單純拇指癱瘓的腦梗死1例報告

孫洪揚，羅　云，張　麗，胡　洋，白　晶

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單純拇指癱瘓的腦梗死1例報告

孫洪揚，羅云，張麗，胡洋，白晶

急性腦梗死作為神經內科常見疾病，引起單純手臂、手或手指癱瘓的發病率卻很低，且容易被忽視及誤診，該病多由小卒中引起，預后相對較好。現將我院收治的1例表現為單純拇指癱瘓的腦梗死病例報道如下。

1　臨床資料

患者，男，59歲，因左側拇指活動不靈7 d入我院。患者于入院前7 d無明顯誘因出現左側拇指活動不靈，表現為拇指內收、外展、屈曲、伸直均受限，其余四指活動均正常，于外院就診，按“周圍神經病”給予B族維生素等藥物治療，癥狀未見好轉，為求進一步診治遂于我院就診，行頭部MRI提示急性腦梗死，門診遂以“急性腦梗死”收入院進一步診治。病程中無頭暈、頭痛;無視物旋轉、視野缺損;無吞咽困難、飲水嗆咳;無意識障礙、抽搐發作等癥狀。患者自發病以來飲食睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。既往史：否認高血壓、糖尿病病史；發現心臟早搏8 y，未系統診治；吸煙史20 y，平均約40支/d，已戒煙18 y；飲酒史20 y，量少，已戒酒8 y；母親患有腦出血病史。入院時查體：血壓138/89 mmHg(右)，143/89 mmHg(左)，心率98次/分，神清語明，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼球各方向活動靈活，無眼震，雙側額紋及鼻唇溝等深對稱，伸舌居中，頸部無壓痛，Eaton試驗陰性，左上肢近端肌力5級，左手拇指內收、外展、屈曲、伸直均受限，余四指活動正常，左上肢腕關節及肩關節活動正常，左下肢及右側肢體肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，雙側指鼻、輪替及跟膝脛試驗穩準，深淺感覺查體未見異常，雙側Chaddock征、Babinski征陰性，無項強，Kernig征陰性。輔助檢查：血常規、凝血常規、肝功、腎功、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、外科綜合未見異常，低密度脂蛋白膽固醇3.42 mmol/L，尿酸511 μmol/L。頭部MRI：右側半卵圓中心急性期腦梗死(見圖1、圖2)。頸彩：雙側頸部動脈多發斑塊形成；TCD：左側大腦中動脈待除外輕度狹窄。頭部MRA：雙側大腦中動脈遠端動脈粥樣硬化性改變(見圖3)。微栓子檢測陰性。發泡實驗陰性。肌電圖檢查未見異常。

圖1DWI示右側放射冠區點狀高信號

圖2右側放射冠區點狀高信號-冠狀位

圖3頭部MRA可見雙側大腦中動脈遠端動脈粥樣硬化性改變

圖4患者梗死部位與皮質拇指支配區一致

2　討　論

該患者為中年男性，以左側拇指活動不靈起病，既往有吸煙、飲酒等腦血管病危險因素，查體示左側拇指內收、外展、屈曲、伸直均受限，左上肢腕關節及肩關節活動正常，輔助檢查提示血脂及尿酸異常，肌電圖檢查未見周圍神經受損表現，頭部MRI檢查示右側半卵圓中心急性期腦梗死，梗死部位與皮質拇指支配區一致(見圖4)，頭部MRA示雙側大腦中動脈遠端動脈粥樣硬化性改變，頸彩示雙側頸部動脈多發斑塊形成。

綜上，臨床診斷為急性腦梗死(右側半卵圓中心)、頸部動脈多發斑塊、血脂異常-高低密度脂蛋白膽固醇血癥、高尿酸血癥，給予抗血小板聚集、降脂和穩定斑塊、改善循環、營養神經等治療后癥狀明顯好轉，出院時僅有左側拇指屈曲、伸直輕度受限，3個月隨訪時患者拇指活動基本恢復正常。

急性腦梗死引起單純手臂、手或手指癱瘓發病率低且容易被忽視，因缺乏錐體束征或語言、面部、下肢等癥狀而常被誤診為周圍神經病變。國外曾對4818例腦梗死患者癥狀進行統計，有35例患者出現單純上肢癱瘓，發病率不足1%，35例患者主要表現為上臂癱瘓(24例)，其次為手部癱瘓(11例)，手指癱瘓多與上臂或手部同時受累[1]。目前尚未見腦梗死引起單純拇指癱瘓的報道。

該類疾病多由于小卒中引起，小卒中的概念最早于1955年在《The Journal of Gerontology》雜志首次提出[2]，但無完整定義。直到1970年，由Perdue[3]等首次提出小卒中的概念-對應于腔隙性腦梗死病理臨床診斷，指卒中達高峰時患者僅表現為輕微穩定的神經功能缺損，持續時間略長，隨訪時大多可恢復。小卒中不同于腔隙性腦梗死，有再發卒中風險，在發病后7 d、1 m、和3 m的隨訪中，再發風險概率甚至要高于TIA患者[4]。

小卒中的發病機制包括心源性栓塞、大動脈粥樣硬化、穿支動脈閉塞等，以心源性栓塞或動脈-動脈源性栓塞最常見[5]。該患者存在明顯頸部多發動脈粥樣硬化斑塊，且未見明顯責任血管狹窄，結合患者MRI典型皮質點狀改變，考慮動脈-動脈源性栓塞可能性大。該病的診斷主要依靠頭部MRI檢查，尤其是DWI、DTI等核磁技術，由于病灶小且多位于中央溝等位置，頭部CT平掃、磁共振的T1、T2及Flair序列多不足以診斷[5]。該病主要與周圍神經疾病鑒別，治療原則與TIA和缺血性腦卒中相同，包括抗血小板聚集、控制血壓血糖、應用他汀類降脂藥物等治療。該類患者預后多良好，原因是由于手功能區損傷后的重塑[6]或鄰近腦功能區對損傷區域的代償[7]。

拇指活動障礙可以由中樞神經或周圍神經病變引起，以周圍神經病變多見，中樞神經系統病變多位于支配手功能的皮質運動區，周圍神經病變包括神經根型頸椎病、骨間前神經卡壓征、正中神經或尺神經病變、多灶性運動神經病等[8]。

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)：是由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關節或關節突關節增生、肥大的骨贅向側方突出，刺激或壓迫相應水平的神經根，并出現一系列相應節段的神經根刺激或功能障礙的一類疾病。以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主要臨床表現[9]。

骨間前神經卡壓征：是由多種原因引起的骨間前神經麻痹，從而使其所支配肌麻痹，表現為拇長屈肌、示指和中指的指深屈肌和旋前方肌無力，但皮膚感覺正常。主要表現為前臂放散性疼痛、手掌握力減低、正中神經肘部通過處Tinel征陽性等，骨間前神經卡壓征的具體診斷還應結合臨床癥狀與肌電圖，早期出現肌力減弱時應及時給予神經營養治療，一旦肌力減弱明顯應早期手術，解除卡壓因素[10]。

正中神經或尺神經病變：是由于多種原因導致腕管或肘管壓力增高，正中神經或尺神經受壓后引起神經分布區域感覺和運動功能障礙的一系列癥候群。感覺異常是最常見的癥狀,多為麻刺感或蟻走感，以夜間為甚，活動后可緩解。時間長者可出現相應肌肉無力，拇短展肌、拇短展肌、拇對掌肌等手部肌肉軟弱，嚴重者出相應手指發白和發紺,指尖出現營養性潰瘍，甚至壞死。診斷主要依靠臨床表現、神經肌電圖及關節鏡等檢查[11,12]。

多灶性運動神經病(multifocal motor neuropathy,MMN)：是一種由免疫介導的、主要累及運動纖維的、多灶性運動神經病。臨床表現為進行性非對稱性肢體無力，沒有或只有很輕的感覺癥狀。無力常從遠端開始，早期先出現上肢癥狀，最常見的表現是手部肌肉無力和萎縮，癥狀常左右不對稱。也有部分患者以急起上肢痛性痙攣為癥狀，下肢也可受累，遠端重于近端，伴有不同程度的肌肉萎縮。該病患者的肌無力癥狀按周圍神經分布，可伴有束顫和痙攣。腱反射的減低可出現在肌無力的部位，也可表現為彌漫性腱反射的減低。該病的診斷主要依據2010年歐洲神經病學聯盟-周圍神經病學會 MMN 診療指南[13]。

腦卒中是神經內科急癥，正確的診斷和及時處理對于預后尤為重要。以孤立的手部或手指無力為主要表現的腦卒中較為少見，常誤診為周圍神經病變。若出現不典型的卒中癥狀需排除卒中診斷，以免耽誤病情。

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1003-2754(2016)02-0185-02

R743.3

2015-12-10；

2016-01-29

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

白晶，E-mail:whiterose0431@yahoo.com.cn