姜莉云主任醫師治療中老年慢性泄瀉經驗探析

鄭玉 董月秋 姜莉云

摘要：目的觀察用四逆湯合四神丸治療中老年慢性腹瀉的療效。方法74例中老年慢性腹瀉患者隨機分為2組，治療組42例，對照組32例。治療組給予四逆湯合四神丸辨證治療，觀察組給予西藥治療，觀察兩組臨床療效。結果治療組總有效率與對照組相比，治療組療效優于對照組（P<005）。2組停藥3個月后，觀察復發率，治療組總復發率與對照組相比，治療組優于對照組（P<005）。結論四逆湯合四神丸治療中老年慢性腹瀉能更好地緩解癥狀，并減少復發率。

關鍵詞：姜莉云主任醫師；陽虛泄瀉；四逆湯合四神丸

中圖分類號：R25634文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（201.6）04-0001-03

慢性泄瀉是以排便次數增多，糞便量增加，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為特征的一類疾病，病程多持續在2月以上，或間歇期在2-4周內的復發性腹瀉，常反復發作，纏綿難愈[1]。該病與西醫慢性腸炎、胃腸功能紊亂、潰瘍性結腸炎等密切相關。筆者師從于姜莉云主任醫師，全國第二批優秀中醫臨床人才、昆明市名中醫，導師尤其擅長中醫脾胃疾病的臨床辨證，且導師師從于全國名老中醫吳榮祖教授及李乾構教授，在臨床中導師采用四逆湯合四神丸治療中老年慢性泄瀉，效果顯著，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料201.2年1月—201.4年1月門診中老年慢性腹瀉病例78例，隨機分為兩組。治療組48例，男27例，女21例，平均年齡（6379±708）歲，病程2月8年；對照組36例，男20例，女1.6例，平均年齡（63.1.7±670）歲，病程2月75年；兩組的臨床資料經統計學處理，無顯著差異，兩組資料具有可比性（P>005）。

1.2納入標準參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷與療效判定標準》[2]：排便次數增多，每天3次以上，便質稀溏，甚至如水樣，大便量增加，病程在2月以上。可伴神疲乏力，臍腹冷痛，喜暖，形寒肢冷，舌質淡，苔白，脈沉細。

1.3治療方法對照組給予常規西藥治療，諾氟沙星03，bid；蒙脫石散劑3 g，tid。治療組給予四逆散合四神丸加味，日1劑，分兩次口服，20天1個療程。兼見神疲乏力，面色萎黃者，加四君子湯；脘腹脹滿者，加焦楂、神曲；泄瀉腸鳴，脅肋脹痛者，加柴胡、香附；腹痛明顯，加白芍、木香；治療組和對照組患者在治療期間，均要求禁食生冷油膩不潔食物，以免影響療效。停藥3月后觀察復發病例。

1.4療效判定標準治愈：癥狀消失，大便日1～2次，質中，停藥3個月以上不復發；有效：癥狀基本消失，大便成形，但停藥3個月內復發；無效：癥狀未消失，大便未見改善；[3]

1.5統計學方法所有數據采用SPSS1.90軟件包進行統計，計數資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗。

2結果

因各種因素影響，治療組脫落病例6例，對照組脫落病例4例，治療組最終納入病例42例，對照組32例。兩組患者療效比較，結果見表1及表2。

3典型病例

患者張某，男，63歲，于201.3年10月1.3日以“反復腹瀉6年”為主訴就診。患者反復腹瀉6年，常因情志變化、飲食不節或氣候交替加重，自服“思密達或黃連素片”后癥狀可緩解，平素大便3～4次/日，常晨起大便，為黃色稀糊狀便，偶有少許黏液，無膿血夾雜，偶有腹部隱痛，喜溫喜按，腹脹腸鳴，伴神疲乏力，形寒肢冷，四末欠溫，舌質淡，苔薄白，脈沉細。考慮陽虛泄瀉，治療以溫陽止瀉為主，予四逆湯合四神丸加味。方藥如下：制附片（另包，開水先煎4小時）100 g，干姜10 g，吳茱萸10 g，肉豆蔻1.5 g，五味子10 g，補骨脂10 g，黨參20 g，炒白術1.5 g，茯苓20 g，薏仁30 g，懷山藥1.5 g，澤瀉10 g，炒柴胡10 g，香附6 g，炙甘草10 g。連服1周。10月20日二診，患者諸癥皆減，大便2次/日，晨起第一次成形軟便，乏力改善，無腹脹，去柴胡、香附，繼服2周，大便1次/日，為黃色成形軟便，諸癥消失。隨訪3月，未見復發。

4討論

《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。汪昂曰：“久泄皆由腎命火衰，不能專責脾胃”。 脾胃虛弱所以不能腐熟水谷，輸布精微，除脾胃本身之外，同時亦需賴腎陽之溫煦，“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，陰虛盛極之時，即令人洞瀉不止也。”脾陽與腎中真陽密切相關，命門之火能助脾胃腐熟水谷，促進腸胃消化吸收，而中老年人久病體弱或久病之后損傷腎陽，腎陽虛衰，命火不足不能溫煦脾土，運化失常而引起慢性泄瀉[4]。

《傷寒論》389條“既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。”；353條“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。中老年久瀉，腎陽虛衰，故采用四逆湯加味以溫陽散寒。方用附子、干姜氣味雄厚，能走能守，相輔相成，合奏溫中回陽之功。其中附子重在振奮陽氣，以治惡寒，四肢厥逆，汗出不止，脈沉細弱，干姜重在溫中祛寒，以治中焦虛寒，嘔吐下利；灸甘草緩和姜附之烈性，且有補益脾胃之功。使脾胃運化正常，腐熟水谷，分清別濁，以使疾病迅速痊愈。四神丸出自《證治準繩》，具有溫補脾腎、澀腸止瀉作用，主治命門火衰所致腹瀉。方中補骨脂為辛苦大溫，能補相火以通君火，火旺乃能生土，溫補腎陽，暖脾止瀉；輔以肉豆蔻溫脾暖腎，澀腸止瀉；佐以吳茱萸辛熱除濕燥脾，能入少引厥陰氣分而補火，溫中散寒。肉豆蔻與吳茱萸相配，脾腎兼治，使命門火足則脾陽得以健運，溫陽澀腸之力相得益彰；五味子為酸斂固澀，五味子咸能補腎，酸能澀精，澀腸止瀉，蓋久瀉皆由于腎命火衰，不能專責脾胃，故大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復妄行矣[5]。臨床兼見神疲乏力，面色萎黃者加四君子湯及薏苡仁、山藥等品以益氣健脾，復運化之功能。并加澤瀉分利小便，以利小便而實大便；兼見噯腐吞酸，脘腹脹滿者，加用焦楂、神曲消食導滯；脅肋脹痛，腹痛腸鳴者，宜抑肝扶脾，應用柴胡、香附疏肝解郁，活血行氣；腹痛明顯者，加用木香、白芍理氣止痛等。

中老年慢性泄瀉與其飲食結構、生活習慣、精神心理等多種因素有關。因此，臨床在應用藥物治療的同時，姜老師十分重視對其進行健康宣教，并針對患者具體情況提出相應的合理飲食結構，改變不良的生活習慣，增強臨床療效減少復發率。

參考文獻：

[1]高芳補中益氣湯加減灌腸治療慢性泄瀉62例[J]光明中醫201.4，29（6）：1.20

[2]國家中醫藥管理局中醫病癥診斷與療效判定標準[S]1.994：9

[3]衛生部中藥新藥臨床研究指導原則[S]北京：中國醫藥科技出版社，2002：1.41

[4]王承琳健脾滲濕湯治療腸易激綜合征性腹瀉52例療效觀察[J]社區醫學雜志201.1，9（1）：51-52

[5]馬純清四君子湯和四神丸加減治療慢性泄瀉臨床觀察[J]光明中醫2009，24（1.1）：21.1.9-21.20