《金匱要略》肺痿肺癰肺脹與肺癌辨析

肖沖 祝捷 嚴(yán)然 劉毅 由鳳鳴

摘要：以探討《金匱要略》中肺痿肺癰肺脹與肺癌的相關(guān)性為目的，通過(guò)對(duì)金匱原文所記有關(guān)病癥的分析，結(jié)合臨床觀察及已有文獻(xiàn)研究，認(rèn)為肺痿基本就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺癌，肺癰肺脹即是肺癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的各種相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：肺痿；肺癰；肺脹；肺癌

中圖分類號(hào)：R2561文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（201.6）04-0010-03

肺癌是威脅人類健康和生命的重大疾病，《201.2中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新發(fā)腫瘤病例約為31.2萬(wàn)例，肺癌居腫瘤發(fā)病及病死第一位[1]。中醫(yī)藥在肺癌預(yù)防、辨治、抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面有其優(yōu)勢(shì)，張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》（下稱肺痿篇）中全面豐富地論述了肺痿肺癰肺脹，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺癌及其進(jìn)展過(guò)程中發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥時(shí)的表現(xiàn)基本相同，而臨床常常被忽視。或有從肺痿論治肺癌者[2]，卻將肺癰肺脹作為肺痿的鑒別診斷提出[3]，忽略了肺癰肺脹與肺痿之間的內(nèi)在聯(lián)系。筆者認(rèn)為肺痿肺癰肺脹是肺癌或肺癌合并其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)的不同表現(xiàn)，三者之間聯(lián)系密切。不僅是繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)的理論問(wèn)題，也為臨床辨治肺癌及其相關(guān)并發(fā)癥提供選方用藥思路。

1肺痿肺癰與肺脹

1.1肺痿肺癰肺脹簡(jiǎn)述張仲景在肺痿篇中有明確提到肺痿肺癰的病因病機(jī)，對(duì)肺脹的病因病機(jī)未有涉及，但就其癥狀及選方用藥作了記述。肺痿的病因病機(jī)簡(jiǎn)單的描述為“熱在上焦”又被汗、吐、下、利等誤治“重亡津液”導(dǎo)致；肺癰病因“風(fēng)中于衛(wèi)”、“熱過(guò)于營(yíng)”而導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)；原文中沒(méi)有提到肺脹的病因病機(jī)，而我們可以從其用方射干麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯看出屬外邪引動(dòng)內(nèi)在痰飲，但內(nèi)在痰飲形成的原因不得而知。張仲景時(shí)期沒(méi)有現(xiàn)代的各種實(shí)驗(yàn)室及器械檢查手段，其對(duì)疾病的劃分主要依靠于患者的癥狀、脈象及用藥后的反應(yīng)等。據(jù)原文所述，肺痿以咳嗽、吐涎沫、脈虛數(shù)為主癥；肺癰以咳嗽、唾膿血、喘不得臥為主要表現(xiàn)常伴有胸痛、振寒，脈滑數(shù)或微數(shù)；肺脹以咳嗽、上氣為主癥常見(jiàn)有氣喘、煩躁、面目浮腫等證，脈浮或浮大。肺癰“始萌可救，膿成則死”、肺脹“其脈浮大，不治”描述中可見(jiàn)“死”、“不治”字眼，預(yù)后不佳。

1.2肺痿肺癰肺脹三者之間的關(guān)系在解答肺癰“其脈何類”時(shí)，張仲景描述出脈微數(shù)、口干喘滿、唾濁沫、到最后“吐如米粥，始萌可救，膿成則死”的記錄，肺癰吐膿血也是因熱結(jié)氣血而成，結(jié)合肺痿脈虛數(shù)、唾涎沫可看出肺痿因“熱在上焦”而可逐漸進(jìn)展為肺癰，其病變基礎(chǔ)為“熱在上焦”導(dǎo)致熱結(jié)氣血，癥狀表現(xiàn)為吐涎沫進(jìn)展為吐膿血，脈象由虛數(shù)到微數(shù)，預(yù)后不佳。尤在涇在《金匱要略心典》中亦提出“肺痿肺癰二證多同，惟胸中痛，脈滑數(shù)，唾膿血，則肺癰所獨(dú)也”。肺痿篇最后“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。”其中喘、上氣、面目浮腫明顯描述的肺脹的癥狀，卻以肺癰統(tǒng)之，可知肺癰肺脹常可兼而發(fā)病。在原文中有明確提到“咳而上氣，此為肺脹”，但肺痿篇標(biāo)題卻是“肺痿肺癰咳嗽上氣”而不直接寫(xiě)為“肺痿肺癰肺脹”，亦可佐證肺脹與肺痿肺癰并不能從根本上區(qū)別開(kāi)來(lái)。從張仲景原文分析結(jié)合其他醫(yī)家觀點(diǎn)可以看出：肺痿在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可逐漸進(jìn)展為肺癰肺脹，三者之間關(guān)系緊密。

2肺癌與肺痿

現(xiàn)代提到肺癌，往往將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范疇[4]，而這些基本上都是癥狀，并不具備疾病的內(nèi)涵，對(duì)于臨床基本無(wú)指導(dǎo)意義。肺癌作為一個(gè)高發(fā)病率、高死亡率的病種，在古代早已存在，但很少有醫(yī)家像張仲景能詳細(xì)的記錄其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證分型、并發(fā)癥及預(yù)后。王三虎將肺癌與肺痿進(jìn)行比較分析，結(jié)果認(rèn)為《金匱要略》中所講的肺痿基本上就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺癌[2]，并將其分為氣陰兩虛，痰濁犯肺等9種證型，驗(yàn)之臨床收效頗佳[5]。原文中對(duì)肺痿病因“或從消渴”的記載與現(xiàn)代研究證實(shí)的胰島素抵抗是惡性腫瘤形成與發(fā)病的相關(guān)因素相吻合[6]；臨床表現(xiàn)上，肺癌以咳嗽、咳吐白色泡沫痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀與肺痿也完全相似。可見(jiàn)《金匱要略》中所述肺痿與肺癌基本就是同一個(gè)病。

3肺癌與肺癰

肺癰以咳嗽、唾膿血、喘不得臥為主要表現(xiàn)常伴有胸痛、振寒，脈滑數(shù)或微數(shù)，由熱過(guò)于營(yíng)導(dǎo)致淤血阻滯蓄結(jié)所成，預(yù)后不佳。與肺癌合并阻塞性肺炎、肺癌侵犯胸膜或胸膜轉(zhuǎn)移、肺癌合并胸腔積液等臨床表現(xiàn)一致，這些常見(jiàn)并發(fā)癥也多是由于瘤體阻滯所形成，并且如果出現(xiàn)以上并發(fā)癥時(shí)病情多屬于肺癌晚期，預(yù)后不良[7]。西醫(yī)對(duì)于肺癌合并阻塞性肺炎或是合并胸腔積液的治療手段比較單一，肺炎主要應(yīng)用抗生素，但往往效果不佳容易反復(fù)，而炎癥反應(yīng)機(jī)理復(fù)雜、多環(huán)節(jié)聯(lián)系在一起，早有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肺癌合并肺炎是肺癌患者生存期短的顯著標(biāo)志[8]。當(dāng)肺癌合并胸腔積液，患者常出現(xiàn)咳嗽、氣喘甚至喘不得臥、胸痛等表現(xiàn)，西醫(yī)往往以治療肺癌本病為主，或是采用胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流、灌注化療等手段，往往效果不理想。肺痿篇提到治療肺癰的用方有葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯和千金葦莖湯，臨床上治療肺癌合并阻塞性肺炎常以千金葦莖湯加減療效明顯[9]。葶藶大棗瀉肺湯治療胸腔積液已被臨床習(xí)用[10-1.1]，聯(lián)合西醫(yī)化療或靶向治療可改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

4肺癌與肺脹

肺脹以咳嗽、上氣為主癥常伴見(jiàn)有氣喘、煩躁、面目浮腫等證，上氣即是呼吸氣粗[12]。現(xiàn)代常將慢性阻塞性肺疾病按肺脹論治，亦有療效。但并不是仲景原文所要表達(dá)的意思，其一：肺脹常伴有面目浮腫的表現(xiàn)，雖然慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展為肺源性心臟病時(shí)亦可出現(xiàn)水腫，但多以雙下肢水腫為主。其二：肺脹與肺癰可兼而發(fā)病，現(xiàn)代常將肺脹與肺癰鑒別開(kāi)來(lái)，所以慢性阻塞性肺疾病并不具備這一條件。依臨床觀察，肺癌合并上腔靜脈綜合癥與肺脹所述癥狀胸悶、氣喘、面目浮腫完全相似。雖然臨床治療中肺癌合并上腔靜脈綜合癥癥狀表現(xiàn)明顯時(shí)以放療為先，但明確肺脹與肺癌的關(guān)系對(duì)預(yù)防及緩解期的上腔靜脈綜合癥的治療有指導(dǎo)意義，這也可以合理的解釋上文分析肺脹病因病機(jī)時(shí)的“內(nèi)在痰飲”的來(lái)源。另臨床上觀察肺癌合并肺氣腫、肺不張時(shí)亦有咳嗽、呼吸氣粗甚至氣喘的表現(xiàn)，與肺脹癥狀相似。

總而言之，《金匱要略》肺痿篇全面豐富的呈現(xiàn)了肺癌及其多種并發(fā)癥的脈、證、治。臨床上，肺癌可從肺痿論治，肺癌合并阻塞性肺炎、胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液時(shí)可從肺癰論治，肺癌合并上腔靜脈綜合癥、肺氣腫、肺不張時(shí)可從肺脹論治。正本清源，古為今用，相信張仲景治療肺痿肺癰肺脹的經(jīng)驗(yàn)用方能提高肺癌及其相關(guān)并發(fā)癥的中醫(yī)診療水平。

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