布氏桿菌感染導致急性脊髓炎1例報告

王乙涵，趙　陽，解文菁，付希佳，董杉杉，劉　群

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布氏桿菌感染導致急性脊髓炎1例報告

王乙涵，趙陽，解文菁，付希佳，董杉杉，劉群

布氏桿菌病(Brucellosis)是由布氏桿菌引起的人獸共患的傳染性變態反應性疾病。其臨床表現復雜，可導致肌肉、關節、淋巴結、肝脾、生殖、神經等多系統病變。其中以神經系統癥狀為主要表現的神經型布氏桿菌病僅占1.7%～10%[1]，多表現為腦膜炎、多發性神經根炎；而聽神經受損、脊髓炎、腦血管內膜炎等罕見。現就我院收治的1例布氏桿菌感染引起的急性脊髓炎報道如下。

1　臨床資料

患者，男，25歲，因左下肢麻木伴無力4個半月，雙下肢無力9 d入院。該患于入院前4個半月無明顯誘因出現左下肢麻木伴無力，發病后肢體無力進行性加重，尚可站立，入院前2 m出現排尿、排便費力；入院前9 d突然出現雙下肢無力加重，不能行走，同時伴有尿便失禁。入院后出現發熱，午后發熱為主，伴有夜間盜汗，偶有全身皮膚及腰背部游走性疼痛。既往：2012年8月因間斷發熱、盜汗、乏力于當地疾控中心診斷為布氏桿菌病，中藥治療半個月后癥狀完全緩解，6 m后復查布氏桿菌陰性(具體檢查手段不詳)；入院前2 y內反復出現頭頸部疼痛、惡心、嘔吐及右下肢麻木無力，未系統診療；家中養羊。入院查體：體溫36.8 ℃，雙下肢肌力0級，T6水平以下深、淺感覺消失，上腹壁反射減弱，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失，雙側Babinski征及Chaddock征(+)，項強4橫指，余神經系統查體未見異常。胸椎MRI平掃+增強(見圖1、圖2)：胸2～11椎體水平脊髓內長T1、長T2異常信號，胸6～11椎體水平脊髓及椎管內異常強化信號；腰椎MRI平掃+增強：胸11、12椎體水平脊髓及椎管內異常斑片狀明顯強化影,腰骶椎水平脊膜增厚并強化。頭部MRI、頸椎MRI、肺部CT均未見異常。血清布氏桿菌試管凝集試驗(SAT)：1∶200；血清布氏桿菌虎紅平板凝集試驗(RBPT)：陽性；布氏桿菌定量PCR(血+腦脊液)：弱陽性；腰穿:黃綠色透明腦脊液，初壓200 mmH2O，終壓50 mmH2O，腦脊液靜置30 min內凝固，腦脊液于半凝固狀態下離心取上清測得蛋白37.2 g/L，潘氏反應()，白細胞274×106/L，氯化物98.8 mmol/L，糖4.8 mmol/L，免疫球蛋白IgG 53.10 mg/L，ADA正常；腦脊液及血培養：陰性；結核T細胞斑點實驗：陰性；血沉：41 mm/1 h；CRP：19.40 mg/L；余腦脊液及血液檢驗未見異常。根據患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查，臨床診斷為神經型布氏桿菌病，給予抗布氏桿菌治療輔以脫水、營養神經及對癥治療。抗布氏桿菌治療3 w后患者感覺障礙及雙下肢無力較前好轉，查體：體溫36.3 ℃，雙下肢肌力2級，雙下肢肌張力增高、腱反射亢進，上、中、下腹壁反射均對稱引出，T10水平以下深、淺感覺減弱，雙側Babinski征及Chaddock征(+)，余神經系統查體未見異常。復查腰穿：黃綠色透明腦脊液，初壓150 mmH2O，終壓90 mmH2O,腦脊液靜置5 h后出現凝固，蛋白54.2 g/L，白細胞66×106/L，氯化物117.6 mmol/L，糖5.4 mmol/L；余檢驗均陰性。抗布氏桿菌治療一個半月后隨訪，患者可獨立行走，體溫正常，仍有尿失禁，大便正常，查體：雙下肢肌力4級，雙下肢肌張力增高、腱反射亢進，雙側Babinski征及Chaddock征(+)，T10下痛覺減退，余神經系統查體未見異常。胸椎MRI平掃+增強(見圖3、圖4)：胸3～10椎體水平脊髓內長T1、長T2異常信號，對比前片病灶縮小；增強掃描髓內及脊膜未見明顯強化。6 m后復查胸椎MRI平掃+增強(見圖5、圖6)：約胸3～8椎體水平脊髓內長T1、長T2異常信號。

2　討　論

布氏桿菌為革蘭氏陰性短小桿菌，根據宿主不同可分為六型,以羊型多見,羊型菌對人體的侵襲力和致病性最強,易引起人體發病[2]。該菌能自損傷的皮膚及黏膜或消化道、呼吸道侵入人體后，首先被吞噬細胞吞噬，經淋巴管進入淋巴結繁殖，突破淋巴結屏障而進入血流，有時可在其中存活并生長繁殖形成感染灶，由于內毒素的作用，約2～3 w后可進入血液循環產生菌血癥，患者出現全身中毒癥狀，因其可在細胞內寄生，故治療難于徹底，易轉為慢性及反復發作，在全身各處引起遷徙性病變。

目前關于神經型布氏桿菌病的發病機制較普遍的觀點是，布氏桿菌病侵入人體后隨著血液到達網狀內皮系統，隨后潛伏于腦脊膜中，當機體免疫力下降時，便迅速增殖并侵犯神經系統[3,4]引發的遲發型變態反應[5]。布氏桿菌進入神經系統后，可通過內毒素及炎性因子直接或間接損傷神經組織，其中細胞毒性淋巴細胞及活化的小膠質細胞在該炎性免疫反應中起重要作用[6]。

神經型布氏桿菌病可發生在布氏桿菌感染后的各期，神經型布氏桿菌病的診斷標準[7]：(1)流行病學接觸史；(2)出現神經系統的相關表現；(3)腦脊液改變：白細胞、蛋白升高，以淋巴細胞升高為主(早期及后期稍有不同)；(4)從患者血、骨髓或腦脊液中可分離出布氏桿菌[8](PCR定量[9,10]異常),血清或腦脊液學凝集試驗(試管凝集、虎紅平板凝集試驗)效價>1∶160，腦脊液布氏桿菌抗體陽性；(5)經針對布氏桿菌的有效治療后病情好轉；(6)除外其他相似疾病。

其中，神經系統癥狀最常見的表現為腦膜炎、腦膜腦炎或腦脊髓膜炎、多發性神經根炎；而顱神經病、急性脊髓炎較為罕見。國內外關于布氏桿菌感染導致急性脊髓炎的病例報道甚少，現有報道中以雙下肢癱為主要臨床表現的布氏桿菌病更為少見。2004年Al-Sous等[11]研究了23例布氏桿菌病患者的神經系統影像，其中僅2例出現脊髓內異常信號，尚無遠期隨訪；2012年國內逯英等[12]、叢琳等[13]分別報道了各1例導致頸髓改變的神經型布氏桿菌病病例，經抗布氏桿菌治療病灶縮小，但未提供影像學資料。本文收集了該患者治療前、治療1個半月、治療6 m的臨床表現、實驗室檢查及影像學資料(見圖1～圖6)，為學習神經型布氏桿菌病中的脊髓炎型提供了更為直觀、客觀的參考資料。

該患者病史長達2 y余，反復多次發病，癥狀多變(頭痛、反復交替出現單側下肢或雙下肢活動不靈)等，幾次發病未規律治療但均自行緩解,發病形式類似多發性硬化(復發緩解型)；此次發病初，患者曾行胸椎MRI平掃+增強掃描未見異常，直至雙下肢出現癱瘓后神經系統影像學檢查顯示責任病灶符合脊髓炎改變，脊髓腫脹明顯、受累節段較長，與之同時，腰穿腦脊液蛋白含量顯著升高，靜置30 min即出現自凝，于半凝固狀態下離心后取上清測得蛋白含量考慮誤差較大；隨著抗布氏桿菌治療，患者病情逐漸好轉，于治療3 w時感覺障礙及雙下肢無力稍有好轉，復查腰穿腦脊液靜置5 h出現自凝，考慮蛋白含量明顯降低；于治療一個半月及6 m后隨著患者雙下肢肌力的明顯恢復，其影像學顯示脊髓腫脹程度及病灶范圍逐漸縮小。

總結該患者的臨床經過，其臨床癥狀與腦脊液蛋白含量及影像學病灶的大小存在一定的平行關系。我們推測，當布氏桿菌侵及脊髓時，由于細菌、毒素及變態反應的作用，導致脊髓腫脹及神經根水腫，腦脊液蛋白重吸收障礙，故而出現腦脊液蛋白含量顯著升高，患者臨床癥狀重，影像學改變明顯；隨著系統抗布氏桿菌治療(目前治療上采取聯合用藥)效果較好,以多西環素、利福平為主,可作為神經型布病的首選用藥[14]。及輔助應用糖皮質激素的抗炎[13]、減輕水腫作用，脊髓及神經根腫脹逐漸緩解，腦脊液的蛋白含量逐漸降低，患者的臨床癥狀逐漸好轉，影像學所示脊髓病灶逐漸縮小。

通過此病例的分析，對神經型布氏桿菌病引起的急性脊髓炎的腦脊液及影像學變化特點有了新的認識。神經型布氏桿菌病導致的全身癥狀可不明顯，當患者以急性脊髓炎為主要臨床表現起病又同時存在布氏桿菌流行病學接觸史時，布氏桿菌病的篩查非常必要；同時，隨著病情的演變及抗布氏桿菌的治療，患者腦脊液蛋白含量及脊髓影像學檢查的變化對于治療效果及評估預后有著一定的參考意義。

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圖1治療前胸椎MRI平掃：胸2～11椎體水平脊髓明顯增粗，其內可見條狀長T1、長T2信號，壓脂像呈高信號，其中胸6～8椎體水平脊髓內可見斑片狀等信號影;圖2治療前胸椎MRI增強：胸1～12椎體水平脊膜增厚并強化、胸6～11椎體水平脊髓及椎管內異常強化信號(可見結節狀、條片狀異常強化信號影，其內可見斑駁條樣低信號，邊界不清);圖3治療1.5 m后胸椎MRI平掃：胸3～10椎體水平脊髓增粗，其內見條狀長T1、長T2異常信號，壓脂像呈高信號;圖4治療1.5 m后胸椎MRI增強：所查脊髓內未見明顯強化影，胸5～10椎體水平脊膜增厚并強化;圖5治療6 m后胸椎MRI平掃：胸3～8椎體水平脊髓增粗，其內可見條狀稍長T1、長T2異常信號，壓脂像呈稍高信號;圖6治療6 m后胸椎MRI增強：所查脊髓內增強未見明顯強化

1003-2754(2016)02-0183-02

R744.3

2015-12-20；

2016-01-29

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 132001)

劉群，E-mail：34732512@qq.com