頭孢曲松鈉相關小兒假性膽囊結石的超聲表現

田 暉，劉振通，曹艷梅，徐小麗，趙雅培，劇紅娟，王文剛，許文勝，張彤迪，李 濤，張麗艷

頭孢曲松鈉是第三代頭孢類抗生素，具有抗菌譜廣、t1/2長、給藥方便等優點，是臨床上嚴重感染常用的抗生素。小兒膽囊結石是少見病，16歲以下患兒膽囊結石占膽管結石的 0．15% ～ 0．22%［1］。頭孢曲松鈉相關的膽泥和膽囊結石國內外均有報道，發生率為 17．0% ～ 54．5%［2］。本研究探討頭孢曲松鈉相關小兒假性膽囊結石的超聲聲像圖特征及其與用藥劑量、結石消失時間的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2010年1月—2013年3月河北醫科大學第二醫院超聲科收治的膽囊結石患兒45例為研究對象，其中男26例，女19例;年2～14歲，平均6．5歲。均有不同原因 (肺炎、腦膜炎、手術、咳嗽、發熱等病史)靜脈滴注頭孢曲松鈉的病史，劑量為50～100 mg/kg;均未發現患有溶血性貧血，肝、腎衰竭，全腸外營養等疾病，近期未使用易產生膽泥或膽囊結石的其他藥物。均因右上腹痛或惡心嘔吐等輕重不等的癥狀行超聲檢查發現膽囊結石。追查病史，患兒均在發現膽囊結石前1～2年曾行腹部超聲檢查，未發現膽囊異常病史，應用頭孢曲松鈉時均有不同程度的發熱、食欲不振、術后禁食病史。

1．2 治療 13例 (28．9%)腹痛癥狀嚴重的患兒住院給予解痙 (口服山莨菪堿，0．1～0．2 mg/kg，2 次/d)和消炎利膽治療 (熊去氧膽酸和消炎利膽片，根據患兒體 質 量 酌 量，2 次/d)，32例(71．1%)腹痛癥狀輕微的患兒僅口服消炎利膽片門診觀察，患兒每周復查超聲1次，直至結石消失。

1．3 超聲檢查 采取仰臥位、左側臥位或半坐位。常規超聲檢查采用凸陣和線陣探頭，頻率3．5 ～12．0 MHz，美國Phillips公司IU22超聲診斷儀，同一個醫生進行仔細檢查，檢查結果均保存記錄于超聲工作站中。肝臟、膽道、腎臟、胰腺均進行了掃查。

1．4 觀察指標 觀察結石類型，記錄用藥劑量、結石消失時間。

1．5 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件進行統計學處理，計數資料比較采用Fisher確切概率法，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

超聲顯示膽囊結石分別為泥沙型(形態較松散，隨體位移動形態改變，近似膽泥回聲，后方無聲影)13例 (見圖1)、碎片型 (不規則的稍強回聲，后方伴或不伴弱聲影，隨體位轉動形態改變)13例 (見圖2)、團塊型 (強回聲團塊，后方有明顯聲影)9例 (見圖3)、混合型 (泥沙樣與團塊狀均有，呈混合回聲)10例 (見圖4)。頭孢曲松鈉用量為100 mg/kg者15例、70 mg/kg者 17例、50 mg/kg者13例，不同頭孢曲松鈉用量患兒結石類型間差異有統計學意義 (P=0．008，見表1)。所有患兒發現結石后即停用頭孢曲松鈉，45例患兒停用頭孢曲松鈉后1～4周結石消失，其中1周內消失8例，2周消失15例，3周消失12例，4周消失10例;最大結石直徑約1．1 cm，停用頭孢曲松鈉2周后超聲檢查發現結石消失;不同結石消失時間患兒結石類型間差異無統計學意義 (P=0．186，見表2)。

3 討論

1986年 Schaad等［3］首次報道了頭孢曲松鈉誘發膽囊結石和膽泥，頭孢曲松鈉60%經腎臟原型排出，40%由膽汁代謝，在膽囊中的濃度超過血液20～150倍，會與膽汁酸中的成分結合形成頭孢曲松鈉結晶、膽固醇結晶、少量的膽紅素，在一定因素影響下容易成為膽泥或膽囊結石［3-8］。膽泥很少有臨床癥狀，不易被臨床發現，多為超聲檢查所發現，其中9%～19%的患兒會出現腹痛、惡心嘔吐，嚴重的也可產生膽道梗阻癥狀［9］。本研究中患兒均是有癥狀的兒童，經超聲檢查發現膽囊結石，均有不同原因應用頭孢曲松鈉的病史，而發病前曾經腹部超聲檢查未發現膽囊異常，停用頭孢曲松鈉后，經過對癥治療45例患兒的膽泥和膽囊結石均在1～4周消失，雖然無法對結石進行化學成分的檢測，這也能說明是頭孢曲松鈉形成相關的假性膽囊結石。

因是回顧性研究，無法得知結石形成的確切時間，按癥狀出現的時間作為結石出現的時間，在45例患兒中，應用頭孢曲松鈉治療7～10 d后出現不同程度的上腹痛、嘔吐等癥狀才進行超聲檢查發現膽囊結石。出現時間最早的報道是Schaad等［3］應用頭孢曲松鈉治療第1天即發現膽囊結石;Papadopoulou 等［10］1999 年報道44例兒童應用100 mg/kg頭孢曲松鈉治療后2 d出現了膽泥，治療3 d內一半多的患者出現了膽泥;本研究得出的數據與之相似。

表1 用藥劑量與膽囊結石聲像圖種類的相關性 (例)Table2 Correlation between dose and cholecystolithiasis sonogram types

表2 結石消失時間與膽囊結石聲像圖種類的相關性 (例)Table 2 Correlation between extinction time of cholecystolithiasis and sonographic types

圖1 膽囊內可見形態松散的泥沙樣結石 圖2 膽囊內小的碎片樣結石混有膽泥Figure 1 Loose biliary sludge stones can be seen in the gallbladder Figure 2 Small crumb biliary stonesmixed with sludge in the gallbladder圖3 膽囊內團塊狀結石伴有聲影 圖4 膽囊內團塊狀混有泥沙樣結石Figure 3 Block stones associated with acoustic shadow in gallbladder Figure 4 Sludgemixed with block stones in the gallbladder

45例膽囊結石患兒停用頭孢曲松鈉后結石1周內消失8例，2周消失15例，3周消失12例，4周消失10例;其中13例腹痛明顯，伴有惡心嘔吐的患兒采取山莨菪堿解痙治療，輔以消炎利膽，腹痛輕微的患兒只口服消炎利膽片，45例患兒1個月內復查超聲結石均消失。Schaad等［3］研究中停藥后不經特殊處理2～63 d膽囊結石消失，Bonnet等［9］報道有2例患兒5個月膽囊結石才消失。本研究中膽囊結石消失的時間較上述研究短，可能是經過解痙治療和相應的消炎利膽治療的原因。

本研究結果顯示，頭孢曲松納用量越大，越容易形成團塊狀結石，這與莊婉莉等［8］的研究一致。劑量越大，經過膽道代謝的藥量越多，在一些因素的影響下，越容易與黏稠的膽汁混合形成塊狀結石，反之，就形成膽泥等形態松散的膽囊結石。兒童膽道系統比較細長，不利于膽泥排出，致使膽汁濃縮加劇，兒童胃腸道激素分泌水平較低 (如膽囊收縮素等)，導致膽囊收縮不完全及膽泥淤積，這些均可能是兒童使用頭孢曲松鈉容易形成膽囊結石的原因。

頭孢曲松鈉相關膽囊結石與非藥物引起的膽泥和膽囊結石無法單從聲像圖鑒別，主要是根據用藥史和轉歸來確診。頭孢曲松鈉相關小兒膽囊結石類型與消失的時間在本研究中無差異，推測可能非常黏稠膽汁導致頭孢曲松鈉結晶形成團塊，雖然聲像圖表現為團塊狀，但與傳統的膽固醇結石不同，這種團塊極易溶解，容易排出，這與其他學者的觀點一致［9-11］。頭孢曲松鈉相關膽囊結石聲像圖特點可具有與真性結石相同的特點，會引起患兒腹痛、惡心嘔吐等癥狀。

2014 年 Rodriguez等［12］報道了患兒頭孢曲松鈉相關膽囊結石發生率為15%～57%，雖然發病率較高，大多患兒沒有癥狀，停止用藥后，頭孢曲松鈉結晶很快排出體外，無需處理。高發的原因可能與以下因素有關:高溫天氣可以引起患者體內體液極度流失，極易形成膽泥，高熱和禁食同樣可以導致脫水，從而使膽囊收縮功能受限。本組中7例患兒術后禁食水，其余患兒均有不同程度的發熱、食欲不振、補液不足、脫水等因素的存在，會導致膽汁分泌減少，影響膽囊收縮，也是形成膽泥和膽囊結石的原因之一。另外使用頭孢曲松鈉時會影響膽囊的收縮，形成的頭孢曲松鈣更加促進膽泥淤積導致膽泥和結石出現，停藥后頭孢曲松鈣鹽逐漸溶解到膽汁中排到腸道內，沉淀物消失。

對應用大劑量頭孢曲松鈉治療的患兒容易出現膽道結石，停藥后可以自行消失的特點，臨床醫生要認識到這些，在用頭孢曲松納治療時，應充分補液，注意藥物配伍，謹慎大劑量使用，避免結石的出現。當出現上腹痛、惡心嘔吐等癥狀時，應想到是藥物的不良反應所致。超聲檢查膽囊結石具有無痛苦、無創傷、操作方法簡便、經濟實用，能多次重復檢查、圖像顯示清晰及出結果迅速等優點，在治療期間用超聲檢查患兒可以很好地評價藥物的不良反應。對于頭孢曲松鈉相關的膽囊結石，只需停用頭孢曲松鈉，給予利膽治療，無需手術干預。

本研究是回顧性的研究，著重分析結石類型與用藥劑量及結石消失時間的相關性，無法對各年齡組出現結石的比例進行研究，也無法對使用頭孢曲松鈉的兒童假性結石的發生率進行研究，另外本研究的例數較少，無法對頭孢曲松鈉相關膽囊結石的類型發生率進行統計學處理，在今后的工作中需要進一步研究。

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2 王永清．頭孢曲松鈉導致小兒假性膽石癥一例［J］．中華兒科雜志，2005，43(4):251．

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