雙側腦動靜脈間脈搏波傳導時間對腔隙性腦梗死的初步評價及與頸動脈硬化相關性分析

唐　香，周艷霞，韓漫夫，杜少輝，張攀登，胡亞男

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雙側腦動靜脈間脈搏波傳導時間對腔隙性腦梗死的初步評價及與頸動脈硬化相關性分析

唐香1，周艷霞2，韓漫夫2，杜少輝3，張攀登4，胡亞男5

目的觀察雙側腦動靜脈間脈搏波傳導時間(cerebral arerio-venous pulse wave time，CAV-PWT)對腔隙性腦梗死的初步評價，及與頸動脈硬化的相關性分析。方法選擇58例腔隙性腦梗死患者和43例健康體檢者，采用經顱多普勒(transcranialdoppleultransonograp，TCD)儀同步監測左右兩側頸內動脈終末段(terminal internal carotid artery，TICA)與兩側基底靜脈(rosenthal’s veins；venae basalis，BVR)的脈搏波，用相移方法計算CAV-PWT，比較兩側CAV-PWT 的差異性；對上述人群同時進行頸動脈超聲檢查，分析頸動脈硬化與CAV-PWT的相關性。結果腔隙性腦梗死組患者的雙側CAV-PWT均比對照組明顯縮短(P<0.05)，腔隙性腦梗死組左右兩側CAV-PWT對比無明顯統計學差異(P>0.05)；腔隙性腦梗死組頸動脈硬化發生率均高于對照組(P<0.05)，但不穩定斑塊例數與對側組相比無統計學差異。經Logistic回歸結果顯示：年齡、CHOL、CAV-PWT和高血壓、頸動脈硬化是腔隙性腦梗死的危險因素(P<0.05)。結論腔隙性腦梗死的腦動脈硬化具有全局性，無明顯同側相關性；與頸動脈硬化具有明顯相關性，但也無同側相關性。

腔隙性腦梗死；脈搏波傳導時間；經顱多普勒；頸動脈硬化

在我國，腔隙性腦梗死約占腦血管疾病的25%，盡管腔隙性腦梗死的病死率低于其他類型腦梗死，但有5%～20%的腔隙性腦梗死可能引起癡呆，超過25%的腔隙性梗死患者在5 y內發生再梗死[1]，故對腔隙性腦梗死的早期檢測及預防具有重大臨床意義。腦小動脈硬化是腔隙性腦梗死最常見的病因，目前眾多的影像學檢測手段不能很好地去檢測或量化動脈硬化情況。隨著脈搏波傳導速度(pulse wave velocity,PWV)檢測技術在心血管領域的廣泛應用，在方法學原理層面使腦小動脈彈性觀察成為可能。有研究者提出應用TCD檢測腦動靜脈的脈搏波，以此測算腦動靜脈間脈搏波傳導時間(cerebral arerio-venous pulse wave time，CAV-PWT)[2]。既往周艷霞[3]也曾采用經顱多普勒TCD檢測CAV-PWT去評價腔隙性腦梗死患者的腦小動脈硬化情況，但采取的是手動測量的方式，未進行雙側比較，及未與頸動脈硬化進行相關性分析。本研究采用TCD檢測雙側腦動靜脈間的脈搏波傳導時間(PWT)，比較腔隙性腦梗死患者兩側CAV-PWT的差異，并與頸動脈硬化進行相關性分析，進一步去評價腦動脈硬化是否具有全局性。

1　材料與方法

1.1研究對象采用病例對照研究方法，按照知情同意、自愿的原則，選擇2014年10月-2015年3月在深圳市第二人民醫院住院的腔隙性腦梗死患者及同期同院的體檢人員。具體入選標準：(1)年齡大于40周歲;(2)腔隙性腦梗死組均參照第四屆腦血管學術會議制定的腔隙性腦梗死診斷標準[4]，均為單側腔隙性腦梗死(其中左側腔隙性腦梗死32例，右側26人);(3)頸內動脈系統病變的患者；(4)對照組挑選43例同期同院同年齡段體檢人員，均經頭部MRI檢查排除腔隙性腦梗死。排除標準：(1)冠心病、房顫等心源性疾病、腦出血及靜脈竇血栓患者；(2)MRA排除腦血管變異及動靜脈畸形、動靜脈瘺患者；(3)伴嚴重的心、肝、腎疾病；(4)無顳窗或雙顳窗不佳。

1.2臨床資料收集兩組的一般資料、既往病史以及吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素。危險因素定義參考相關文獻[5]。并同時收集兩組的頭圍、身高、體重并計算體重指數。常規實驗室檢查：采集晨起空腹血，對血清總膽固醇(CHOL)、低密度脂蛋白(LDL)、和空腹血糖進行檢測。

1.3儀器與方法

1.3.1CAV-PWT測量方法使用德力凱8100TCD儀，兩個2 MHz 的低頻顱內探頭。受檢者休息10 min，采用雙顳窗同步監測，分別采集左右兩側的BVR及TICA，在同側顳窗大約55～70 mm的深度檢測同側BVR；在一側顳窗大約83～84 mm的深度檢測對側TICA，當兩支血管的血流信號均穩定、包絡線完整清楚時記錄兩支血管的脈搏波，采用相移方法測定CAV-PWT，相移方法說明：對同步采集的兩路脈搏波數據，選取5個周期以上20周期以下的有效數據段，通過Matlab軟件編程自動對兩路信號有效數據段進行互相關運算，通過幅度最大判斷對齊兩路信號，同時得到兩路信號的時延。篩選有效數據段的要求：數據段內不能有異常的脈沖的情況；數據段內不能有多數周期的噪聲幅度大過信號幅度的情況；數據段內不能有不符合血流的正常值范圍的情況；數據段內不能有包絡線不連續的情況。

1.3.2頸動脈彩超檢測方法使用日產EUB-6500經顱彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz。患者平臥，充分暴露頸部血管，頭偏向檢查側的對側，觀察頸動脈近心端、主干、分叉處、頸內動脈顱外段、頸外動脈。觀察內容包括血管走行、內徑、內膜是否平滑、IMT厚度、有否斑塊形成、斑塊性狀、有無管腔狹窄。頸動脈粥樣硬化的診斷標準：一般規定正常頸動脈IMT<0.8 mm、頸總動脈IMT≥1.0 mm、分叉處IMT≥1.2 mm為內-中膜增厚；當IMT≥1.5 mm為頸動脈粥樣硬化斑塊形成，根據不穩定斑塊的特征[6,7],將硬斑、扁平斑列入穩定斑塊組；軟斑、潰瘍型斑塊和混合斑為不穩定斑塊組；僅有IMT增厚及頸動脈正常患者為無斑塊。

2　結　果

2.1腔隙性腦梗死組與對照組在年齡、頭圍、身高、體重、體重指數等基線資料方面無明顯統計學差異(P>0.05)(見表1)。

2.2腔隙性腦梗死組與對照組多項危險因素比較，發現兩者在高血壓、CHOL相比差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3腔隙性腦梗死組與對照組的雙側CAV-PWT比較差異無統計學意義(P>0.05)，與對照組相比CAV-PWT明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表1　基線資料

兩組基線資料無明顯統計學差異P>0.05

表2　危險因素比較

腔梗組與對照組危險因素相比，在高血壓、糖尿病、CHOL中，P<0.05；而在空腹血糖、LDL中，P>0.05

2.4腔隙性腦梗死患者頸動脈硬化的發生率比對照組高，但不穩定斑塊例數與對側組相比無統計學差異(P>0.05)(見表4)。

2.5腔隙性腦梗死與相關危險因素的Logistic回歸分析采用Logistic回歸分析探討腔隙性腦梗死發生的有關危險因素，分別以患者有無高血壓、糖尿病、頸動脈硬化、體重指數、CAV-PWT、CHOL、LDL為自變量，以腔隙性腦梗死為因變量，對本組資料進行二項分類Logistic回歸分析，篩選影響腔隙性腦梗死形成的危險因素。結果顯示年齡、高血壓、CHOL、CAV-PWT、頸動脈硬化是腔隙性腦梗死較敏感的危險因素P<0.05，余未有統計學意義(見表5、表6)。

表3　腔隙性腦梗死組兩側對比及與對照組CAV-PWT比較

與對照組比較P<0.05；左右兩側比較P>0.05

表4　頸動脈硬化與腔隙性腦梗死部位相關性

兩組分別兩側對比P>0.05

表5　腔隙性腦梗死與相關危險因素的賦值表

表6　影響腔隙性腦梗死形成危險因素的Logistic回歸分析

3　討　論

大量的研究顯示，腔隙性腦梗死可能是局限性腦卒中、血管性癡呆和認知能力下降的重要危險因素。盡管近來發現腔隙性腦梗死與微栓子有一定關系，但重要發病機制還是小動脈硬化病變。既往研究顯示微小動脈發生病變過程中，最早期是動脈彈性減退，故有研究者[8]認為小動脈彈性檢測可篩選出無癥狀亞臨床血管病變， 對于早期干預危險因素提供依據，同時也可用于評價干預效果。然而目前的影像學檢查只能提高腔隙性腦梗死的檢出率，卻不能很好地反映其發病機制。現有觀察全腦血管硬化或閉塞情況比較理想的方法是頭部MRA或DSA等血管影像學。但MRA檢測的實質是模擬血流信號，根據流空現象反推血管形態，因而有時誤差較大，尤其存在血管痙攣時誤差更大，而且對終末小動脈的顯影欠佳。DSA是目前腦血管形態檢測的金標準，明顯優于頭部MRA，但對終末小動脈的顯影也欠佳，而且有創，不適合廣泛推廣。所以目前對于腔隙性腦梗死密切相關的小動脈硬化或病變的診斷，尚無有效測評手段，處于起步階段。

脈搏波傳導速度(PWV)是目前比較公認的評價動脈彈性的準確方法。PWV是指動脈脈搏由近心端向遠心端傳導的速度,能綜合地反映各種危險因素對血管的損傷,是心血管疾病危險率的獨立預測因子[9]。一般來說，如果PWV越快，則動脈硬化程度越高，血管順應性越差，發生心腦血管事件的可能性就會較高,但由于檢測兩測量點間的距離比較困難，除非有創性檢測，單純體表檢測誤差較多，現在的研究越來越傾向于用脈搏波傳導時間(pulsewave time，PWT)來代替 PWV，去間接反映波速的傳導。楊鵬麟用無創的多普勒組織顯像(doppler tissue imaging，DTI)技術測量主動脈，PWT評價動脈彈性，結果表明動脈硬化越嚴重傳遞時間越短，與脈搏波速測定的理論一致[10]。張澤進[11]認為，CAV-PWT能反映顱內動脈狹窄率，是腦卒中的獨立預測因子，因此，采用TCD進行CAV-PWT的檢測，評價腦內動脈硬化，方法簡單又可行，價格低廉，便于臨床對相關患者的大量篩選。

本研究結果發現腔隙性腦梗死組的雙側CAV-PWT均比對照組明顯縮短，而且腔隙性腦梗死組的雙側CAV-PWT之間無統計學差異，與病灶側無關，提示腦動脈硬化呈全局性改變，雖然動脈硬化不同血管硬化開始的時間和程度并不平行，但在動脈硬化的發生發展過程中有許多相似之處，故動脈硬化是一個全身血管床的病理改變過程，且總體硬化程度相當。

頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的局部表現，其與腦血管病顯著相關，也是卒中的獨立危險因素[12～15]，因此，對頸動脈硬化的檢測具有重要的臨床價值。本研究結果表明，腔隙性腦梗死患者的頸動脈硬化的發生率比對照組明顯升高，支持上述文獻報道，提示顱內外動脈硬化存在一致性。

近年來有文獻報道，心源性栓塞或大動脈粥樣硬化斑塊脫落引起的栓塞是腔隙性腦梗死的一個重要病因[16～19]。頸動脈不穩定斑塊同側腦部發生梗死的幾率明顯高于對側[20]，本研究沒有發現頸動脈不穩定斑塊跟腔隙性腦梗死的同側相關性，而且腔隙性腦梗死患者的不穩定斑塊的發生率并不比對照組高。可能與本研究對象已排除容易出現不穩定斑塊的大動脈狹窄患者及有心臟病或心律失常的患者，導致樣本量的偏倚，研究結果并不能代表總體現象。

飲酒、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病已被公認為心腦血管疾病的主要危險因素，也是動脈粥樣硬化的主要促進因素。本研究顯示高血壓、CHOL是腔隙性腦梗死較敏感危險因素，其機制為高血壓是引起動脈硬化最常見原因，而高血壓又可加速動脈硬化的進程，直接影響動脈硬度；CHOL作為腔隙性腦梗死的主要危險因素，其機制可能為增加血液粘稠度促使脂質沉積，并損壞腦動脈內皮細胞，引起并加速腦動脈硬化過程，從而促發腔隙性腦梗死。本研究采用Logistic二元回歸分析探討腔隙性腦梗死發生的有關危險因素，發現年齡、CHOL、CAV-PWT、高血壓、頸動脈硬化均是腔隙性腦梗死較敏感的危險因素。

頸動脈彩超能直觀評價顱外動脈硬化情況，而對于腦深部的血管，CAV-PWT能評估腦內動脈硬化的程度。聯合兩種評價指標，能反映整個腦動脈受損狀態，對于預測和干預腔隙性腦梗死的發生有重要的臨床意義，對整個腦動脈硬化評價更加準確。

本研究采用相移方法測定CAV-PWT，通過Matlab軟件編程自動對兩路信號有效數據段進行互相關運算，通過幅度最大判斷對齊兩路信號，同時得到兩路信號的時延，避免了既往研究中人為測量起跳點時間的主觀性。但由于用TCD進行顱內血管CAV-PWT檢測尚處于起步階段，同時進行顱內動靜脈的檢測難度較大，對操作者技術要求較高，且沒有在其它腦小血管病中進行進一步驗證，也未對病例組及對照組進行相關隨訪研究，還需進一步研究的完善。

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A preliminary study on the relationship between bilateral lacunar infarction and cerebral arerio-venous pulse wave time,and with the correlation analysis of carotid arteriosclerosis

TANGXiang,ZHOUYanxiang,HANMangfu,etal.

(DepartmentofNeurology,ChineseMedicalHospitalofShenzhenUniversity,Shenzhen518033,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between cerebral arerio-venous pulse wave time (CAV-PWT)and lacunar infarction,and with the correlation analysis of carotid arteriosclerosis.MethodsFifty-eight patients with lacunar infarction and 43 sex-and-age-matched control subjects were studied.The pulse wave of terminal internal carotid artery and basal vein were simultaneously monitored by TCD and the CAV-PWT were then calculated by phase shift method.Comparing differences on both sides of CAV-PWT.To the people for carotid ultrasound at the same time,analysis the correlation of carotid atherosclerosis and CAV-PWT.ResultsThe CAV-PWT was significantly shorten in patient group than in control group(P<0.05).No significant statistical difference between left and right sides of the CAV-PWT contrast in the lacunar cerebral infarction.The incidence of carotid atherosclerosis was higher in patient group than in control group.But it is no statistical difference on both sides of the unstable plaques.Logistic regression analysis showed that age,cholesterol,PWT and high blood pressure were risk factors for lacunar infarction(P<0.05).ConclusionThe cerebral arteriosclerosis of Lacunar cerebral infarction has the overall importance,no significant correlation on the same side,also with the carotid atherosclerosis.

Lacunar infarction;Pulse wave time;Transcranial doppler;Carotid atherosclerosis

1003-2754(2016)02-0135-04

2015-10-28；

2015-11-30

廣東省省級科技計劃項目(2013B021800107)

(1.廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院神經內科，廣東 深圳 518033；2.深圳市第二人民醫院神經內科，廣東 深圳 518000；3.廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院老年病科，廣東 深圳 518000；4.深圳市先進技術研究院，廣東 深圳 518000；5.深圳市龍崗中醫院，廣東 深圳 518100)

周艷霞，E-mail:xiaxue159@163.com

R743.3

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