醫療過錯行為與損害后果參與度判定

胡云波+趙麗萍+杜琦+官莉娜+張冬先

摘要：司法鑒定的原則是“科學、客觀、公正、合法”，要做到這點必須參透儒家的最高道德標準“中庸”，即不過分、不偏不倚、不走極端。文章通過案例分析對《法醫學》論述的“醫療過錯行為與損害后果參與度判定”進行具體的運用及分析，而“醫療過錯行為與損害后果參與度判定”是指導法醫臨床司法鑒定進行醫療損害行為與承擔責任比例劃分的理論依據，而要運用好此理論依據就必須對醫療過程、醫療失誤點以及來自患方的狀況和因素進行理性的分析，公平地劃分各自所占的成分，得出一個經得住考驗的、基本上讓各方均能夠接受的結論，才能有讓法庭采信及采用的司法鑒定結論。此結論最大程度體現“中庸”即和諧的藝術，即通過司法鑒定人的工作來表達司法鑒定所具有的科學性、客觀性和公平性。

關鍵詞：醫療過錯行為；損害后果；參與度；司法鑒定

中圖分類號：R89 文獻標識碼：A 文章編號：1674-120X（2016）26-0071-02 收稿日期：2016-06-16

作者簡介：胡云波（1964—），女，云南昆明人，講師，學士，主要從事法醫臨床學的教學、科研、鑒定工作。

司法鑒定在某種意義上來說相當于醫療糾紛漩渦中的仲裁人，司法鑒定的宗旨是“科學、客觀、公正、合法”。如何具體落實這個宗旨，使當事雙方及法院方均感覺司法鑒定人的鑒定是科學、客觀、公正、合法的呢，就得運用中國文化的精髓“中庸”。不過頭也無不及叫“中”，平常或不變叫“庸”，即不過分、不偏不倚、不走極端。這就是儒家的最高道德標準，也是中國文化的精髓所在。而司法鑒定中醫療過錯行為責任參與度的判定，就要求鑒定人參透“中庸”原則，進而做到科學、客觀、公正、合法。

根據全國普通高校教材《法醫學》記載，醫療過錯行為與損害后果相關度是指：①醫療行為直接導致不良后果，例如，手術誤切正常組織造成機體功能障礙、誤用有毒導致患者中毒火燒死亡，其相關度判定為100%；②主要由醫療過錯行為導致的不良后果，例如，無難產因素卻導致的新生兒產傷的相關度判定為60%～90%；③醫療過錯行為與其他原因共同導致，例如，關節損傷后因關節復位不良導致關節功能障礙，其相關度可判定為50%；④不良后果主要由疾病本身病情危重所決定，醫療過失行為起次要作用，例如，惡性腫瘤、大面積心梗、嚴重顱腦損傷其死亡原因主要由其本身疾病危重所致，醫療過錯屬次要因素，其相關度可判定為20%～40%；⑤醫療行為屬于誘發因素，例如，隱匿性心臟病患者，在接受食管內窺鏡檢查時突發心律失常、心臟停搏搶救無效死亡，其死亡的主要因素是自身疾病，內窺鏡檢查屬誘發因素，其相關度判定為10%～20%；⑥不良后果與醫療過錯行為沒有關系，例如，嚴重中毒患者、嚴重顱腦損傷患者、晚期腫瘤患者，這些病情本來就屬于不可救治的范圍，醫務人員在搶救過程中可能出現一定的錯誤，但患者的死亡是病情發展的自然轉歸，與醫務人員一定的過錯沒有關系，其相關度可判定為0[1]。

在醫療糾紛中，客觀而具體地劃分醫療過錯在損害后果中的參與度，是明確法律責任、解決醫療糾紛賠償的關鍵所在，因此建立一個合理的量化評定體系，是具體劃分參與度的基礎。筆者將通過一個案例來解析具體的相關度如何分析及判定及其中的“中庸”思維體系。

一、材料與方法

1.案例及鑒定

案例為某法院委托的醫療糾紛司法鑒定，要求對XX市人民醫院在為錢某某提供的醫療服務過程中是否存在過錯進行鑒定。

原告錢某某因左側舌腹潰爛5個月余伴疼痛兩個月，疼痛加重一周入院，入院診斷：①左側腹高分化鱗狀細胞癌；②酒精性肝炎；③酒精性肝硬化……患者入院后，XX市人民醫院口腔科在全麻下進行“口底惡行腫物擴大切除術+舌再造術+左側功能性淋巴結清掃術”。術后五個小時家屬發現患者神志不清、呼之不應，醫院立刻進行搶救，查SPO2：80%，十分鐘后查SPO2：0%，十四分鐘后氣管插管成功查SPO2：75%，二十四分鐘后查SPO2：99%，五十分鐘后恢復自主呼吸。患者蘇醒后出現四肢抽搐考慮繼發性癲癇，伴四肢抖動，攙扶下能緩慢行走，治療5個月后出院。

出院診斷：①左舌鱗狀細胞癌術后；②缺血缺氧性腦病；③酒精性肝硬化失代償期；④雙肺肺炎；⑤尿路感染；⑥氣管切開術后；⑦癥狀性癲癇。目前仍有四肢抖動。

會鑒后要求患者進行復查：①頭顱CT結論：頭顱CT未見異常；②銅藍蛋白結論：銅藍蛋白在正常范圍內；③腦電圖、腦電地形圖：見導道中以中波幅12-11Hzα波為主要波率，各導混合多量中波幅6-5Hzθ波（在腦電圖描記中患者不停抖動），結論：異常腦電圖、異常腦電地形圖；④雙眼未見KF環。被鑒定人錢某某排除肝豆狀核變性疾病[2]。

結論：XX市人民醫院在為被鑒定人錢某某做“口底惡行腫物擴大切除術+舌再造術+左側功能性淋巴結清掃術”時，對被鑒定人錢某某術后可能出現的并發癥預料不足，評估不充分，存在一定的過錯，建議XX市人民醫院應該承擔20%～40%造成不良后果的原因力。

2.出庭質證

接到XX區人民法院出庭通知書，鑒定人員按時出庭質證。原告方律師提問：①原告錢某某手術清醒后可以用筆與親屬交流，但在氣管插管后，由于換了護士，吸痰時錢某某出現極度痛苦表情，而護士沒有停止吸痰及采取其他措施，所以目前情況與護士護理不當有一定的關系，請問關系度是多少？答：沒有關系。因為護士吸痰只是幾秒到十幾秒的時間，就算這幾秒到十幾秒氣道完全不供氣供氧，但肺內還有沒有交換完的含氧氣體，血液中還有物理狀態溶解的氧可以供應大腦，僅這幾秒到十幾秒不會對大腦有實質性的損害。②從醫學的角度，錢某某腦部缺血缺氧達一個多小時造成的危害應該有多大？答：缺氧的時間計算應該從19：01分家屬報告開始計算，到19：15分氣管插管已經成功，就開始氣囊加壓供氣供氧了，所以準確的缺氧時間應該是14分鐘，而不是1個多小時，若真是1個多小時錢某某肯定窒息死亡了。③就原告錢某某而言目前的狀態與缺血缺氧性腦病是否有直接的因果關系？答：應該說有一定的因果關系。④這個“一定”指的是什么？答：就錢某某目前的情況而言，造成目前的狀況應該有四方面的因素，其一，原發病因素：錢某某所患疾病為舌癌，即口腔頜面部惡性腫瘤。對轉移灶的處理：由于舌癌轉移率較高，故除T1病例外，其他均應考慮同期行選擇性頸淋巴清掃術[3][4]。所以錢某某目前腦部的病變緣由不能排除原發病因素。其二，并發癥因素：錢某某所患疾病為舌癌，對口腔頜面部惡性腫瘤治療原發灶的處理為手術治療，其是治療舌癌的主要手段[5]。文獻《中外醫療》： “舌癌聯合根治術后并發癥的防范護理” ，并發癥的預防護理，窒息的預防[6]。文獻所列并發癥窒息在第一，故窒息是本次手術的首要并發癥，選擇手術必然選擇了并發癥，這是手術治療的“雙刃劍”，是避免不了的。其三，酒精性肝硬化失代償期因素：肝臟疾病 、酒精性肝病。【診斷與鑒別診斷】酒精性肝硬化，可伴有神經系統表現：震顫性譫妄、Wernicke腦病、周圍神經病，而震顫性譫妄可有四肢粗大震顫等表現、Wernicke腦病可有共濟失調步態等表現、周圍神經病可有肌束震顫、肌纖維顫搐等表現，故不能排除酒精性肝硬化因素[7]。其四，XX市人民醫院相當于提前拔管因素：麻醉三、呼吸道的管理……氣管內插管術……因疾病難以保持呼吸道通暢者如……均應進行氣管內插管……而患者意識清，有良好的吞咽反射，咳嗽反射，呼吸道自我廓清功能良好，肺部炎癥已基本控制，呼吸肌肌力恢復就可以拔管了[8]。

XX市人民醫院雖然手術成功，患者術后意識清楚可以用筆與親屬交流，但未估計到手術部位在頸部，術后手術部位的組織腫脹壓迫氣管致患者缺氧情況，相當于提前拔管，這也是造成原告錢某某目前狀況的因素之一。

綜上所述，根據法醫學醫療過錯行為與損害后果相關度（或參與度）的判定，目前原告的狀態是醫療過錯行為與其他原因共同導致的這個判斷，我們建議XX市人民醫院應該承擔20%～40%造成不良后果的原因力。

二、結果

XX市XX區人民法院采用了我們的分析判斷結論。

三、討論

在鑒定初期，司法鑒定人員就要求當事雙方寫出自己的懷疑、推論、依據、辯解及需要解決的問題。在鑒定討論中司法鑒定人就針對這些情況與專家進行提問及討論，不回避、不忽略、不粉飾任何問題。客觀、公正、直面回答所有的問題，并且在鑒定報告中進行詳細的書面描述。

由于醫療行為的高風險性，醫院、醫生的水平參差不齊，醫護人員的職業道德及責任心不同，醫療后果的難以預測性等因素，使得在醫療過程中經常發生對病人不利的損害結果。同時，由于患者方面對醫療知識了解程度的不同，以及對醫療風險程度的估計不足，總是抱有很高的期望值。一旦發生不可預見的后果，往往首先考慮的是醫院或醫護人員沒有盡心盡力，甚至認為是醫護人員的責任事故，這些因素造成醫療糾紛的不斷發生。

醫療過錯與損害后果間的因果關系以及過錯參與度，在司法鑒定實踐中往往成為難點和焦點。而在醫療糾紛中損害參與度與賠償之間的關系會成為大家的關注重點。

四、總結

《法醫學》醫療過錯行為與損害后果相關度（或參與度）判定，為公平解決醫療糾紛參與度提供了科學依據，是指導司法鑒定人進行醫療損害行為與承擔責任比例劃分的理論依據。而要運用好此理論依據就必須對醫療過程、醫療失誤點以及來自患方的狀況和因素進行理性的分析，公平地劃分各自所占的成分，不過分、不偏不倚、不走極端，最大限度地體現“中庸”即和諧的藝術。

得出一個經得住考驗的、基本上讓各方均能夠接受的結論，才能夠讓法庭采信及采用你的鑒定結論。公平正義是社會穩定的基礎， 公平與正義比太陽還要有光輝。通過我們司法鑒定人的具體工作來表達司法鑒定所具有的科學性、客觀性、公平性、合法性。

參考文獻：

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陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學.北京：人民衛生出版社，2013.

張志愿，余光巖，凌均棨，等.口腔科學.北京：人民衛生出版社，2013.

李玉林，文繼舫，唐建武.病理學.北京：人民衛生出版社，2013.

徐中葉.舌癌聯合根治術后并發癥的防范和護理.中外醫療，2011，（36）.

陳孝平.外科學.北京：人民衛生出版社，2007.