乳腺癌術(shù)后鎖骨上淋巴引流區(qū)不同照射方式劑量學(xué)比較及其對(duì)生活質(zhì)量的影響

蘆玉婷, 王　堅(jiān), 林　濤, 眭建鋒, 于靜萍, 倪昕曄, 孫蘇平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 放療科, 江蘇 常州, 213001)

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乳腺癌術(shù)后鎖骨上淋巴引流區(qū)不同照射方式劑量學(xué)比較及其對(duì)生活質(zhì)量的影響

蘆玉婷, 王堅(jiān), 林濤, 眭建鋒, 于靜萍, 倪昕曄, 孫蘇平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 放療科, 江蘇 常州, 213001)

目的探討乳腺癌術(shù)后乳腺(或胸壁)和鎖骨上淋巴引流區(qū)整體化調(diào)強(qiáng)放療和分段放療的劑量學(xué)特點(diǎn)。方法根據(jù)116例乳腺癌術(shù)后患者鎖骨上淋巴引流區(qū)放療方式的不同，將患者分為整體調(diào)強(qiáng)組(58例)和分段放療組(58例)，觀察2組患者皮膚損傷及患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。隨機(jī)選取10例患者(改良根治術(shù)5例，保乳術(shù)5例)，分別制定鎖骨上淋巴引流區(qū)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃和X線、電子線混合照射計(jì)劃，對(duì)2組計(jì)劃靶區(qū)的適形度、均勻性以及肱骨頭受照劑量進(jìn)行比較。結(jié)果116患者均健康存活，整體調(diào)強(qiáng)組有3例患者出現(xiàn)與放療有關(guān)的肩關(guān)節(jié)癥狀，分段放療組未發(fā)現(xiàn)與放療有關(guān)的肩關(guān)節(jié)癥狀。調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)的適形度、均勻性和肱骨頭受照劑量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。結(jié)論乳腺癌術(shù)后鎖骨上淋巴引流區(qū)調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)的適形度、均勻性好于X線、電子線混合照射，肱骨頭受照劑量高于X線、電子線混合照射。調(diào)強(qiáng)放療有可能引起肩關(guān)節(jié)放射性損傷從而影響生活質(zhì)量。

乳腺癌; 術(shù)后放療; 肩關(guān)節(jié); 放射性損傷; 劑量學(xué)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)惡性腫瘤[1]。對(duì)于乳腺癌放療副作用的研究大都集中在放射性皮膚損傷、上肢水腫、心肺損傷等方面，而放療引起的肩關(guān)節(jié)損傷常常受到忽視。本研究對(duì)鎖骨上淋巴引流區(qū)不同照射方式劑量學(xué)進(jìn)行比較，分析輻射劑量對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，尤其是肱骨頭受照劑量對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年1月—2014年12月常州市第二人民醫(yī)院放療科收治的女性乳腺浸潤(rùn)性癌患者116例, KPS評(píng)分≥80, 年齡22～79歲，中位年齡50歲；左側(cè)乳腺癌67例，右側(cè)乳腺癌49例；保乳術(shù)48例，改良根治術(shù)68例；絕經(jīng)前患者54例，絕經(jīng)后患者62例。采用2002年版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后分期，其中T1、T2、T3、T4患者分別為18、78、16、4例，N1、N2、N3期患者分別為48、59、9例。

1.2放療設(shè)備與儀器

西門(mén)子Primus-H型醫(yī)用直線加速器；西門(mén)子128層雙源CT模擬定位機(jī)；核通-HP型數(shù)字化模擬定位機(jī); CMS治療計(jì)劃系統(tǒng)；西門(mén)子Lantis網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等。

1.3CT模擬定位

患者仰臥位，真空體模固定體位，健側(cè)手臂上舉，患側(cè)手臂外展上舉，頭偏向健側(cè)，金屬保險(xiǎn)絲標(biāo)記手術(shù)疤痕，定位CT掃描范圍為上頸部至肺下緣，層厚為5 mm, 層距為5 mm。CT圖像經(jīng)Lantis網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳送至CMS治療計(jì)劃系統(tǒng)，圖像重建。

1.4放射治療

根據(jù)鎖骨上淋巴引流區(qū)放療方式不同將患者分為2組: ① 分段放療組: 58例患者，針對(duì)患者患側(cè)乳房(或胸壁)設(shè)計(jì)6野逆向簡(jiǎn)化調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，靶區(qū)及危及器官的定義參照應(yīng)用文獻(xiàn)[2]。鎖骨上淋巴引流區(qū)進(jìn)行6MV-X線垂直照射，上界環(huán)狀軟骨，下界與胸壁或乳腺調(diào)強(qiáng)靶區(qū)上界銜接(大多在鎖骨頭下緣)，內(nèi)界為體中線健側(cè)1 cm和胸鎖乳突肌區(qū)內(nèi)緣，外界為肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。6MV X線放療18 Gy/9次后改為9 MeV電子線照射，參考深度3 cm，電子線處方劑量32 Gy/16次。② 整體調(diào)強(qiáng)組: 58例患者，鎖骨上淋巴引流區(qū)域淋巴引流區(qū)和乳房(或胸壁)勾畫(huà)在同一靶區(qū)內(nèi)，整體設(shè)計(jì)6野逆向簡(jiǎn)化IMRT計(jì)劃，靶區(qū)勾畫(huà)參照應(yīng)用文獻(xiàn)[2]。所有IMRT采用6MV-X射線，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)處方劑量50 Gy/25次，常規(guī)分割，要求95%的PTV達(dá)到100%的處方劑量，為提高皮膚劑量并避免劑量建成區(qū)的計(jì)算誤差，乳腺癌改良根治術(shù)患者胸壁全程加用5 mm填充物。保乳手術(shù)患者全乳照射結(jié)束后原發(fā)灶局部外放2 cm予9 MeV電子線補(bǔ)量10 Gy/5次。正常組織劑量限制包括同側(cè)肺V20<25%、Dmean<13 Gy；病灶位于左側(cè)時(shí)心臟V30<5%、Dmean<8 Gy; 其他組織如脊髓、氣管應(yīng)在設(shè)野時(shí)盡可能避開(kāi)。

1.5放療計(jì)劃的比較

隨機(jī)選取10例患者(改良根治術(shù)5例，保乳術(shù)5例)，利用CMS計(jì)劃系統(tǒng)分別制定整體調(diào)強(qiáng)計(jì)劃和分段放療計(jì)劃，獲區(qū)不同計(jì)劃的鎖骨上淋巴引流區(qū)及肩關(guān)節(jié)照射劑量數(shù)據(jù)(該計(jì)劃僅用于比較劑量參數(shù)，治療按患者實(shí)際計(jì)劃進(jìn)行)。靶區(qū)評(píng)價(jià)參數(shù): 適形度指數(shù)(CI)和均勻指數(shù)(HI)。危及器官評(píng)價(jià)參數(shù): 對(duì)肱骨頭V10(10 Gy照射體積的百分比例)和平均劑量(Dmean)。Vref為參考等劑量線面包繞的靶區(qū)體積，VT為靶區(qū)體積，VTref為參考等劑量曲面包繞的所有區(qū)域體積，CI值為0～1, 值越大，適形度越好。公式中D5、D95分別為5%、95%靶區(qū)體積受到的照射劑量, HI值越接近1均勻性越好。

1.6隨訪

放療中每周和放療后2周內(nèi)觀察并記錄患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況和照射區(qū)皮膚反應(yīng)，根據(jù)CTC 3.0 RTOG急性放射性皮炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)共分為5級(jí)，放療后每3個(gè)月電話(huà)或門(mén)診隨訪患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。

2　結(jié)　果

所有患者隨訪12～24個(gè)月，均健康存活無(wú)復(fù)發(fā)。整體調(diào)強(qiáng)組有2例患者分別于放療后3個(gè)月、9個(gè)月出現(xiàn)患側(cè)肩部疼痛，外展背申活動(dòng)受限，1例患者放療后4個(gè)月肩部疼痛癥狀較放療前明顯加重(該患者術(shù)后即出現(xiàn)肩部疼痛癥狀)，即3例患者出現(xiàn)與放療有關(guān)的肩關(guān)節(jié)癥狀。3例患者肱骨頭V30分別為6%、12%、22%; 分段放療組未出現(xiàn)與放療有關(guān)的肩關(guān)節(jié)癥狀。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.243)。2組患者年齡、手術(shù)方式、分期進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者皮膚放射性損傷的比較見(jiàn)表1，結(jié)果顯示兩種照射方式皮膚損傷無(wú)顯著差異。不同照射方式鎖骨上淋巴引流區(qū)靶區(qū)劑量學(xué)比較見(jiàn)表2，結(jié)果顯示調(diào)強(qiáng)放療的適形度和均勻性均明顯好于X線、電子線單前野混合照射。不同照射方式肱骨頭受照劑量比較見(jiàn)表3。結(jié)果顯示調(diào)強(qiáng)放療的肱骨頭受量明顯高于X線、電子線單前野混合照射。

表1　2組患者皮膚放射性損傷的比較

表2　不同照射方式鎖骨上淋巴引流區(qū)靶區(qū)劑量學(xué)比較

與普通放療比較，*P<0.05。

表3　不同照射方式肱骨頭受照劑量比較

與普通放療比較, *P<0.05。

3　討　論

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，已是中國(guó)乃至全球發(fā)病率最高的女性惡性腫[1,3]。隨著公眾健康意識(shí)的提高及對(duì)乳腺癌的深入研究，乳腺癌的早期診斷以及手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療策略的應(yīng)用，乳腺癌的生存率大大提高，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌5年和10年生存率分別達(dá)了92%、88%和81%、69%[4]。在提高乳腺癌生存率的同時(shí)減少治療并發(fā)癥，從而提高患者生活質(zhì)量顯得尤為重要。放療在高危乳腺癌治療中發(fā)揮著重要作用，不僅可降低局部復(fù)發(fā)率，還可提高生存率[5]。保乳術(shù)后的患者以及T3、T4和(或)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性改良根治術(shù)患者行術(shù)后放療已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)同。

目前，對(duì)于乳腺癌放療副作用的研究大都集中在放射性皮膚損傷、上肢水腫、心肺損傷等方面，而放療引起的肩關(guān)節(jié)損傷常常受到忽視，亦未見(jiàn)放療導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)病情況的報(bào)道。作者電話(huà)咨詢(xún)?nèi)珖?guó)多家放療單位，肩關(guān)節(jié)的限制劑量并無(wú)同一標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)鮮有肱骨頭耐受劑量標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道，但資料[6]顯示股骨頭發(fā)生壞死的TD5/5、TD50/5的限制劑量分別為5 200 cGy、6 500 cGy, 肱骨頭雖與股骨頭在解剖和功能上有所不同，射線導(dǎo)致大關(guān)節(jié)的損傷機(jī)制可能類(lèi)似，該限制劑量有一定參考價(jià)值。大多數(shù)乳腺癌患者可以長(zhǎng)期生存，發(fā)生骨壞死勢(shì)必嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，參照上述劑量限制值顯然是不合適的。本研究中3例肩關(guān)節(jié)受照后活動(dòng)受限的患者，肱骨頭V30分別為6%、12%、22%, 提示V30≥6%即有可能引起患者肩關(guān)節(jié)功能障礙。

鎖骨上淋巴引流區(qū)普通放療，肩關(guān)節(jié)受照劑量主要來(lái)自于散射線而非射線直接照射，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)劑量較低，這也是普通放療中肩關(guān)節(jié)放射性損傷發(fā)生率較低而不受重視的重要原因。隨著調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IMRT)的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)腫瘤治療的放療并發(fā)癥明顯降低，鼻咽癌的治療中, IMRT能顯著降低顳頜關(guān)節(jié)的受照劑量，從而降低了張口困難的發(fā)生率[7]。與之相反，鎖骨上淋巴引流區(qū)調(diào)強(qiáng)放療中，調(diào)強(qiáng)計(jì)劃設(shè)計(jì)了多個(gè)入射角度，肩關(guān)節(jié)有可能受到直接照射，可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥較普通放療增加。

本研究顯示，鎖骨上淋巴引流區(qū)不同放療方式的皮膚損傷發(fā)生相似，調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)的適形度和均勻性明顯好于普通放療，但患側(cè)肱骨頭受量明顯高于普通放療，有可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Torre L A, Bray F, Siegel R L, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65(2): 87-108.

[2]馬金利, 李炯雁, 朱傳營(yíng), 等. 乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴引流區(qū)整體化調(diào)強(qiáng)放療劑量學(xué)與不良反應(yīng)分析[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2012, 21(1): 47-51.

[3]Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 67(2): 97-107.

[4]Jemal A, Bray F, Center M M, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

[5]Taghian A, Jeong J H, Mamounas E, et al. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials[J]. J Clin Oncol, 2004, 22(21): 4247-4254.

[6]殷蔚伯, 余子豪, 徐國(guó)鎮(zhèn), 等. 腫瘤放射治療學(xué)[M]. 4版. 北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008: 94.

[7]陳媛媛, 賴(lài)淑貞, 劉源, 等. 鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療后顳頜關(guān)節(jié)損傷的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2010, 19(1): 1-3.

Dosimetry comparison between two different supraclavicular areas irradiation schedules for post-operation breast cancer and its influence on life quality

LU Yuting, WANG Jian, LIN Tao, SUI Jianfeng, YU Jingping, NI Xinye, SUN Suping

(DepartmentofRadiotherapy,ChangzhouSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou,Jiangsu, 213003)

ObjectiveTo compare the dosimetric characteristics between integrated intensity modulated radiotherapy (IMRT) and fractionated radiotherapy (FR) in breast/thoracic wall and supraclavicular areas for post-operation breast cancer. MethodsA total of 116 post-operation breast cancer patients were divided into IMRT group (n=58) and FR group (n=58) according to the supraclavicular areas irradiation schedules, and skin injury and articulatio humeri activity of affected side were evaluated. Another 10 cases were randomly selected (5 cases of modified radical mastectomy, 5 cases of breast-conserving). IMRT and X-electron beam mixed irradiation schedule were applied respectively, and then target conformity, homogeneity and humerus irradiated dose between two groups were compared. ResultsAll the 116 patients survived, radiation related articulatio humeri activity limitation happened in 3 cases and 0 cases in IMRT group and FR group respectively. Target conformity, homogeneity and humerus irradiated dose between IMRT and X-electron beam mixed irradiation showed significant differences(P=0.000). ConclusionIMRT schedule for supraclavicular areas irradiation in post-operation breast cancer is superior to X-electron beam mixed irradiation, but with higher humerus irradiated dose. IMRT schedule might influence life quality of the patients by inducing articulatio humeri injury.

breast cancer; post-operation radiotherapy; articulatio humeri; radiation injury; dosimetry

2016-03-11

江蘇省衛(wèi)生廳指導(dǎo)性科研項(xiàng)目(Z201220); 江蘇省常州市衛(wèi)生局重大項(xiàng)目(ZD201105);

王堅(jiān), E-mail: 1627879372@qq.com

R 737.9

A

1672-2353(2016)19-034-03DOI: 10.7619/jcmp.201619010

江蘇省常州市科技支撐社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(CE20125021)