乳腺癌內乳淋巴結轉移根治的相關性研究

信國峰+宋曉+張一君+張月+張千+王展海+袁美錦

【摘要】 目的 探討內乳淋巴結活檢相應的改良根治術對乳腺癌患者生存情況的影響。方法 158例位于內側象限及乳暈周圍乳腺癌患者， 84例未行內乳前哨淋巴結活檢， 74例行內乳前哨淋巴結活檢， 觀察病理分級的改變及對乳腺癌轉移的影響。結果 74例行內乳前哨淋巴結活檢的患者中， 取出前哨淋巴結共5例出現了內乳淋巴結對病理分級的改變。未行內乳前哨淋巴結活檢的患者肺轉移及鎖骨上淋巴結轉移發生率22.6%、26.2%高于行內乳前哨淋巴結活檢的患者10.8%、13.5%（P<0.05）。結論 行內乳淋巴結活檢的病例中發生轉移明顯低于未做內乳淋巴結活檢的患者。

【關鍵詞】 乳腺癌；前哨淋巴結活檢；內乳淋巴結；改良根治術；淋巴結轉移

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.005

【Abstract】 Objective To investigate influence by corresponding modified radical mastectomy in sentinel lymph node biopsy on survival condition of breast cancer patients. Methods Among 158 patients with interior quadrant and areola breast cancer， 84 cases received no internal mammary sentinel lymph node biopsy and 74 cases received internal mammary sentinel lymph node biopsy. Change of pathological classification and influence on breast cancer metastasis were observed. Results Among 74 cases receiving internal mammary sentinel lymph node biopsy， 5 cases had changed pathological classification in internal mammary node of removed sentinel lymph node. Incidences of pulmonary metastasis and supraclavicular lymph node metastasis in non-internal mammary sentinel lymph node biopsy cases were 22.6% and 26.2%， which were higher than 10.8% and 13.5% in the cases receiving internal mammary sentinel lymph node biopsy （P<0.05）. Conclusion Incidence of metastasis is obviously lower in patients receiving internal mammary node biopsy than those receiving no internal mammary node biopsy.

【Key words】 Breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Internal mammary node； Modified radical mastectomy； Lymphatic metastasis

目前國內外通過對乳腺癌前哨淋巴結定位和活檢技術預測腋下淋巴結的狀況是可行的。但腫瘤位于內側象限或中央區， 發生淋巴結轉移首先是內乳淋巴結而不是腋淋巴結， 約有20%的乳腺癌向內乳淋巴結轉移， 目前內乳淋巴結術中活檢的報道較少， 相應的改良根治術研究甚少。使眾多的位于內側象限的乳腺癌患者失去了根治性手術的機會。因此應該在內側象限乳腺癌患者中進行內乳淋巴結區的前哨淋巴結檢查， 是國內外研究乳腺癌發展的一種趨勢。為達到根治的目的， 本次研究設計了一種新的改良根治術式， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例為本院2009年3月～2013年5月住院的乳腺癌患者480例， 全部為女性。其中左側233例， 右側247例。年齡29～71歲， 平均年齡49.7歲。腫瘤位置各異：位于乳腺外上象限212例， 外下象限110例， 內上象限60例， 內下象限64例， 乳暈周圍34例。組織類型：浸潤性導管癌445例， 髓樣癌22例， 硬癌13例。選擇位于內側象限及乳暈周圍乳癌患者數158例， 84例行常規的乳腺癌改良根治術（未行內乳前哨淋巴結活檢）， 74例行新式改良根治術（行內乳前哨淋巴結活檢）。

1. 2 對內側象限乳腺癌前哨淋巴結的識別 患者在硬膜外或全身麻醉下， 準備好術野， 用5 ml注射器抽取4 ml納米銀活性炭， 在臨近瘤體或活檢殘腔周圍按順時針方向在12、3、6、9點處將納米炭注射到皮下或乳腺實質內， 每點為1 ml。以手掌輕輕按壓10 min以保證藍染料能充分擴散后， 立即行改良根治新術式。術中切除乳腺后， 切開肋軟骨， 尋找藍染的內乳前哨淋巴結， 密切觀察藍染淋巴管的引流方式， 尋找距離瘤體中心最近， 第一個藍染的淋巴結， 即為前哨淋巴結。注意皮膚定位區域， 檢查兩種示蹤法的前哨淋巴結是否一致， 并做記錄。術畢將內乳前哨淋巴結標本及乳腺標本同送病理科分別檢測?；谇吧诹馨徒Y是最有可能發生轉移的淋巴結， 故檢測時除HE染色外還應采用免疫組化的方法。如術中發現腋下前哨淋巴結陽性， 亦可作腋下淋巴結清掃。

1. 3 手術方式 在近胸骨處顯露第1～4肋間， 仔細分離胸骨的前面和患側， 在第1和第4肋間距胸骨緣約1 cm處切開肋間肌， 分別將胸廓內動脈上、下端結扎、切斷。沿胸骨外側緣切斷第2、3、4肋軟骨， 然后向上翻起肋軟骨， 注意不要損傷胸膜， 仔細檢查標記的前哨淋巴結， 然后清除內乳淋巴結， 做好標記連同標本一同送病理。清除內乳淋巴結后將肋軟骨與胸骨對齊分別用7號絲線縫合1針， 同時對腋下淋巴結檢測， 如無腋下轉移， 放置引流縫合皮膚， 手術結束。

1. 4 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

74例行內乳前哨淋巴結活檢的患者中， 取出前哨淋巴結共5例出現了內乳淋巴結對病理分級的改變。見表1。未行內乳前哨淋巴結活檢的患者肺轉移及鎖骨上淋巴結轉移發生率高于行內乳前哨淋巴結活檢的患者（P<0.05）。見表2。

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一， 在我國乳腺癌發病率呈逐年增高的趨勢， 居女性惡性腫瘤發病率的前兩位， 成為嚴重威脅女性健康和生命的疾病， 早期病例的比例增加。乳腺癌前哨淋巴結的活檢于1993年由Krag首先報道其所用的示蹤劑為放射性核素， 1994年Giuliano報道了用染料作為示蹤劑行前哨淋巴結活檢。1996～1999年乳腺癌前哨淋巴結活檢成為乳腺外科領域的研究熱點， 目前一些著名腫瘤中心已將部分乳腺癌患者前哨淋巴結活檢作為常規手術替代腋淋巴結清掃[1， 2]。國內該項目起步較晚， 中國醫學科學院腫瘤醫院、山東省腫瘤醫院分別于2000、2001年在中華腫瘤雜志上報道了他們各自的工作。用生物染料的方法簡單、經濟、無放射性污染， 但染料通過淋巴管的速度快， 停留時間短， 給識別前哨淋巴結帶來一定的技術困難[3]。乳腺癌的手術種類繁多， 術式的選樣經歷了由小到大， 由大到小的演變過程。流行病學調查表明， 目前的乳腺癌患者就診時其乳房腫塊較既往要小， 而且其淋巴結受累的幾率也小。這主要是由于乳腺X線攝片技術的廣泛應用以及患者對本病認識逐漸提高的結果。因此， 臨床制定治療方法時應立足于該方案可以直接或間接的提高患者的生活質量和延長生存期。前哨淋巴結是原發腫瘤引流區域淋巴結中的特殊淋巴結， 是原發腫瘤發生淋巴結轉移所必經的第一批淋巴結。前哨淋巴結作為阻止腫瘤細胞從淋巴道擴散屏障的臨床意義已受到人們的重視。Dupont博士認為， 采用放射示蹤法引導內乳淋巴結活檢簡便易行、安全可靠。

本次研究結果證實了乳腺癌內乳淋巴結活檢的重要性及可行性， 經肋間入路內乳淋巴結活檢能以最小的手術創傷獲得內乳淋巴結是否轉移的信息， 在操作過程中應該注意胸廓內血管的損傷及壁胸膜的損傷。

總之， 乳腺內側象限前哨淋巴結的認定及相應的改良根治新術式， 為準確診斷內乳淋巴結狀態提供了可行的方法， 內乳淋巴結陽性的檢出對乳腺癌分級及預后的評估， 為乳腺癌患者進一步治療方案的制定提供了依據。

參考文獻

[1] Giuliano AE， Hunt KK， Ballman KV， et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis： a randomized clinical trial. JAMA， 2011， 305（6）： 569-575.

[2] Giuliano AE， McCall L， Beitsch P， et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases： the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg， 2010， 252（3）：426-433.

[3] Yi M， Kuerer HM， Mittendorf EA， et al. Impact of the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 criteria applied to a contemporary patient population. J Am Coll Surg， 2013， 216（1）：105-113.

[收稿日期：2016-05-16]