多層螺旋CT血管成像在顱內多發動脈瘤診斷中的應用價值

李麗艷，周順科，管艷敏，王冰卉，賈鈞理，李海波

顱內多發動脈瘤較單發動脈瘤增加了顱內出血的機會和手術的時間與難度，術前正確判斷動脈瘤數目、大小、部位、出血責任動脈瘤，合理選擇血管內介入或開顱手術方案，設計手術入路，以免術中遺漏多發的動脈瘤，是其治療成功的前提。本研究收集了本院2010年1月—2013年6月經數字減影血管造影 (DSA)或手術證實為顱內多發動脈瘤的10例患者的多層螺旋CT血管成像 (MSCTA)資料，探討MSCTA對顱內多發腦動脈瘤的顯示能力及診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 10例顱內多發動脈瘤患者中，男2例，女8例;年齡53～68歲。臨床表現為頭暈頭痛、頸項強直、復視、眼瞼下垂、惡心嘔吐、突發意識喪失等。患者均因蛛網膜下腔出血或磁共振血管成像 (MRA)篩查初診為腦動脈瘤被推薦進行CT血管成像 (CTA)檢查，且無碘對比劑過敏史，無心、腎和肝功能衰竭。患者或家屬均知情同意并簽署書面同意書。

1．2 掃描設備及方法 本研究采用Philips 256層Brilliant iCT掃描儀。受檢者仰臥于檢查床上 (含鉛防護服遮蓋甲狀腺等敏感部位)，采用雙筒高壓注射器經肘靜脈以5 ml/s的速率注射非離子型對比劑 (碘普羅胺 370 mgI/ml)50～65 ml，以相同速率注入30 ml 0．9%氯化鈉注射液，選主動脈弓層面，使用智能觸發技術。當CT值超過180 HU時，自動啟動由足向頭側掃描。掃描參數:管電壓120 kV，管電流80mA，采用容積采集，應用iDose4技術重建，層厚0．5 mm。

1．3 圖像后處理及圖像評價 將MSCTA掃描數據傳送至Philips中央工作站上，由2名經驗豐富的副主任醫師采用最大密度投影 (MIP)、多平面重組 (MPR)、曲面重組 (CPR)、容積再現 (VR)等三維重組腦動脈，主要觀察動脈瘤的數目、瘤體大小、瘤頂指向、瘤頸寬度、載瘤動脈及瘤體與周圍結構的關系等。

2 結果

2．1 MSCT平掃 10例患者中，5例已破裂的動脈瘤未顯示瘤體，表現為蛛網膜下腔出血或腦內血腫;另5例未破裂的動脈瘤中，僅有2枚大動脈瘤表現為鞍區均勻稍高密度類圓形腫塊影 (見圖1)，其中1枚瘤壁有殼樣鈣化，其他小動脈瘤未能明確顯示。

2．2 MSCTA 10例患者經MSCTA檢查，共發現了22枚腦動脈瘤。其中有2枚動脈瘤者8例，包括一側頸內-后交通動脈動脈瘤并前交通動脈動脈瘤2例，一側大腦中動脈動脈瘤并大腦前動脈動脈瘤2例，一側頸內動脈動脈瘤并前交通動脈動脈瘤1例，一側頸內動脈動脈瘤并同側頸內-后交通動脈動脈瘤1例 (同側頸內動脈虹吸部另有1枚小動脈瘤MSCT漏診，為術中意外發現，本例實際為3枚動脈瘤)，雙側大腦中動脈動脈瘤1例，一側椎動脈動脈瘤并基底動脈動脈瘤1例。3枚動脈瘤者2例，其中一側頸內動脈2枚動脈瘤并同側大腦中動脈1枚動脈瘤1例〔MSCTA清晰顯示3枚動脈瘤，見圖1;而三維時間飛躍法 (3D-TOF)MRA漏診1枚大腦中動脈動脈瘤，見圖2〕，一側頸內-后交通動脈動脈瘤并1枚前交通動脈動脈瘤和1枚基底動脈動脈瘤1例。

動脈瘤的最大徑為0．3～2．2 cm。囊狀動脈瘤18枚，梭形動脈瘤4枚。5枚動脈瘤合并蛛網膜下腔出血或腦內血腫形成，其中2枚動脈瘤可見尖角征，3枚動脈瘤輪廓模糊，臨近血管發生痙攣和移位;2枚動脈瘤合并部分血栓形成。

2．3 治療方法 依據 MSCTA結果，10例顱內多發動脈瘤患者中，7例采用血管內介入栓塞治療，3例采取一次性開顱夾閉動脈瘤。術中共顯示23枚腦動脈瘤，僅1枚小動脈瘤因入口過窄、腔內有部分血栓導致MSCTA未顯影 (DSA亦未能直接顯示)，余22枚腦動脈瘤的部位、大小、形態、瘤頸、載瘤動脈及其與正常血管及組織結構之間的關系與術前MSCTA所示情況完全吻合，診斷符合率為 95．7%。

圖1 63歲女性患者MSCT平掃 (A)顯示右側頸內動脈區域巨大動脈瘤;MSCTA的CPR像 (B)、軸位MIP像 (C)、冠位VR像 (D)、斜矢位VR像 (E)顯示右側頸內動脈的2枚動脈瘤和大腦中動脈的1枚動脈瘤Figure 1 63-year-old female patient．Axial MSCT plain scan(A)shows giant aneurysm of right internal carotid artery．Curved planar reformation(B)，axialmaximum intensity projection(C)，coronal(D)and oblique saggital(E)volume rending of MSCT angiography shows2 aneurysms of right internal carotid artery and 1 aneurysm of rightmiddle cerebral arteries

圖2 MR的軸位T2WI(A)、T1WI(B)顯示右側頸內動脈區域巨大動脈瘤;3D-TOFMRA軸位 (C)、斜矢位 (D)、冠狀位 (E)VR像顯示右側頸內動脈2枚動脈瘤，而大腦中動脈的1枚動脈瘤未能顯示 (與圖1為同一患者)Figure 2 Axial T2-weighted(A)and T1-weighted(B)MR image shows giant aneurysm of right internal carotid artery;Axial(C)，oblique saggital(D)and coronal(E)volume rending of three-dimensional time-of-flight MR angiography shows 2 aneurysms of right internal carotid artery，while 1 aneurysm of rightmiddle cerebral arterieswasmissed(figure 2 and figure 1 were from the same patient)

3 討論

顱內動脈瘤為發生在顱內動脈管壁上的異常膨出，顱內有2個或2個以上動脈瘤同時存在者即為多發動脈瘤。顱內動脈瘤破裂是蛛網膜下腔出血最常見的病因，多發動脈瘤增加了出血的機會和手術的時間與難度，預后不良的發生率大約是單發動脈瘤患者的 13倍［1-3］。老年、女性、吸煙、高血壓等為顱內多發動脈瘤的危險因素［4］，多發動脈瘤占顱內動脈瘤的8%，以2枚動脈瘤多見，3枚動脈瘤僅占3．4% ～3．9%。隨著神經導航及鎖孔開顱技術、血管內介入治療等微創技術在神經外科手術中的應用，顱內多發動脈瘤患者的預后改善，其微創手術成功的關鍵是術前根據患者臨床表現及影像學檢查結果正確判斷動脈瘤數目、大小、出血部位，合理選擇手術方案，設計手術入路［2，5-6］，以免術中遺漏多發的動脈瘤，導致術后再次出血。

選擇性數字血管造影檢查長期以來一直被認為腦血管病變診斷的“金標準”，但因其為有創性檢查，操作過程復雜，有可能導致穿刺部位血腫、腦血管痙攣等并發癥，不能作為腦血管病變常規篩查手段。近年來，由于MSCTA的成像速度快、圖像空間分辨率高、具有各向同性的優勢，利用三維重組后處理技術，能夠多角度觀察腦動脈，動脈瘤周圍結構顯示清楚，有助于術式和手術入路的選擇，且MSCTA為無創性檢查方法、并發證和禁忌證少，操作簡單，檢查所需時間短，更易被患者接受［7-8］。本研究采用高濃度對比劑、智能觸發技術、低劑量掃描及iDose4迭代重建技術［9］，在保證圖像質量的同時降低了輻射劑量;采用VR技術及去骨技術，三維重組腦動脈圖像，從任意角度直接觀察興趣區血管;在去除顱底骨時部分患者因血管迂曲與顱底骨分割錯誤，致使頸內動脈虹吸段的顯示欠佳時，為避免漏診小動脈瘤造成術后再次出血的可能，需配合MIP技術多角度薄層重建觀察，并利用MPR、CPR對興趣區的血管進行二維展示，最后再利用鼠標光標追蹤VR圖像上的可疑點，結合原始圖像，調整窗寬窗位對照觀察。本組10例患者MSCTA清晰顯示了22枚腦動脈瘤的位置、形態、大小、瘤頂指向、瘤頸寬度、載瘤動脈，并判斷出血責任動脈瘤以及動脈瘤與鄰近正常血管、組織結構的空間位置關系，僅1枚小動脈瘤因入口過窄、腔內有部分血栓導致MSCTA未顯影，DSA亦未能直接顯示，在術中意外發現，診斷符合率為95．7%。

3D-TOFMRA是近年應用較多的另一種篩查腦動脈瘤的無創性檢查方法，無需注射對比劑，患者易于接受，適于可觀察到瘤腔的動脈瘤，能顯示動脈瘤的部位、大小、形態、瘤頸、載瘤動脈及其與正常血管之間的關系，但3D-TOF MRA對血流類型過分依賴，對于直徑＜5 mm的小動脈瘤分辨能力有限，容易將慢血流誤診為血栓，對伴有蛛網膜下腔出血的動脈瘤 不 敏 感［10］。 而 周 昌 龍 等［11］收 集2000—2012年文獻報道的262例腦動脈瘤，利用Meta分析比較MSCTA與DSA診斷腦動脈瘤的敏感度和特異度相似，可以確切地檢測出直徑＞3 mm的動脈瘤。本組1例3D-TOFMRA的VR像和原始資源像僅顯示了頸內動脈的2枚動脈瘤，因頸內動脈交通段巨大動脈瘤的影響導致發自此動脈瘤的大腦中動脈血流減慢、局部信號不連續，使大腦中動脈分叉部動脈瘤未能顯示;而MSCTA清晰顯示了頸內動脈交通段的2枚動脈瘤和大腦中動脈分叉部的1枚動脈瘤，與手術結果一致，且不受血流類型影響，能顯示瘤內有無血栓。

綜上所述，MSCTA操作簡便，可以利用MIP、MPR、CPR、VR等多種三維重組方法，多角度旋轉，觀察腦動脈瘤的數目、位置、形態、瘤頸、載瘤動脈，顯示瘤內有無血栓，判斷出血責任動脈瘤，顯示多個瘤體與周圍骨性標志及腦內重要結構的關系，病變測量及空間定位準確，可以模擬手術入路，能夠為多發腦動脈瘤術前選擇適當的術式及手術入路提供客觀依據，可作為其診斷、治療方案選擇和術后隨訪的首選無創檢查手段，對于避免漏診未出血的小動脈瘤導致術后再次出血有重要意義。

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