動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的近中期療效比較

胡勇斌, 殷利民, 傅　強, 王玉歡, 盧偉民

(1. 江蘇省揚州市中醫院 骨傷科, 江蘇 揚州，225000;2. 揚州大學醫學院附屬揚州市婦幼保健院 骨科, 江蘇 揚州, 225002)

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動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的近中期療效比較

胡勇斌1, 殷利民1, 傅強1, 王玉歡2, 盧偉民1

(1. 江蘇省揚州市中醫院 骨傷科, 江蘇 揚州，225000;2. 揚州大學醫學院附屬揚州市婦幼保健院 骨科, 江蘇 揚州, 225002)

動力髖螺釘; 股骨近端防旋髓內釘; 股骨轉子間骨折; 老年人

股骨轉子間骨折是老年人常見骨折，為防止長期臥床并發癥、改善預后，手術作為首選方案已成為臨床共識[1-2]。動力髖螺釘(DHS)曾是治療股骨轉子間骨折的金標準，但應用多年來發現其存在一定局限性[3]。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)目前臨床使用更為廣泛，一些研究[4]認為其優于DHS固定，但報道多為圍術期或術后短期療效對比。本研究對揚州市中醫院2010年5月—2014年9月應用DHS或PFNA治療老年股骨轉子間骨折的63例患者進行了平均術后2年的隨訪及評估，比較兩種固定方式術后近期及中期療效差異，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

共納入63例患者，根據內固定方式分為DHS組與PFNA組, 2組患者性別、年齡、受傷原因、骨折分型等差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。納入標準：單側新鮮閉合股骨轉子間骨折，年齡60～90歲，無嚴重內科疾病及手術禁忌證，通過DHS或PFNA內固定手術治療。排除標準：多發性骨折或病理性骨折，逆轉子間骨折，隨訪期非骨科原因導致死亡者，不能配合復診或失訪者。

表1　2組一般資料比較

1.2手術方法

2組患者入院后均行常規術前檢查，患肢皮膚牽引，積極治療內科基礎病，評估手術風險，排除手術禁忌后手術治療。在持續硬膜外麻醉或全身靜脈麻醉下手術。

1.2.1DHS組：牽引復位成功后，取髖部外側入路，自股骨大轉子做縱行長8～12 cm切口，逐層切開或分離皮膚、皮下組織、闊筋膜、股外側肌等，顯露股骨大轉子及其連接股骨干外側骨板，必要時顯露骨折端，粉碎性骨折使用克氏針臨時固定，于大粗隆頂點下方約2 cm處在定位導向器引導下置入導針，C臂機透視確認導針正位片位于股骨頭頸中下1/3處，側位片位于股骨頭頸中線，測量、擴孔、攻絲后置入合適的加壓螺釘，安裝DHS鋼板、皮質骨螺釘固定，沖洗并逐層縫合。

1.2.2PFNA組：牽引復位成功后，取髖部外側入路，于大粗隆頂點處向近端做縱行長約5 cm切口，顯露大粗隆，在其頂點前1/3偏內側開口，置入導針，C臂機透視證實導針位于髓腔內，沿導針擴髓后置入合適的PFNA主釘，安裝導向器，沿導向器置入導針, C臂機透視證實導針正位片位于股骨頭頸中線偏下，側位片位于股骨頭頸中線，測量、擴孔后順導針方向置入合適長度的螺旋刀片，沿導向器安裝遠端鎖定螺釘，沖洗縫合。

1.3術后處理

2組患者術后均常規應用抗生素1～2 d預防感染，給予抗凝藥物7～10 d預防下肢深靜脈血栓形成；術后第2天起指導患者主動股四頭肌收縮、踝關節屈伸功能鍛煉、指導其床上活動，術后1.5、3、6個月復查X線，骨痂形成時拄拐或扶助行器不負重下地，骨折愈合后完全負重行走。

1.4觀察指標與療效評價

記錄并觀察2組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發癥發生率。分別于術后近期(5～6個月)、中期(1.5～2.5年)對患者進行患肢髖關節Harris評分，包括疼痛程度、日常生活功能、步態、輔助行走、畸形情況、行走距離與活動范圍等7個方面，滿分為100分, >90分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

2　結　果

2.1手術相關指標

2組患者手術時間、骨折愈合時間無顯著差異(P>0.05), PFNA組術中出血量顯著低于DHS組(P<0.05), 見表2。

2.2術后并發癥

DHS組并發癥發生率高于PFNA組，但差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

2.3髖關節功能評分

術后近期Harris評分, PFNA組為(78.5±4.6), 顯著高于DHS組(71.3±4.4)(P<0.05); 術后中期Harris評分, PFNA組和DHS組分別為(83.2±4.6)、(81.8±6.3), 2組無顯著差異(P>0.05)。

表2　2組手術相關指標比較

與PFNA組比較，*P<0.05。

表3　2組術后并發癥發生率比較

3　討　論

隨著中國人口老齡化的加劇，股骨轉子間骨折的發生率也越來越高，傳統的保守治療如牽引等極易導致髖內翻或畸形愈合，難以獲得滿意的髖關節功能，且長期臥床制動后會導致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、尿路感染等并發癥，病死率較高[5]。因此，對于老年股骨轉子間骨折目前國內外學者均主張積極手術治療以減少并發癥及降低病死率[6]。手術治療的方案可大致分為髓內固定、髓外固定以及人工髖關節置換3種，何種方案最優一直存在爭議[7]。

DHS作為髓外固定的代表，曾是手術治療股骨轉子間骨折的金標準，其具有滑動與加壓雙重功能，能對骨折處起到良好的支撐功能，有利于骨折愈合，但多年應用發現DHS亦具有一定缺點，如手術創傷較大、應力集中于股骨外側骨皮質、有時會導致螺釘松動甚至鋼板斷裂，DHS軸向滑動有時會導致股骨頸長度縮短，難以應用于反轉子骨折及一些不穩定骨折等[8]。PFNA為目前髓內固定最常用的方式，具有一定優勢：主釘6°外偏角設計符合股骨解剖，遠端直徑較小便于自大轉子間置入，并能減少應力集中；螺旋刀片設計通過打入填壓松質骨與周圍骨質緊密鑲嵌，抗旋轉能力和抗切出能力強，成角穩定性高，適用于骨質疏松患者；多采取閉合復位固定，創傷相對較小；中心性固定，骨折復位后獲得初始穩定，可以早期活動，縮短臥床時間，減少并發癥等[9]。多項研究[10-14]認為, PFNA具有創傷小、手術時間短、固定穩定可早期下地、操作方便等優點，為老年股骨轉子間骨折的首選手術方案。

本研究中, PFNA組術中出血量低于DHS組，說明PFNA手術創傷更小，但也有報道認為PFNA雖然術中出血低于DHS，但隱性出血PFNA反而多于DHS[15-16]。術后并發癥DHS組多于PFNA組，主要表現為股骨頸縮短、股骨頭切割及螺釘松動，結合患者X線表現，考慮部分老年患者伴有較重的骨質疏松，下地活動較早后由于DHS主釘不能有效地把持住股骨頭內松質骨，從而引起股骨頸縮短、股骨頭切割、螺釘松動等，但二者差異并無統計學意義。一般來說, DHS固定的患者若能遵循醫囑根據骨折愈合情況負重下地能減少這些并發癥的發生，但臥床時間延長又會引起墜積肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、尿路感染等發生率的升高，因此PFNA相比更適合老年股骨轉子間骨折伴骨質疏松的患者。髖關節功能方面，術后6個月時PFNA組Harris評分高于DHS組，考慮與PFNA組能更早下地、早期鍛煉有關，因此具有一定優勢，但術后1年、術后2年隨訪時二者Harris評分無顯著差異，說明兩種固定方式的中期療效相當。

綜上所述，對于老年股骨轉子間骨折而言, DHS與PFNA固定的中后期療效無明顯差異，臨床醫生可根據患者骨折類型、一般情況及醫生對術式的熟練程度選擇合適的內固定方式，盡可能選擇創傷小、手術時間短、固定穩定的方案。對于伴有較重骨質疏松或不穩定的老年股骨轉子間骨折，為早期下地活動并減少并發癥, PFNA仍是首選方案。

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2016-01-21

傅強, E-mail: yzfq@163.com

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1672-2353(2016)19-104-02DOI: 10.7619/jcmp.201619034