免疫性不孕中醫病機及辨治淺探

郝智霞 路鳳陽 仇亞慧 王亞娟 王艷娜 朱鴻秋

摘要：目前，“不孕癥”備受關注，免疫因素是引起不孕的一個重要原因。祖國醫學雖無“免疫性不孕”的相關記載，但經過歷代中醫人的孜孜不倦的探索與研究，從病因、病機、治療等方面均有很大進展，導師朱鴻秋副教授認為本病以脾腎不足、濕熱瘀結為基本病機，治療以補腎健脾、活血清熱利濕為法則，結合女性善“郁”的生理特性，佐以疏肝，扶正祛邪，提高免疫力，減少免疫排斥，提高妊娠率，取得較好的療效。

關鍵詞：免疫性不孕癥；中醫病機；中醫藥治療；臨床驗案

中圖分類號：R271.1.4文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（201.6）04-001.4-03

免疫性不孕是指患者排卵及生殖道功能均正常，自身及配偶無其他致病因素，檢查見血清抗精子抗（AsAb）陽性、血清抗卵巢（AoAb）抗體陽性或抗子宮內膜抗體（EmAb）陽性等。引發患者不孕不育的眾多因素中，免疫因素約占各種原因不孕癥的20～40%[1]。現將從中醫角度對免疫性不孕病因病機及治療方法進行探討。

1脾腎不足、濕熱瘀結乃基本病機

1.1腎與免疫性不孕《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更，發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，[HJ28mm]月事以時下，故有子。”《傅青主女科》言“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺是以攝精。”不孕的發生與腎的功能密切相關。腎為先天之本，主藏精，精化髓，髓充骨，人體的免疫細胞均起源于骨髓，骨髓是免疫系統的中樞免疫器官，在免疫應答及免疫調節過程中起著重要作用，所以腎與免疫密切相關，故免疫性不孕癥主要責之于腎。現代中藥藥理學研究表明，補腎類中藥具有調節免疫平衡的作用，既可提高已被減弱的免疫穩定功能，又可消除有害的自身或同種免疫反應；同時具有內分泌激素樣作用，能夠使下丘腦-垂體-卵巢軸的調節功能得以改善，具有調經、促排卵、助孕及促進早期胚胎發育的作用[2]。

1.2脾與免疫性不孕《景岳全書·婦人規》云：“婦人所重在血，血能構精，胎孕乃成”。 脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，滋養臟腑經脈及先天之精。《黃帝內經》又言“衛者水谷之悍氣”，衛氣源于脾胃，運行脈外，與人體免疫密切相關，故有“脾為之衛”之說。脾虛所致中樞免疫器官骨髓、胸腺及外周免疫器官淋巴結、脾臟及其他淋巴組織的重量減輕、實質萎縮、骨髓細胞增殖、分化和造血功能減弱等免疫力降低的臨床表現與中醫脾虛證候基本吻合[3]。王運平[4]等以脾虛小鼠腹腔巨噬細胞吞噬率和吞噬指數為觀察指標，發現補中益氣湯能活化巨噬細胞顯著提高其吞噬能力提高免疫功能，從而改善脾虛癥狀表現。

1.3肝與免疫性不孕《景岳全書婦人規》云：產育由于氣血，血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。肝臟體陰而用陽，藏血，主疏泄，性喜條達而惡抑郁。肝主情志，肝疏泄有度則氣機條暢，氣血調和，則心情舒暢，情志活動正常；肝失疏泄，氣機不暢則心情抑郁或急躁易怒。Sloan[5]等研究表明，心理應激，如焦慮不安和情志抑郁可使T細胞功能受到抑制，降低免疫力。《明堂五臟論》：“肝者，干也”，“干”即相衛之意；《素問》云“肝者，將軍之官”，旨在強調肝具御外之功。王氏[6]根據中醫“怒傷肝”的理論，研究表明中醫肝臟與神經-內分泌-免疫網絡調節存在著必然的聯系；調肝方藥如逍遙散能改善患者神經、內分泌、免疫等許多相關指標的變化[7]，提高人體免疫力。

1.4濕熱瘀結《傅青主女科》中所述：“肥胖不孕是濕盛之故，濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎。且肥胖之婦，其肉必滿，遮隔子宮，不能受精此必然之勢也。況又加水濕之盛，以亦遂化精成水，又何能成妊哉？”素體脾虛，水濕不化，濕性趨下，下注胞宮，郁久化熱，或素體虛弱，攝生不慎，如經行、產后衛生不潔等，濕熱之邪趁虛而入，阻于沖任胞宮，濕性重濁粘膩，能影響精子的活動力，使精子產生凝集；熱邪耗傷陰液，使精稠易凝；因此，濕熱之邪阻滯，導致不能攝精成孕而致不孕。

《傅青主女科》中“癥瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于癥瘕之內，往往精施而不能受”。女子以血為本，氣血以周流調暢為順，氣血相互資生，相輔以行，氣足血旺，沖任調和才能有子；若氣血不暢，血瘀胞宮，沖任不能相資，則難于攝精成孕。瘀，可致精子畸形、凝集、活動力低下，也可使精液液化時間延長而導致胞宮不能攝精成孕。

許麗綿[8]等研究表明，濕熱瘀結法可以提高患者已經被減弱的免疫功能獲得穩定，從而又抑制了亢進的異常的免疫反應，通過調節T淋巴細胞群中亞群的（CD4+/CD8+）的偏移來調整機體的免疫功能，從而保持Ts和Th的平衡，清除AsAb和避免AsAb的進一步產生，促進妊娠的發生。

2補腎健脾、活血清熱利濕乃治療大法

導師認為免疫性不孕以脾腎不足、濕熱瘀結為基本病機。本病以虛為主，多系脾腎兩臟，夾血瘀、濕熱等病理產物。脾腎兩虛，先天不足，后天失養，精血乏源，精卵生成障礙；臟腑功能失調或攝生不慎，濕熱、瘀血等病理產物內生，阻滯胞宮胞脈，氤氳之時，男女媾精，致精卵不能順利結合，而致不孕。故治療上善辯證施治，以補腎健脾、活血清熱利濕為大法。補腎健脾為主，兼以清熱利濕化瘀，結合女性善“郁”的生理特性，佐以疏肝，扶正祛邪，提高免疫力，減少免疫排斥，從而提高妊娠率，改善妊娠結局。

3典型案例

李某，女，31歲，已婚，G3P0+3，2次人流史，201.4年孕2+月胎停后行清宮術。201.5年4月27日初診：主因月經量少2+年，發現抗精子抗體陽性1+月，欲孕前調理。患者平素月經規律，量中，近兩年月經量少，3-5天/23-25天，量少（較前少約1/2），色紅，夾血塊，無腹痛，腰酸，經前乳脹。LMP：201.5年04月26日–未凈，量少（未能浸透衛生巾），色深紅，夾血塊；白帶：無異常。現癥見：倦怠乏力，久坐腰酸，稍怕冷，情緒可，二便調，舌淡紅，苔白滑，脈弦細。中醫診斷：月經過少，免疫性不孕（抗精子抗體陽性）。中醫辨證為：脾腎不足夾瘀證。予中藥壽胎五子四物湯加減5劑，水煎服，3次/日，2日1劑；紫河車1 g，水沖服，3次/日，治療期間囑患者嚴格使用避孕套避孕。201.5年5月1.4日二診：患者多夢，不易入睡，二便調，舌紅苔薄白，脈細。予二丹四逆四物玉屏風散加減5劑，水煎服，3次/日，2日1劑；繼服紫河車。201.5年6月2號三診：LMP：23/5—5天凈，量偏少，色質同前；患者久坐后小腹痛，舌質淡紅，苔薄白，脈細，予壽胎四物合玉屏風散加減5劑；繼服紫河車。201.5年6月1.8號四診：患者小腹痛較前改善，喜熱飲，大便稍不成形，小便調，舌脈如前，予壽胎四君散合玉屏風散加減4劑。查不孕不育抗體：均（-）。201.5年7月27日五診：LMP：1.8/7—5天凈，量少，色暗紅；經陰道B超示：子宮內膜025 cm（單層），卵巢探及最大卵泡約1.2 cm×10 cm；現：無腹痛等不適，二便調，舌脈如前，予壽胎五子異功散加減補腎健脾。1.8/8患者停經31天，查血HCG（+）。

4體會

AsAb陽性是導致免疫性不孕癥的主要原因，AsAb的產生多與精液中免疫抑制因子缺乏、女性生殖道炎癥、經期性交等因素相關。朱丹溪在《格致余論》提到：“與其求療于有病之后，不若攝養于無疾之先。”黃健怡[10]研究發現，BV與免疫性不孕的產生和發展有密切聯系，特別是AsAb的產生。朱鴻秋副教授從“治未病”角度提出，生育期婦女盡可能減少宮、腹腔操作次數；并注意生理期及經期衛生，以降低感染機率。男性精液及精漿中含有多種抗原，包括精子特異性抗原，故治療AsAb陽性所致不孕患者，治療期間囑患者嚴格使用避孕套避孕。

導師認為脾腎不足、濕熱瘀結乃免疫性不孕的基本病機。脾腎不足為本病之本，補腎常選壽胎丸、五子衍宗丸，以補腎益精，調沖任；補脾常選四君子湯、玉屏風散，以健脾益氣，固表祛邪。濕熱瘀血為之標，濕熱者，如白帶量多，色黃，伴有異味等，加用清熱利濕之品；瘀者，如經血夾有血塊，色紫暗，經行腹痛等，加用活血化瘀之類；又女性善“郁”，不孕者更甚，臨證常配伍疏肝理氣之品。除了藥物治療，吳師注重精神情志調攝，多安慰、鼓勵、指導患者，使其正確認識本病，精神放松，減輕心理壓力，不要過于焦慮；同時囑患者適當參與體育鍛煉，以增強體質，提高免疫力，減少免疫排斥以助孕，效果突出。

參考文獻：

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