羅哌卡因局部浸潤對婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛的影響研究

王 琳，徐銘軍

婦科腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點而在臨床廣泛應用。但仍有一些患者術后存在疼痛，有的甚至難以忍受。引起婦科腹腔鏡術后疼痛的原因是多方面的，疼痛強度和部位各異，包括腹壁切口損傷，繼發(fā)于子宮或卵巢腫瘤切除術后的腹內(nèi)損傷以及由氣腹造成的腹壁擴張或膈下刺激引起的肩部疼痛等[1]。婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛方法常采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，此類鎮(zhèn)痛效果確切，但屬于全身用藥，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應[2]。這些常不容易被婦科患者所接受，故對術后鎮(zhèn)痛的要求應是鎮(zhèn)痛完善、不良反應輕、藥物殘余作用少。本研究擬探討羅哌卡因切口局部浸潤對婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛的影響，觀察其安全性、有效性及可行性，為臨床應用提供參考，為婦科腹腔鏡手術患者多模式的鎮(zhèn)痛方案提供一種新的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2011年11月—2012年6月首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院因卵巢病變就診需行手術治療的患者60例為研究對象，擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術，年齡20～50歲；體質(zhì)量50～70 kg；身高155～170 cm；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級；原發(fā)疾病：畸胎瘤37例，子宮內(nèi)膜異位癥23例。心、肺、肝、腎和凝血功能未見異常，無羅哌卡因過敏史，術前未使用影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，研究組30例和對照組30例，兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級、原發(fā)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

注：ASA=美國麻醉師協(xié)會；*為χ2值

1.2 方法 患者術前常規(guī)禁食禁飲8～12 h，術前不用藥。入室后監(jiān)測患者心電圖、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，開放上肢靜脈通路。手術開始前快速輸入膠體液羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶)10 ml/kg，術中輸入林格氏液，維持輸液速度6 ml/kg。麻醉誘導：依次靜脈注射東莨菪堿0.3 mg,咪唑地西泮0.05 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，靜脈靶控輸注泵(雙泵)以TCI模式5 ng/ml輸注瑞芬太尼誘導，羅庫溴銨注射液(愛可松)0.6 mg/kg，1.0～1.5 min后插入氣管導管，行機械通氣。二氧化碳(CO2)氣腹，腹內(nèi)壓控制在15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以下。麻醉維持用丙泊酚TCI血漿靶控3～4 μg/ml,瑞芬太尼TCI血漿靶控3.5～4.5 ng/ml，PETCO2維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。研究組于術畢使用0.4%羅哌卡因做切口局部浸潤，具體量為臍部切口(約10 mm)浸潤10 ml(40 mg)及左右麥式點上切口(約5 mm)各浸潤5 ml(20 mg)，對照組不行局部浸潤。術畢帶氣管導管轉至麻醉恢復室(PACU),術畢兩組均給予PCIA。PCIA配方：舒芬太尼100 μg+格拉司瓊6 mg溶入98 ml 0.9%氯化鈉溶液中，參數(shù)設置為無背景輸注，單次PCIA劑量2 ml，鎖定時間為15 min。待患者自主呼吸和意識恢復后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄手術時間及術中出血量。

1.3.2 術后2、4、6、24 h時隨訪并記錄下述指標：(1)采用視覺模擬評分(VAS評分)對各時間點疼痛程度進行評分：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；(2)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估鎮(zhèn)靜程度：焦慮、躁動、煩躁為1分；安靜、合作、有定向力為2分；只對指令做出反應為3分；入睡但對刺激反應敏感為4分；入睡，對刺激反應緩慢為5分；入睡不能喚醒為6分。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度；(3)記錄舒適度(BCS)評分：持續(xù)疼痛為0分；安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重為1分；安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛為2分；深呼吸時無痛為3分；深呼吸和咳嗽時均無痛為4分。

1.3.3 記錄術后24 h內(nèi)PCIA中舒芬太尼用量及PCIA有效按壓次數(shù)(D1)和實際按壓次數(shù)(D2)，計算D1/D2。

1.3.4 記錄患者對術后鎮(zhèn)痛的滿意度，記錄表示滿意的患者例數(shù)，滿意度以百分數(shù)表示。

1.3.5 記錄局部穿刺部位血腫、感染及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶、眩暈等不良反應的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組手術時間和術中出血量比較 對照組與研究組手術時間和術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組不同時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、BCS評分比較 對照組與研究組不同時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組比較，研究組術后2、4、6、24 h VAS評分降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組不同時間點BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3 兩組舒芬太尼用量、D1/D2、患者滿意率及不良反應發(fā)生情況 研究組較對照組患者術后24 h內(nèi)PCIA中舒芬太尼用量減少，D1/D2升高，患者滿意率升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。兩組均未見惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶等不良反應發(fā)生。對照組2例患者術后主訴眩暈，未經(jīng)特殊處理自行緩解。研究組未發(fā)現(xiàn)血腫、感染、切口愈合不良等與局麻藥物浸潤相關的不良反應。

3 討論

很多研究表明，外科手術切口的局部麻醉藥浸潤可以減少術中和術后阿片類藥物需求量，同時減少阿片類藥物相關的不良反應，改善術后疼痛，降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，提高患者對疼痛治療的滿意度，減少住院時間[3-4]。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，低濃度時鎮(zhèn)痛僅伴有局限的非進行性運動神經(jīng)阻滯，具有時效長、毒性小等優(yōu)點。羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)，對神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性阻滯，從而達到緩解疼痛的目的，是用于緩解婦科腹腔鏡術后疼痛比較理想的藥物之一。其對中樞系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良反應較小，在術后鎮(zhèn)痛的研究中已被證實其安全性和有效性[5]。關于用量，Griffiths等[6]使用0.75%羅哌卡因，總量210 mg，于術后3 h內(nèi)顯著降低了術后疼痛；Labaille等[7]則分別使用0.25%和0.75%羅哌卡因，總量分別為100 mg和300 mg，發(fā)現(xiàn)兩者均于術后20 h內(nèi)起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但大劑量(300 mg)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果與小劑量(100 mg)相似，雖然未發(fā)生不良反應，卻有較高的血漿羅哌卡因濃度。為避免發(fā)生局麻藥中毒，外周神經(jīng)阻滯或局部浸潤使用局麻藥的原則應遵從：低濃度、大容量[8]。故本研究選用的是0.4%羅哌卡因，3個腹腔鏡切口的總浸潤量為80 mg(20 ml)，與其他報道相符。

Table2 Comparison of duration of the operation and intra-operative blood loss between two groups

組別例數(shù)手術時間(min)術中出血量(ml)對照組3072±1760±17研究組3072±1461±15t值0 3320 232P值0 7310 814

表4 兩組舒芬太尼用量、D1/D2、患者滿意率比較

Table4 Comparison of the drug consumption,D1/D2and satisfaction rate between two groups

組別例數(shù)舒芬太尼(μg)D1/D2滿意率〔n(%)〕對照組3037±160 5±0 317(56 6)研究組3017±50 8±0 227(90 0)t(χ2)值2 3212 0681 017?P值0 0290 0440 038

注：D1=有效按壓次數(shù)，D2=實際按壓次數(shù)；*為χ2值

表3 兩組不同時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、BCS評分比較分)Table 3 Comparison of scores of VAS,Ramsay and BCS at each postoperative time-point between two groups

注：VAS評分=視覺模擬評分，BCS評分=舒適度評分；與對照組比較，*P<0.05

有文獻報道羅哌卡因還有抗炎作用，若以0.5%羅哌卡因，給藥20 ml計算，其血漿濃度為0.43～0.95 ng/L，屬安全范圍，感覺神經(jīng)阻滯可達5～8 h[9]，腹腔鏡切口的組織損傷導致組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等局部致炎因子釋放，從而引起疼痛；而羅哌卡因可抑制該類炎性因子的釋放[10]。這些機制或可解釋本研究中羅哌卡因切口局部浸潤患者術后整體疼痛輕微現(xiàn)象。

研究組對PCIA中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求量小于對照組，提示羅哌卡因切口局部浸潤對于婦科腹腔鏡手術患者可產(chǎn)生良好的神經(jīng)阻滯效應。研究組的VAS評分較對照組降低、Ramsay鎮(zhèn)靜評分較對照組升高。這一結果與Kehlet等[11]報道一致。研究組隨訪未發(fā)現(xiàn)血腫、感染、切口愈合不良等與局麻藥物浸潤相關的不良反應，說明此法安全可行。

本研究結果顯示，手術結束時行腹腔鏡切口局部浸潤麻醉，取得了良好的術后鎮(zhèn)痛效果，且患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求量明顯少于未做局部浸潤者，從而提示切口內(nèi)局部浸潤在腹腔鏡腹壁切口的術后疼痛中因阻斷神經(jīng)末梢的傷害性刺激而增強了術后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，羅哌卡因切口局部浸潤聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的方法可有效抑制婦科腹腔鏡手術引起的傷害性刺激，此方法可明顯減少術后疼痛，與傳統(tǒng)的PCIA相比患者舒適度、滿意率高，不良反應小，安全可靠，是一種經(jīng)濟有效的術后鎮(zhèn)痛方法。

1 朱素潔,伏春玲,張蕾，等.單次靜脈注射曲馬多用于婦科腹腔鏡手術后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(9)：922-923.

2 Eslamian L,Jalili Z,Jamal A,et al.Transversus abdominis plane block reduces postoperative pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under general anesthesia[J].J Anesth，2012,26(3):334-338.

3 White PF.The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain[J].Anesth Analg，2005，101(5 Suppl)：S5-22.

4 Liu SS,Richman JM，Thidby RC，et al.Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia：a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials[J].J Am Coll Surg，2006，203(6)：914-932.

5 王美青,潘寅兵,錢燕寧.羅哌卡因聯(lián)合地塞米松腹腔內(nèi)噴灑對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(6)：552-554.

6 Griffiths JD,Barron FA,Grant S，et al.Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J].Br J Anaesth，2010,105(6):853-856.

7 Labaille T，Mazoit JX，Paqucron X，et al.The clinical efficacy and phannacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy [J].Anesth Analg，2002，94(1)：100-105.

8 張延卓，董宏，席宏杰.羅哌卡因局部麻醉對婦科腹腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛的研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,2010，44(4)：365-368.

9 李英,王必銘.氟比洛芬酯預注和0.5%羅哌卡因局麻聯(lián)用對腹腔鏡膽囊切除術的鎮(zhèn)痛效應[J].浙江臨床醫(yī)學，2010，12(12)：1399-1401.

10 Di Pace MR，Cimador M，Catalano P，et al.Efficacy of periportal infiltration and intraperitoneal instillation of ropivacaine after laparoseopic surgery in children[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19(6)：821-825.

11 Kehlet H，Jensen TS，Woolf CJ.Persistent postsurgical pain：risk factors and prevention[J].Lancet，2010，367(9522)：1618-1625.