單純皰疹病毒性腦炎合并急性視網膜壞死綜合征臨床分析

2016-11-12 01:19:35周鑫華吳曉牧

中風與神經疾病雜志 2016年2期

黃　剛，張　驥，周鑫華，吳曉牧

黃剛，張驥，周鑫華，吳曉牧

單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE)是最常見的中樞神經系統病毒感染性疾病，常導致大腦顳葉、額葉及邊緣系統出血性壞死，故又稱急性壞死性腦炎。而急性視網膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一種導致視力障礙甚至失明的視網膜炎，可在單純皰疹病毒性腦炎急性期發生或腦炎后發生。ARN是重癥HSE中較少發生的嚴重并發癥之一，容易被忽視或誤診。現將我院2008年6月-2015年2月收治的6例單純皰疹病毒性腦炎合并急性視網膜壞死綜合征患者的病例分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料6例患者中男5例，女1例，年齡(38±10)歲，6例患者均有發熱、精神異常、意識障礙；2例患者出現癲癇持續狀態，持續使用安定控制癲癇神志處于鎮靜狀態，1例患者狂躁給予氯丙嗪持續鎮靜，3例患者入院時就昏迷并且很快出現呼吸衰竭，使用呼吸機時間分別為12 d、15 d。6例患者均發現瞳孔改變，其時間在發病后4～12 d，平均6 d。6例患者均為雙眼受累。

1.2方法6例患者均行腦電圖、腰椎穿刺及頭部核磁共振檢查。腦脊液均作單純皰疹病毒抗體檢查。發現了瞳孔異常有3例及時作了眼底檢查，3例未及時作檢查(均為神志恢復后發現視力障礙才行眼底檢查，分別為發現瞳孔異常后5 d、7 d、10 d行眼底檢查)，1例作了相干光學斷層掃描檢查。

2　結　果

2.1檢查結果腦脊液檢查示：6例壓力為130～350 mmH2O；生化檢查：蛋白均增高，糖及氯化物正常；腦脊液細胞學提示：均以淋巴細胞為主，有2例患者可見少量的紅細胞；腦脊液均作單純皰疹病毒IgM抗體檢測有4例陽性，2例陰性(見表1)。腦電圖示：廣泛異常腦電圖(在額葉、顳葉大量彌漫性慢波)。頭部MRI+強化檢查示：病變主要集中在額葉、顳葉海馬、島葉等，以皮質為主，部分病灶及腦膜強化(見圖1)。發現瞳孔改變后請眼科會診查看眼底提示：2例因玻璃體渾濁未能窺入，其余4例眼底示雙眼視盤邊界不清，視網膜及視乳頭水腫，視網膜壞死并少量出血，診斷為急性視網膜壞死，由于神志不清無法配合，6例患者均未行眼底造影，有1例神志清楚后行了相干光學斷層掃描檢查示：雙眼眼底可見視網膜結構紊亂，分層不清，視網膜外層信號減弱或消失，層間見異常囊樣低信號反射區，視網膜厚度變薄。

2.2治療依據患者臨床表現、腦脊液檢查結果以及頭部MRI檢查結果顯示額葉、顳葉受累，臨床診斷支持單純性皰疹病毒性腦炎，但6例患者有4例有單純皰疹病毒IgM抗體檢測陽性支持，所有患者給予抗病毒(4例為阿昔洛韋，2例為更昔洛韋)治療，其他治療包括抗癲癇、呼吸支持、鎮靜、營養支持等治療。ARN診斷后給予甲強龍1 g/d ×5次沖擊治療及鼠神經生長因子肌肉注射。

2.3預后隨診6 m，6例患者生活可以自理，智力基本正常，精神行為異常也完全恢復。2例患者雙眼完全失明，3例雙眼只有光感，1例雙眼視力0.1。6例患者均未發生視網膜脫離。

3　討　論

急性視網膜壞死綜合征是一種眼部綜合征，包括急性葡萄膜炎、玻璃體炎、邊界清晰的融合性視網膜壞死病灶，閉塞性視網膜血管病變等表現[1]。1971年Urayama[2]首先報道了一組單眼發病病例，以后Young等[3]又報道了多組雙眼病例。急性視網膜壞死綜合征呈爆發性起病，進展迅速，即使積極治療，預后也不理想，常因晚期發生嚴重并發癥如視網膜脫離、缺血性視神經病變等導致失明。急性視網膜壞死的病因直到1982年被Culbertson等[4]發現并首次證實患眼視網膜內存在嗜酸性核內包涵體-皰疹病毒顆粒。隨著聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)的普及，國外陸續發現水痘-帶狀皰疹病毒，單純皰疹病毒l型和Ⅱ型，巨細胞病毒等均可引發疾病。近幾年來陸續有報道病毒性腦炎合并急性視網膜壞死綜合征的報道，有一部分為單純皰疹病毒性腦炎。

病毒性腦炎(viral encephalitis，VE) 是常見的中樞神經系統感染性疾病，其高致死率和高致殘率對人類健康均造成嚴重威脅。目前國內外報道的可引起腦炎的病毒已超過100種，其中單純皰疹病毒性腦炎最為常見[5]，單純皰疹病毒性腦炎是由單純皰疹病毒侵及大腦顳葉、額葉及邊緣系統等腦組織并引起出血壞死和(或)變態反應性損害。預后取決于疾病的嚴重程度和治療是否及時。未經抗病毒治療或治療不及時，其死亡率可高達60%～80%。隨著近年對該病的認識，目前診斷為病毒性腦炎均會常規使用阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療，改善了單純皰疹病毒性腦炎的預后。單純皰疹病毒性腦炎合并ARN臨床少見，皰疹病毒在腦-視網膜間傳播是ARN的病因[6]，即腦組織中的皰疹病毒可逆行傳播到視網膜引起血管炎和視神經炎，也可通過CSF傳播到視神經。

目前急性視網膜壞死綜合征診斷主要依據1994年美國葡萄膜炎協會制定的診斷標準[7,8]：(1)顯著的玻璃體混濁；(2)一個或多個視網膜壞死病灶，位于周邊，邊界清楚且病變環周進展； (3)阻塞性血管病變及前葡萄膜炎；(4)未經抗病毒治療，病情迅速進展。但其早期由于疾病發展快，中重度玻璃體炎癥，影響眼底檢查，另外單純皰疹病毒性腦炎往往病情重，容易出現癲癇持續狀態、精神異常、甚至昏迷等，導致神志不清不能早期發現急性視網膜壞死的臨床表現，故給早期診斷及鑒別帶來困難。目前對急性視網膜壞死缺乏有效治療，預后差，但早期發現、治療可能減少視網膜剝離發生的幾率。

表1　6例患者腦脊液檢測結果

*為皺縮的紅細胞

在中國知網上檢索此類文獻報道發現病毒性腦炎或單純皰疹病毒性腦炎合并ARN的病例大多數都是重癥患者并有神志或精神障礙，導致了早期診斷ARN變得困難，大多數是出現了瞳孔變化(視力損害嚴重才會出現瞳孔變化)才意識到ARN，這往往錯過了早期發現ARN，因此病毒性腦炎或單純皰疹病毒性腦炎合并ARN患者視力損傷嚴重，預后很差，大部分失明或只有光感。而且還發現病毒性腦炎或單純皰疹病毒性腦炎合并ARN患者均為雙眼受累。

本組6例患者臨床總結如下：(1)均診斷為單純皰疹病毒性腦炎，病情嚴重，均出現了神志或精神障礙；(2)本組患者均病情危重，因癲癇持續狀態導致神志障礙、精神行為異常甚至昏迷，導致患者視力改變不能及時發現，耽誤了治療，視力恢復極差(5例失明或只有光感，1例視力0.1)；(3)本組患者中在神志異常的情況下均發現了患者瞳孔異常變化，有3例被忽視了(當時懷疑病毒影響腦干的動眼神經核所致故被忽視了)，患者神志恢復后才發現，另外3例發現瞳孔異常變化即行了眼底檢查考慮ARN；(4)本組患者均在腦炎急性期出現了雙眼受累和文獻報道[2]及檢索的數據相一致，即腦炎合并ARN患者中，單眼受累多于雙眼受累，其中單眼受累多腦炎數年后發生，而在腦炎急性期發病多為雙眼受累[9]；(5)在入院后懷疑腦炎后均給予了阿昔洛韋或更昔洛韋抗皰疹病毒治療，但仍然出現急性視網膜壞死，原因可能是患者免疫力低下而且病毒感染到入院時間較長導致了病毒大量繁殖或發病早期就有大量的病毒感染，導致病情重而且在使用抗病毒治療的情況下仍出現急性視網膜壞死；(6)本組患者先后給予激素治療后，視力改善不理想，但隨訪6例患者均未出現視網膜剝脫。因此，積極的治療對視力的改善效果不明顯，但可以減少后期的視網膜剝脫導致完全失明，與文獻相一致[6,10]。

綜上所述，單純皰疹病毒性腦炎合并急性視網膜壞死綜合征常發生在重癥患者，患者的神志及精神問題導致了及時發現急性視網膜壞死變得很困難，另外不及時治療患者可能發展為視網膜剝脫導致失明，早期診斷治療相當關鍵，因此臨床醫師特別是神經科醫師要熟悉掌握HSE合并ARN的臨床表現及體征，定期通過眼底鏡觀察患者的玻璃體及視網膜必要時請眼科醫師協助，才能早期發現及診斷ARN，為及時治療提供幫助，減輕患者視力的損害。

[1]明月,龐利民,吳雅臻,等.急性視網膜壞死31例臨床分析[J].中華實用眼科雜志,2002,20(9):688-690.

[2]Urayama A,Yamada N,Sasaki T,et al.Unilateral acute uveitis with retinal periartertis and detachment[J].Jpn J Clin Ophthalmol,1971,25:607-619.

[3]Young NJ,Bird AC.Bilateral acutc retinal necrosis[J].Br J Ophtllalmol,1978,62(9):581-590.

[4]Culbertson WW,Blumenkrenz MS,Haines H,et al.The acute retinal necrosis syndrome.part 2:Histopathology and etiology[J].Ophthalmology,1982,89(12):1317-1325.

[5]Whitley RJ,Gnann JW.Viral encephalitis：familiar infections and emerging pathogens[J].Lancet,2002,359(9305):507-513.

[6]王興邦,李娜,尹森,等.單純皰疹病毒性腦炎合并急性視網膜壞死綜合征1例報告[J].臨床神經病學雜志，2014,27(6):408.

[7]Holland GN.Executive Committee of the American Uveitis Society：standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome[J].Am J Ophthalmol,1994,117(5):663-667.

[8]孫冉,彭曉燕,侯明勃.病毒件腦炎合并急性視網膜壞死 10例的臨床特征[J].中華眼科雜志,2015,51(3):202-206.

[9]韓春玉,楊秀芬,康智敏,等.病毒性腦膜腦炎合并急性視網膜壞死臨床特點(附病例報告1例)[J].臨床和實驗醫學雜志,2015,14(18):1569-1571.

[10]白鴿,賈麗景,何祿艷,等.單純皰疹病毒性腦炎合并急性視網膜壞死1例[J].中華神經科雜志,2013,46(8):574-575.