲子丸，根據不同伴隨癥狀隨癥加減，驗之臨床，具有較好療效。但對于卵巢功能確已衰退、單靠中藥已無力回天、有用激素適應癥而無禁忌癥的患者，在用激素替代療法的同時中西醫整合維持月經和延緩衰老。

關鍵詞：卵巢早衰；補腎益精；養血活血；新加蓯蓉菟絲子丸；吳克明經驗

中圖分類號：R71.1.75文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（201.6）04-001.9-04

吳克明教授，四川省名中醫，從事中醫和中西醫結合婦科臨床、教學和科研工作 30 余年，對婦科疾病的治療有著豐富的經驗。筆者讀研期間有幸隨師臨診，受益匪淺，現將其運用新加蓯蓉菟絲子丸治療卵巢早衰的經驗簡介如下。

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指月經初潮年齡正常或青春期延遲，第二性征發育正常的女性在40歲以前由多種原因引起卵巢功能減退的疾病。常伴有卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）升高，而雌激素（E2）降低，主要表現為閉經、不孕，或兼有面色潮紅、轟熱汗出、情緒波動、白帶減少、性欲低下、陰道干澀等低雌激素癥狀[1]。其目前公認的西醫診斷標準為：年齡<40歲的婦女，除外妊娠，閉經4個月或以上，2次或以上血清促卵泡激素（FSH）>40 U/L、雌二醇（E2）水平<73.2 pmol/L（2次檢查間隔1個月以上）。

目前POF導致的生育能力喪失及低雌激素水平癥狀已經成為影響夫婦健康生活的巨大威脅，給患者帶來一系列的精神、心理及健康問題。資料[2]顯示：卵巢早衰的發病率在 20 歲前約001%，30歲前約01%，40歲前約1%。近年來臨床上POF發病率有明顯上升及年輕化的趨勢。中醫古籍中并沒有POF的病名記載，根據其臨床表現可歸屬于“閉經”、“不孕”、“婦人臟躁”等范疇。

1病因病機

卵巢早衰的病因多且復雜，西醫學對其病因及發病機制的認識尚不十分清楚。大多認為本病的發生與遺傳因素、酶缺陷、免疫因素、醫源性損傷、環境因素、病毒感染、社會及心理因素等有關，其發病機制主要是原始卵泡量少、卵泡閉鎖加速及卵泡成熟障礙。吳師根據其多年的臨床經驗認為本病的發病機制為腎精虧虛，氣血失調，沖任失養，以致胞宮無血可下。腎主生殖而藏精，為天癸之源，氣血之根，沖任之本，對女子月經的產生及調節起主導和決定性作用。《素問上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒根發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《傅青主女科》云“經水出諸腎”、“經水早斷，似乎腎水衰涸”、“腎氣本虛，何能盈滿而化經水外泄”。《醫學正傳》 云：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸。”腎氣的盛衰，直接影響到女子“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的生殖功能狀態。腎氣充盛，天癸泌至，沖任二脈得以充養，則血室有血可下，故月經按時來潮。腎精、腎氣虧虛，天癸生化乏源，沖任不足，胞宮失養，血海不盈，致月經化源匱乏；腎陽不足，不能溫化腎精以生天癸，沖任二脈不通，胞宮失于溫養，月水難至；腎陰不足，陰虛內熱，熱灼精血，沖任、胞宮失于濡養，血海燥澀干涸，經血無以下。腎臟久虛，沖任、胞宮胞脈失養，脈絡不通，因虛致瘀，虛、瘀易生熱，熱邪又可耗血動血，使虛、瘀加重，如此反復。又肝藏血主疏泄，體陰而用陽，女子以血為本，易為情志所傷，肝氣郁結，血行不暢而致血瘀。因此腎虛血瘀為本病基本病機。

2卵巢早衰基本治法

吳師在臨床上診治卵巢早衰時，倡導先辨病，再從卵巢早衰的發病機理出發，審證求因，并遵循“治本調經”的治療原則，提出本病的治法為：補腎益精，養血活血，平衡陰陽，調理沖任。吳師認為卵泡能否發育成熟取決于腎精是否充盛，故治療本病以補腎益精為首要治法。女子以血為用，氣滯血瘀及因虛致瘀，瘀血不去，新血不生，故應養血活血。陰陽互根互用，陰生陽長，陰平陽秘，陽得陰助而泉涌不竭，陰得陽升而生化無窮，故平衡陰陽在卵巢早衰的治療中亦十分重要。沖任氣血充盛和調，血海按期滿盈，胞宮定時藏泄，月經信而有期。吳師針對POF的基本病機，創制了新加蓯蓉菟絲子丸治療本病，并根據不同伴隨癥狀隨癥加減，在臨床治療中收到了較好的療效。該方由菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉、淫羊藿、沙苑子、熟地黃、澤蘭、茺蔚子、當歸、雞血藤、黃精、山藥、烏藥組成。方中菟絲子、覆盆子甘酸微溫，固精益腎；肉蓯蓉、淫羊藿溫腎助陽；沙苑子溫補肝腎，明目；熟地黃、山藥養血滋陰，補精益髓；牡丹皮、茺蔚子活血散瘀；當歸、雞血藤養血活血；烏藥溫腎理氣止痛，與補腎之品相伍，使補而不滯。全方以補腎益精為主，養血活血為輔，調補氣血陰陽平衡。并常配合補腎益精、富含血肉有情之品的中成藥如杞菊或知柏地黃丸、通脈大生片、益血生膠囊等兩兩相配緩圖，或保養卵巢、調經助孕。中藥藥理研究表明菟絲子、肉蓯蓉、當歸等補腎活血藥中含有黃酮類、香豆素類等化合物，其結構類似于內源性雌激素，通過發揮雌激素效應或抗雌激素效應，調節體內性激素水平，從而糾正女性的生殖內分泌紊亂[3]。

吳師在卵巢早衰的臨床診療中強調中西結合，重視檢測血中生殖激素水平變化及B超動態監測，由于性激素具有周期性變化的規律，故應選擇恰當時機作檢查。若為早期發現有無卵巢儲備功能下降，一般可選擇查基礎性激素；否則選擇在來月經前1周左右測血，根據孕酮水平有無升高、結合B超有無排卵跡象則可判斷有無排卵。同時運用排卵試紙結合B超動態監測卵泡發育情況，指導患者同房試孕，大大地提高了臨床助孕成功率。

3病案舉例

廉某，41歲，初診（201.3-10-24）：主訴：未避孕未孕10+年。月經史：初潮年齡不詳，5～7天/23～27天，量中等，有少許血塊，余無其他不適。婚育史：已婚，G1P0+1，末次人流10余年前，有生育要求，未避孕。LMP：1.6/10，5天凈，量中，有少許血塊，無痛經。白帶：（-）。現癥見：一般情況可，平素腰痛，情緒易低落，無口干、口苦，眠欠佳，納可，二便可，舌質紅，苔薄黃，脈沉。既往史：201.204于外院行輸卵管分黏術+巧克力囊腫剝除術。輔助檢查：外院（201.3-09-23）B超：子宮前后徑38 cm，左側卵巢體積[JP3]30 mL，卵泡數2個，最大卵泡大小約06 cm×07 cm，[JP]右卵巢體積1.5 mL，未見卵泡。外院（201.3-10-20）血激素：LH：2025 mIU/ml，FSH：51.84 mIU/ml，E2<500 pg/mL。診斷：①繼發不孕；②雙卵巢小—POF。處理：①新加蓯蓉菟絲子丸加減（肉蓯蓉1.5 g，菟絲子1.5 g，覆盆子1.5 g，熟地黃1.5 g，當歸10 g，淫羊藿1.5 g，延胡索1.5 g，雞血藤20 g，牡丹皮1.5 g，香附1.5 g，茺蔚子1.5 g，路路通1.5 g）7劑，久煎，2日1劑；②通脈大生片+暖宮孕子膠囊+益血生膠囊（以通脈大生片為主，兩兩相配，4+3/3粒，日3次）。

二診（201.3-1.1-7）：病史同前，自服媽富隆，LMP：1.6/10，5天凈，量中，余同前。白帶：（-）。現癥見：口微干欲溫飲，情緒不穩定，納眠欠佳，入睡難，脫發甚，二便調，舌紅苔薄白，脈弦細。診斷：①診斷同前；②脫發；③正服HRT。處理：①中藥守前+皂角刺、制首烏、沙苑子、白蒺藜，6劑，久煎，2日1劑；②通脈大生片+益血生膠囊（4+3粒，日3次）；③貼耳穴；④二周后復診（餓血激素4項）。

三診（201.3-1.1-21）：病史同前。LMP：1.5/1.1，6天凈，量中，有少許血塊，腹部隱痛，腰酸痛，余（-）。白帶：（-）。現癥見：稍口干口苦，不怕熱，情緒可，經前第一天開始臉部長小紅疹且癢，納眠可，二便調，舌紅苔薄，脈細。輔助檢查：本院（201.3-1.1-20）B超：子宮前后徑38 cm，內膜厚（單層）06 cm，肌層回聲均勻，，血流信號增強。左側卵巢體積2.6 mL，卵泡數4個，最大卵泡大小1.1 cm×09 cm，右卵巢體積3.2 mL，最大卵泡大小1.1 cm×1.1 cm。本院（201.3-1.1-1.9）血激素：LH：528 mIU/mL，FSH：1.2.73 mIU/mL，E2：1.61.20 pg/mL，P：095 ng/mL。診斷：POF反復。處理：①新加蓯蓉菟絲子丸，4劑，久煎，2日1劑；②自備葉酸，勿接觸有害物；③下周二B超監測卵泡，擇機試孕。

后患者前往美國，201.3-1.1-27在美國做B超監測卵泡，自訴B超發現有20 cm×19 cm的大卵泡，回家立即試孕。201.3-1.2-1.5患者去醫院查血β-HCG>10000 mIU/mL，提示早早孕，即在家休養。懷孕期間無陰道流血，無腹痛等不適。孕39+3周在美國剖腹產下1健康男嬰（201.4-8-1.1），體重：3.35Kg，身長：50cm。剖腹產術后3+月月經來潮，5～6天凈，量多，色紅，無痛經。至今幼兒健康。

四診（201.5-1.1-1.1）：主訴：發現POF2+年，剖宮產后月經量多10+月，停經59天。婚育史：G2P1+1，201.4-8-1.1行剖腹產術產下1男嬰，要求再生育，近2月未同房。LMP：1.3/9，5天凈，量多，余（-）。現癥：稍口干口苦，眠差（陪小孩睡），納可，無明顯潮熱盜汗，二便可，舌紅少苔，脈細。既往史：在美國口服DHEA4+月，現已停藥3月。今日陰道B超：子宮前后徑36cm，內膜厚03 cm（單層），子宮直腸陷凹積液1.1 cm；左附件區探及2.5 cm×20 cm無回聲團，另探及28 cm×2.2 cm無回聲團，內見絮狀稍強回聲；右附件區探及2.2 cm×1.7 cm無回聲團。診斷：①POF治愈后；②剖宮產后1+年；③停經近2月-推遲排卵后待查處理：①明早餓血查性激素4項+肝、腎、凝血功能+血Rt；②杞菊地黃丸+通脈大生片+益血生膠囊（杞菊地黃丸為主，兩兩相配，8+4/3粒，日3次）；③月經后復診。

4體會

上例患者為“繼發不孕伴卵巢早衰”的高齡婦女，就診前已在院外較長期服用調經激素藥，復查性激素仍未好轉，B超探及雙側卵巢明顯小。吳師診斷為①繼發不孕，②POF-雙卵巢小，處理采用①新加蓯蓉菟絲子丸加減，②通脈大生片+暖宮孕子膠囊+益血生膠囊兩兩配服。用藥3周后恢復正常月經。三診時B超探及有卵泡在發育中，說明POF好轉，守前方再進4劑。因患者即將出國生活，故囑其數天后國外B超監測卵泡，擇機試孕。201.5-1.1-1.1回國復診自訴：201.4-8-1.1于孕39+3周在美國剖宮產下1健康男嬰，體重3.35Kg，身長50cm，至今健康。現用套避孕，停經近2月未同房，要求再生育。吳師為其B超探測，3個排卵跡象俱全，故認為患者POF已徹底治愈。

參考文獻：

[1]王田平，馮佳佳，魏世胤，等卵巢功能早衰的中西醫研究進展[J]中國中醫藥現代遠程教育，201.5，1.3（7）：1.55-1.58

[2]Fassnacht W，Mempel A，Strowitzki T，etalPremature ovarian failure（POF）syndrome：towards the molecular clinical analysis of its genetic complexity[J]Current Medicinal Chemistry，2006，1.3（1.2）：1.397-1.410

[3]柯有甫，高文謙，李春香，等《傅青主女科》應用植物雌激素治療不孕癥探究[J]中醫臨床研究，201.4，6（1）：1.2 -1.3