我院2011～2015年Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物調查分析

胡文俊++馮俊

【摘要】目的：調查我院2011～2015年Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用情況與干預效果，為抗菌藥物的合理應用與管理提供參考。方法：對我院2011～2015年Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物醫囑專項點評情況及干預效果進行回顧性分析。結果：我院自2011年開展抗菌藥物臨床應用綜合干預以來，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物比例從100%逐年下降至164%，干預效果明顯，不合理用藥現象明顯改善。結論：恰當的干預措施能夠有效提高Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的合理性，值得推廣。但預防用抗菌藥物在給藥時機、用藥時間及品種選擇等方面仍存在一定問題，需要持續改進。

【關鍵詞】Ⅰ類切口；抗菌藥物；預防；干預；合理性

【中圖分類號】R9693【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）18-0049-03

我國《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（以下簡稱《指導原則（2015年版）》）明確指出：抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。Ⅰ類切口手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物[1]。但長期以來，手術患者使用抗菌藥物預防感染的觀念在臨床醫生的思想里已根深蒂固，一定程度上成為圍術期患者抗菌藥物濫用的誘因[2]。2011～2013年的抗菌藥物專項整治期已滿，但各級衛生主管部門加強Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物合理應用與管理的力度卻沒有減弱[3-4]。目前，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物比例仍要求控制在30%以下，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、乳腺疾病手術等原則上不得預防用抗菌藥物[4-5]。現就我院2011～2015年Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物情況進行回顧性分析，旨在為Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物的合理應用與管理提供參考。

1資料與方法

11資料來源選取我院自2011年開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物控制指標及合理性實行按月專項點評和通報制度，評點范圍涵蓋所有Ⅰ類切口手術病例。本文的統計資料來源于逐份病歷真實的醫囑點評數據，無一遺漏。

12方法以年度為統計單位統計我院2011～2015年Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率、人均使用抗菌藥物天數、預防用藥時間≤24h比例及術前05～1h（自2015年5月以前按照術前05～2h給藥病例數統計）給藥比例等，以了解我院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物在給藥時機和時間等方面的合理性。

Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物比例控制趨勢圖則以Excel2007軟件進行繪制，以反應我院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥逐年控制趨勢。

為進一步分析我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物不合理應用現狀，筆者列舉了專項點評中部分較典型的不合理用藥案例，以警示廣大醫務人員以此為鑒，有效促進抗菌藥物的合理應用。

13評價標準用藥合理性2015年以前參照原《抗菌藥物臨床應用指導原則（2004年版）》[6]執行，2015年6月以后嚴格按照《指導原則（2015年版）》[1]進行評價；醫囑點評結果參照原衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》[7]判定。

2結果分析

21各指標控制情況與趨勢（詳見表1～2和圖1～2） 從表1和圖1可以看出：我院2011～2015年Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物比例逐年下降，從整治初期的100%、961%、554%到2014后保持控制在20%以下，已明顯低于國家衛計委規定的≤30%的要求[5]，整治之初（2011～2012年）略差于鄭利光通過文獻檢索報告的全國同期控制水平（902%）[2]。人均使用天數、≤24h用藥比例及術前05～1h用藥比例等指標雖逐年得到改進，卻始終未能達標[1，6]。

從圖2可以看出：我院各科室Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物比例從2011年～2015年均呈現逐年下降趨勢，充分說明各手術科室落實Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的觀念、控制力度均在逐步改進。表2還反應了我院各類Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物情況，其中白內障、輸卵管、甲狀腺、乳腺疾病手術抗菌藥物預防使用率逐年下降；腹股溝疝修補術預防用抗菌藥物比例雖也逐年得到改進，但僅2014年控制在合理范圍內（107%），2015年又出現回升，原因主要是2015年我院新開展了腔鏡下腹股溝疝修補術，手術醫生對新開展的醫療技術比較謹慎，故意放寬了抗菌藥物預防使用范圍；關節置換術在我院屬于難度較高手術，年均手術例數不足10例，歷年預防用抗菌藥物比例均為100%，這是因為本類手術時間較長，大多超過3h，且多數患者確實存在高危因素（如高齡、體弱多病、長期使用糖皮質激素或免疫力低下等）[1]，對照《指導原則（2015年版）》，我院關節置換術符合預防用抗菌藥物的基本原則，屬于合理使用。

22目前尚存在的不合理用藥現象

221給藥時機不適宜從表1可以看出，5年來術前用藥比例最高711%（2014年），最低489%（2011年），若剔出剖宮產“斷臍后給藥”病例，也與《指導原則（2015年版）》Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物應在“皮膚、黏膜切開前05～1h內或麻醉開始時給藥”的要求（原則上應做到100%）”[1]相差甚遠。分析其原因，主要是手術醫生沒有充分認識到“術前05～1h用藥能夠保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度”的科學性，或忽視這一合理用藥原則。

222用藥時間過長從表1還可以看出，我院預防用抗菌藥物時間≤24h比例雖從0逐年上升到40%左右，但距離《指導原則（2015年版）》提出的“清潔手術預防用藥時間不超過24h，心臟手術可視情況延長至48h。清潔-污染手術和污染手術預防用藥時間亦為24h，污染手術必要時延長至48h”[1]的要求仍相差甚遠。

事實上，醫務人員必須充分理解《指導原則（2015年版）》提出的：“過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加”[1]的合理用藥原則，以有效控制預防用抗菌藥物的時間。

223[JP+1]選擇藥物不適宜通過5年的Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的綜合干預，我院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的選擇已趨于合理，但根據現有循證醫學證據，《指導原則（2015年版）》對圍術期預防用抗菌藥物的品種選擇做了一些調整，少數醫務人員未能及時學習更新后的知識，因而造成選擇藥物不適宜的案例時有發生。例如：“經腹肌下肌瘤剝除術+經陰道子宮頸贅生物摘除術”患者靜滴“頭孢噻肟鈉”預防感染。根據《指導原則（2015年版）》，該病例應選擇第一、二代頭孢±甲硝唑或單用頭霉素類預防感染[1]；又如：“股骨骨折切開復位內固定術”術前靜滴“克林霉素”預防感染，根據《指導原則（2015年版）》，骨科內固定可能的污染菌是“金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌或鏈球菌”，推薦選擇第一、二代頭孢菌素，若患者對頭孢類過敏或有其他不適時方可考慮選擇“（去甲）萬古霉素”[1]而非“克林霉素”。

必須指出，目前有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[1]。而頭霉素類最常用的品種是“頭孢西丁”。這些基礎理論醫務人員都應該掌握，才能做到合理的選擇預防用抗菌藥物。

3討論

我院抗菌藥物合理應用與管理實行年度目標管理責任制，每年年初，院長即與各科主任簽訂《責任狀》，結合科室特點和上年度指標完成情況科學分解控制目標。抗菌藥物管理辦公室直接掛靠醫療質量管理部門（質控辦），制定嚴格的獎懲辦法，執行有力。在分解責任目標時不盲目、不夸大，逐年加大控制力度，循序漸進，發現問題及時糾正，本著“教育與處罰并重”的原則，讓臨床醫生及其科主任充分認可抗菌藥物實施目標管理的必要性。發現不合理用藥行為或違規行為采取“先溝通后處罰”的原則，讓責任醫師首先認識到不良行為的根源，虛心接受處罰，及時落實改進。

手術切口抗菌藥物合理應用與管理事關醫院感染管理與控制，可直接影響醫療質量與安全。我院在控制Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物方面采取所有病例全覆蓋專項點評，聯合多部門（院感、醫務、護理）采取綜合干預的措施，對干預效果按月及時匯總通報，并就不合理用藥案例一并分析、點評。對判定為用藥不適宜或不規范的醫囑采取“個別問題溝通教育、共性問題集中培訓”的方法持續循環改進，對經批評教育或培訓學習仍不見成效的責任人或責任科室堅決給予經濟處罰，嚴肅獎懲制度，有效促進持續改進。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物合理應用與管理實際上引入了PDCA 循環原理進行管理[8]，遵循計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）和行動（Act）四個環節的全程循環質量控制，在持續的循環中逐漸發現問題、解決問題。實踐證明，這種管理模式適用于醫院抗菌藥物合理應用與管理的持續改進，尤其在Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的各項指標控制和合理用藥干預中成效十分明顯，值得推廣。

參考文獻

[1]國家衛生計生委，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].國衛辦醫發〔2015〕43 號，2015：4.

[2]鄭利光.我國Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物文獻分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2013，13（8）：711-714.

[3]國家衛生計生委辦公廳.關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S].國衛辦醫函〔2014〕300 號，2014：4.

[4]云南省衛生廳.關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S].云衛辦醫政發〔2014〕10號，2014：7.

[5]國家衛生和計劃生育委員會辦公廳.2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[S].衛辦醫政發〔2013〕37號.

[6]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發〔2004〕285號，2004：8.

[7]衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）[S].衛醫管發〔2010〕28號，2010：2.

[8]張宗久.中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013：328.

（編輯：程鵬飛）