垂體后葉素相關性滲透性髓鞘溶解綜合征1例報告并文獻復習

尹小明，張程程，曹　杰，韓金鳴，宋曉南

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垂體后葉素相關性滲透性髓鞘溶解綜合征1例報告并文獻復習

尹小明，張程程，曹杰，韓金鳴，宋曉南

垂體后葉素是一種有效的止血藥，因其顯著的止血功能，被譽為內科的“止血鉗”，因而廣泛應用于臨床止血。其常見的副作用是腹痛、惡心、嘔吐、心絞痛等。但垂體后葉素所致的嚴重神經系統損傷鮮有報道，極易造成誤診。本文報道1例垂體后葉素相關性滲透性髓鞘溶解綜合征(osmotic demyelination syndrome，ODS)并文獻復習總結相關經驗。

1　臨床資料

患者，男，32歲，因支氣管擴張咯血入呼吸科，在給予卡絡磺鈉、尖吻蝮蛇血凝酶、二乙酰胺乙酸乙二胺效果不佳時，給予垂體后葉素治療。患者在應用垂體后葉素第6天出現反應遲鈍，言語減少，第7天出現發熱、胡言亂語，第8天出現抽搐，表現為雙眼上翻，牙關緊閉，四肢抽動，以左上肢為重，無舌咬傷及尿失禁，持續約2～3 min，抽搐停止后意識不清。急查頭部CT未見明顯異常。化驗血離子：Na+133.4 mmol/L，K+3.26 mmol/L。當日上午患者又間斷出現兩次抽搐，形式同前。同日下午患者突然出現呼吸停止，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，遂轉入神經科治療。既往體鍵。神經科查體：氣管插管，自主呼吸，中度昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm，對光反射靈敏。壓眶右側肢體可動，四肢肌張力低，腱反射未引出，雙側Babinski征、Chaddock征陰性。項強3橫指，kernig征陰性。輔助檢查：頭部MRI(抽搐第3天，見圖1)示：雙側尾狀核、殼核及額顳頂枕葉灰質T1呈低信號，T2及壓水像均呈稍高信號，DWI呈稍高信號。 頭部MRI(抽搐第21天，見圖2)影像所見：橋腦區見斑片狀稍長T1、稍長T2信號影，DARK-FLUID呈稍高信號，DWI呈高信號，ADC呈低信號。24 h視頻腦電圖(抽搐第4天)：(1)背景腦電節律解體，代之以大量活動；(2)發作間期左側額、顳區見大量尖慢波；沒有監測到臨床及腦電發作；(3)異常腦電圖，提示全腦功能下降，部分性發作的腦電圖特點。腰穿結果：腦脊液無色透明，初壓240 mmH2O，蛋白0.21 g/L，葡萄糖4.05 mmol/L，氯123.2 mmol/L，白細胞1/mm3，紅細胞：0/mm3。根據病史、臨床癥狀、輔助檢查，排除腦炎、腦梗死、顱內腫瘤等，最終診斷為垂體后葉素相關性髓鞘溶解綜合征。給予營養神經及對癥支持治療，患者生命體征穩定，可自主睜眼，眼球活動自如，無意識內容，四肢肌張力高，腱反射活躍，概測左上肢肌力4級，余三肢肌力5級。患者病情平穩后，轉入康復醫院繼續治療。

2　討　論

垂體后葉素的主要成分是催產素和精氨酸加壓素(arginine vasopressin，AVP)。AVP又稱抗利尿激素(ADH)，其受體分為V1a(V1)、V1b(V3)和V2 3個亞型[1]。V1a受體主要分布在血管平滑肌，激活后細胞內Ca2+濃度增加，使小動脈及毛細血管收縮，用于內科止血。V1b受體分布于中樞神經系統，激活后可增加腎上腺皮質激素的釋放。V2受體主要分布在腎臟集合管，增加水分重吸收，發揮抗利尿作用。同時，細胞外液AVP增多可使醛固酮分泌減少，進而使腎遠曲小管Na+重吸收減少，結果導致水被保留而鈉排出增多，形成低鈉血癥，血漿滲透壓下降。一般垂體后葉素用量越大，時間越長，越易發生低鈉血癥，程度也越嚴重。本例患者治療咯血過程中持續出現輕度低鈉血癥，同時伴有低血鉀。

最早，Adams等[2]在1959年提出腦橋中央髓鞘溶解綜合征(central pontine myelinolysis，CPM)的概念，對該類疾病進行病理學命名。隨著對該病認識的深入，1962年人們又提出了橋外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis，EPM)[3]。后來，人們發現該病與慢性低鈉血癥有關。然而，有些患者并無明顯低鈉血癥。于是學者考慮可能與腦內滲透壓失衡相關[4]，遂將CPM和EPM統稱為滲透性髓鞘溶解綜合征(ODS)。ODS病因和發病機制尚無統一認識。但多認為與慢性酒精中毒、電解質紊亂、肝移植、肝硬化、營養不良、重癥感染、尿毒癥、垂體手術、惡性腫瘤等有關[5]。尤其與嚴重低鈉血癥及其快速糾正關系密切，Laureno等[6]在狗的動物實驗以及Kleinschmidt-DeMasters等[4]在大鼠的動物實驗均證實，血鈉的快速糾正是最重要的致病原因。由于血鈉是晶體滲透壓的主要組成部分，當發生急性低鈉血癥時，細胞外液滲透壓隨之下降，細胞內外滲透壓不平衡，便造成水分自胞外流向胞內，結果形成細胞水腫。腦細胞發生水腫，便引起一系列癥狀，比如惡心、嘔吐、呼吸抑制、抽搐等[7]。若血漿低滲透壓持續存在，胞內溶質部分，首先是鈉氯等無機分子轉移至胞外，接著有機溶質(比如肌酸、磺酸、谷氨酸鹽等)也緩慢移至細胞外，維持細胞與血漿滲透壓平衡。當快速糾正低鈉時，血漿滲透壓驟然升高，胞外溶質不能快速轉移至胞內，胞內溶質又形成緩慢，結果胞內滲透壓低于胞外，水分便自細胞內流向細胞外，結果導致細胞皺縮。橋腦和大腦皮質、丘腦、殼核、尾狀核等其他橋外結構中的少突膠質細胞嵌在神經元之間，相互交織成網，當細胞失水皺縮，彼此分開便極易發生凋亡，形成髓鞘溶解。然而，個別病例并無嚴重低鈉，考慮與低鉀、低磷及基礎疾病有關[8]。

通常ODS分為兩期[9]，急性期和亞急性期。急性期多由于低鈉所導致的一系列癥狀[7]，比如疲乏、厭食、惡心、嘔吐、精神異常、甚至呼吸抑制、抽搐發作等。隨著低鈉的糾正，腦橋或橋外病灶的形成，亞急性期癥狀凸顯，可以表現為精神癥狀加重，吞咽困難、構音障礙、腦神經功能障礙、四肢癱瘓、閉鎖、癲癇發作、自主神經功能紊亂、運動不能性緘默等[9]。

以前，ODS多靠尸檢發現，很少生前診斷[10]。隨著影像技術的發展，ODS能越來越早地被早期診斷，及時進行治療干預。ODS在CT顯示腦橋中央和腦橋外對稱性低密度區，但陽性率低。本例患者頭部CT結果陰性。目前認為MRI對ODS具有確診價值，尤其DWI像對早期診斷具有重要意義。在超早期，ODS在DWI上顯示高信號，而ADC上顯示低信號，這是由于超早期多是細胞滲透性改變。在急性期，橋腦、中腦、丘腦、尾狀核和殼核、大腦皮質等在T1像呈現對稱性低信號[11]；在亞急性期，病變部位則在T2、Flair像呈高信號。此時應注意與腦梗死、顱內腫瘤、多發性硬化相鑒別。本例患者首次頭部MRI示：雙側尾狀核、殼核及額顳頂枕葉灰質T1呈低信號，T2及壓水像均呈稍高信號，DWI呈稍高信號。 復查頭部MRI見：橋腦區見斑片狀稍長T1、稍長T2信號影，DARK-FLUID呈稍高信號，DWI呈高信號，ADC呈低信號。先后出現橋外病變和腦橋病變，與ODS特征相符。值得注意的是，即便MRI無異常，也不能排除ODS。因為，病變顯影多在臨床癥狀出現1～2 w后發生，個別需要6 w。所以，當臨床懷疑ODS而影像學無改變時，相隔1～2 w注意復查[12]。

隨著對此疾病的重視，人們日益關注該疾病的預防，尤其是低鈉血癥的糾正原則與方法。但目前關于補鈉的速度尚存在爭議。比較公認的是首先判斷低鈉血癥的性質及嚴重程度。對于急性癥狀性低鈉血癥，可給予3%的生理鹽水以1 ml/kg/h的速度升高血鈉[13]，直到威脅生命的癥狀消失。多數學者認為24 h不應超過8 mmol/L[9]。對于慢性低鈉血癥，通常推薦升高速度每小時不應超過0.5 mmol/L，48 h不應超過12 mmol/L[5]。.然而本例患者補鈉速度雖在此范圍，仍舊發生了ODS，可見，僅僅依靠限制補鈉速度尚不能完全避免ODS的發生。

關于本病的治療，目前尚無統一的標準。有人認為促甲狀腺激素釋放激素、皮質類固醇激素、血漿置換、免疫蛋白、高壓氧治療等對該類患者有效[14]。另外，一日本學者建議在診斷ODS時可快速降低血鈉濃度，對于疾病的治療有效。這些方法都需要進一步證明。

以前認為該病死亡率極高，但隨著MRI的應用使患者得到早期診斷，加上重癥監護的發展、治療手段的多樣化，患者生存率日益提高。本例患者在病程中出現呼吸停止，經積極搶救，挽救了生命，目前仍在恢復中。但該病的嚴重致殘率，會嚴重妨礙患者生活質量。所以，在臨床發現該類高危人群，注意規范垂體后葉素用藥。

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圖1　患者首次MRI示：雙側尾狀核、殼核及皮質T1(A)呈低信號，T2(B)及Flair(C)呈高信號

圖2　患者復查MRI示：橋腦區見斑片狀DWI(A)呈高信號，ADC(B)呈低信號

1003-2754(2016)02-0172-02

R745.1

2015-12-19；

2016-01-30

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

宋曉南，E-mail:songxiaonan2009@sina.com