椎旁肌間隙入路椎弓根釘復位固定聯合傷椎植骨與傳統入路治療胸腰椎骨折的臨床療效對比

朱林松, 談　華, 孫衛民

(江蘇省高郵市中西醫結合醫院 骨科, 江蘇 高郵, 225631)

?

椎旁肌間隙入路椎弓根釘復位固定聯合傷椎植骨與傳統入路治療胸腰椎骨折的臨床療效對比

朱林松, 談華, 孫衛民

(江蘇省高郵市中西醫結合醫院 骨科, 江蘇 高郵, 225631)

胸腰椎骨折; 椎旁肌間隙入路; 傳統入路; 椎弓根釘; 內固定

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱骨折，傳統的手術入路具有損傷重要肌肉、術中出血多等缺點。本院自2011年6月—2015年6月對傳統入路治療胸腰椎骨折22例及椎旁肌間隙入路行椎弓根釘復位固定聯合傷椎植骨23例臨床療效進行對比分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究納入45例符合條件的患者，納入標準：病程2周；無雙下肢神經損害的癥狀和體征; CT橫斷位顯示骨折塊椎管占位﹤50%，無骨折塊翻轉; X線顯示椎體高度>30%，后凸畸形>20°的胸腰段椎體骨折患者。將患者依據手術入路的不同分為2組。A組22例，采用傳統入路行椎弓根釘復位內固定。其中男17例，女5例；年齡21～62歲，平均42.3歲。其中T113例, T129例, L18例, L22例，均為單節段新鮮骨折。按照Denis骨折分型：壓縮骨折11例，爆裂骨折11例。受傷至手術平均4.1 d。B組23例，采用椎旁肌間隙入路行椎弓根釘復位固定聯合傷椎植骨。其中男14例，女9例；年齡20～69歲，平均45.3歲。骨折部位: T113例, T127例, L19例, L24例，均為單節段新鮮骨折。按照Denis骨折分型：壓縮骨折10例，爆裂骨折13例。受傷至手術平均3.2 d。

1.2手術方法

均采用全身麻醉，患者俯臥位，先以體位結合手法復位。皮膚切口均為后正中切口。A組：傳統入路，剝離椎旁肌后，暴露出傷椎上下椎體的上關節突下緣，采用橫突定位法置入椎弓根螺釘，安裝連接桿，恢復椎體高度后，行后外側植骨，放置引流管，關閉切口。B組：椎旁肌間隙入路, C臂機透視定位并標記傷椎，距棘突旁1.5 cm。切開腰背筋膜，顯露最長肌與多裂肌間隙分別牽向兩側顯露椎弓根釘進釘點，置入椎弓根釘。安裝雙側連接棒并撐開鎖緊，卸下一側連接棒并以椎體成形器械中的穿刺套管作為植骨通道行椎體內植骨(同種異體骨)。植骨完成后置入螺釘并鎖緊連接棒，同法于對側操作。2側各置1枚負壓引流關閉切口。

1.3統計學方法

數據采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，定量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

所有患者均順利完成手術，無神經損傷等并發癥，手術切口均一期愈合。A組手術時間(98.00±12.00) min, 術中出血量(330.00±40.00) mL, 術后引流量(122.00±15.00) mL, 術后48 h VAS評分(2.80±0.90)分。B組手術時間(94.00±10.00) min, 術中出血(170.00±31.00) mL, 術后引流量(56.00±17.00) mL, 術后48 h VAS評分(2.20±0.60)分。B組術中出血量、術后引流量、術后48 h VAS評分均顯著低于A組(P<0.05)。2組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后即刻Cobb角恢復情況差異無統計學意義(P>0.05)，但術后6個月Cobb角A組較B組顯著減小(P<0.05)。見表1。A組有2例術后9、11個月發生斷釘、斷棒，而B組未見斷釘、斷棒發生。

3　討　論

在胸腰段棘突旁開一橫指處易于找到多裂肌間隙，通常沿最內側排列的2條肌腱之間分離，即可準確顯露該間隙。肌間隙正確時以手指可以輕松地上下分離肌間隙，無明顯肌肉纖維和血管組織，并可見到多裂肌、最長肌的菲薄肌膜。肌間隙底部可探及胸腰段橫突和關節突，根據橫突與關節突定位椎弓根釘進釘點，并以電刀僅顯露進釘點處骨質，即可完成椎弓根釘置入而無需廣泛剝離。椎旁肌間隙入路具有以下優點: ① 幾乎無需剝離重要肌肉的起止點(特別是多裂肌于棘突的附著點)，減少了肌肉損傷，保留了肌肉功能。② 術中肌肉的牽拉時間短，肌肉組織的缺血時間明顯減少。有學者[2]研究發現，采用傳統入路時拉鉤牽拉45 min后，透射電鏡下觀察椎旁肌細胞的水腫尚不嚴重，而60 min后肌肉細胞即可出現不可逆的損傷。手術于肌間隙內進行，術中出血少，術后肌肉復原可壓迫止血，避免形成局部血腫。③ 椎弓根釘置入時僅以拉鉤輕微牽拉相應部位多裂肌、最長肌即可顯露相應關節突，避免了自動牽開器造成的長時間肌肉擠壓和局部血運阻斷損傷。④ 椎旁肌間隙入路縫合腰背筋膜后肌肉緊密貼附，肌間隙可完全封閉不留死腔，術后切口滲血少，引流量少。⑤ 避免了傳統術式需廣泛顯露關節突造成的腰神經后內側支損傷引起的術后多裂肌失神經萎縮。范順武等[3]發現傳統入路組術后多裂肌萎縮明顯，并且瘢痕化、脂肪化明顯，而小切口組多裂肌無明顯變化。陳曉隴等[4]研究發現，肌間隙入路與傳統后正中入路相比，具有創傷小、對椎旁肌的損傷少及術后腰背部疼痛輕的優點。

表1　胸腰椎骨折45例術中、術后5項指標比較

與A組比較, *P<0.05。

后路傷椎置釘的生物力學研究于1994年由Dick等[5]率先開展，研究顯示在跨傷椎椎弓根內固定基礎上結合傷椎雙側椎弓根釘置入比單純跨傷椎椎弓根內固定有更加穩定的生物力學作用，這在近來的研究中得到了進一步的證實。近年有學者提出在短節段固定的基礎上聯合傷椎置釘固定，以避免短節段固定的諸多缺點。傷椎固定可以起到以下優勢: ① 提供良好的三點固定，降低內固定系統的懸掛效應，從而減少后凸畸形的形成。② 降低平行四邊形效應，增加穩定性，為骨折愈合提供更好的條件。③幫助傷椎復位，對正常椎間盤的牽張作用小，利于避免椎間盤局部損傷加重導致遠期的腰腿痛[6-7]。④ 分散釘棒連接的應力，降低了斷釘、斷棒的發生率。Norton 等[8]通過生物力學實驗發現，短節段固定結合傷椎置釘治療胸腰椎骨折較單純短節段固定能提供更堅強的內固定。有學者[9-10]通過長期隨訪發現，經傷椎置釘能幫助傷椎復位，有效防止傷椎矯正度丟失，降低斷釘的發生率。

傳統手術方法僅行傷椎上下椎體椎弓根固定，屬雙平面固定，間接對傷椎進行復位，雖然能有效復位傷椎的椎體高度，但由于椎體內空虛，術后需要較長時間臥床，否則過早負重活動極易造成后路內固定裝置的斷裂，尤其在患者取出內固定后脊柱矯正度丟失的較為常見[11]。在胸腰椎骨折患者的治療中，對于不需要椎管內減壓的患者采用椎旁肌間隙入路，不但盡可能減少了椎旁肌的干擾，同時術中出血量明顯減少，有效避免了術后脊神經后支損傷引起的腰背肌無力的發生，減少術后腰背疼痛。結合傷椎經椎弓根植骨并進行短椎弓根釘固定，不但增加了椎體的骨容量，也最大程度避免了術后負重造成的椎體高度再次丟失，術后患者恢復快，腰背肌鍛煉恢復情況優于傳統手術方法，值得推廣。

[1]Japanese Orthopaedic Association. Assessment of surgical treatment of low back Pain(1984) [J]. Jpn Orthop Assoc, 1984, 58(12): 1183-1187.

[2]湯朝暉, 楊維權, 孫榮華, 等. 椎間盤與椎板開窗手術治療腰椎間盤突出癥對椎旁肌損傷的比較[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2011, 26(9): 784-786.

[3]范順武, 胡志軍, 方向前, 等. 小切口與傳統開放術式行后路腰椎椎體間融合術對脊旁肌損傷的對比研究[J]. 中華骨科雜志, 2009, 29(11): 1000-1004.

[4]陳小隴, 尚平, 溫月風, 等. 椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路在胸腰椎后路手術中的應用比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2012, 22 (10): 925-930.

[5]閆石, 蘇峰, 張志敏. 經傷椎置釘對椎弓根皮質劈裂合并椎體骨折的生物力學穩定性的影響[J]. 中國醫學科學院學報, 2014, 36 (4): 415-419.

[6]舒劍臣, 唐小穗, 趙京元. 腰椎間盤退變引起腰腿痛的相關化學因素研究進展[J/CD]. 中華臨床醫師雜志: 電子版, 2012, 6(6): 124-127.

[7]舒劍臣, 唐小穗. P物質、白介素6與腰椎間盤突出癥所致腰腿痛的相關性研究[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(9): 825-827.

[8]Norton R P, Milne E I, Kaimrajh D N, et al. Biomechanial analysis of four-versus-six-screw constructs forshort-segment pedicle screw and rod instrumentation of unstable thoracolumbar fractures[J]. Spine J, 2014, 14(8): 1734-1739.

[9]伍紅樺, 施建國, 屈波, 等. 經傷椎椎弓根螺釘加強內固定+植骨治療胸腰段椎體骨折[J]. 中華創傷雜志, 2013, 29(12): 1190-1194.

[10]Farrokhi M R Razmkon A, Maghmi Z, et al. Inclusion of the fracture level in short fixation of thoracolumbar fractures[J]. Eur Spine J, 2010, 19(10): 1651-1656.

[11]Satish M, Rahman N M, Reddy V S, et al. Use of cortical bone screws in maxillofacial surgery-a prospective study[J]. J Int Oral Health, 2014, 6(2): 62-67.

2015-12-16

R 683

A

1672-2353(2016)19-166-03DOI: 10.7619/jcmp.201619062