腹腔鏡直腸癌根治術中保留Denonvilliers筋膜對男性排尿及性功能的影響

郭　浩

(江蘇省徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221009)

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腹腔鏡直腸癌根治術中保留Denonvilliers筋膜對男性排尿及性功能的影響

郭浩

(江蘇省徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221009)

目的觀察行直腸癌微創介入術時，保留Denonvilliers筋膜對男性泌尿及性功能的影響。方法根據手術情況將接受腹腔鏡下直腸癌根治術的132例患者分為2組，實驗組67例在手術過程中成功保留了Denonvilliers筋膜；對照組65例由于患者的病灶及自身情況，無法保留Denonvilliers筋膜而進行了切除，對比2組治療結束后排尿功能及性功能恢復情況。結果手術后，實驗組排尿功能障礙、勃起功能障礙、射精功能障礙的發生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結論行直腸癌微創介入術時，保留Denonvilliers筋膜可明顯降低患者泌尿功能障礙及性功能障礙的發生，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；直腸癌手術；Denonvilliers筋膜；性功能障礙

直腸癌是臨床上常見的消化系統惡性腫瘤，病死率高，且易復發，居我國惡性消化道腫瘤的第2位，并有逐年上升的趨勢[1]。針對該病，臨床上多以手術治療為主，其中腹腔鏡下直腸癌根治術具有操作時間短、創口小、出血量少等優點[2-3]，目前廣泛用于該病的治療。但如何在術中保肛、保留盆腔自主神經、改善患者的預后及生活質量成為研究的熱點[4]。筆者回顧性分析了2010年3月—2015年12月在本院接受腹腔鏡下直腸癌根治術的132例男性患者的手術及預后情況，旨在探討腹腔鏡下保留Denonvilliers筋膜手術的根治性和對患者術后排尿功能和性功能的影響，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究132例患者均經活檢后確定原發病灶為直腸癌，且無轉移。患者身體基礎較好，可以耐受正常的手術治療。術前患者的勃起和射精功能正常，膀胱括約肌收縮無障礙。排除腫瘤并發急性腸梗阻、穿孔或出血等癥狀者，腫瘤侵犯周圍組織或已經出現了轉移癥狀者，已手術治療意義不大者，有其他嚴重合并癥不適宜進行手術者，有嚴重的精神類疾病、無法有效理解及表達自身情況者。根據患者手術情況分為2組：在接受腹腔鏡下直腸癌根治術的同時保留Denonvilliers筋膜67例為實驗組，行腹腔鏡下直腸癌根治術未保留Denonvilliers筋膜65例為對照組，2組年齡、Ducks分期、腫瘤直徑和腫瘤距肛緣距離比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1　術前2組一般情況比較

1.2手術方法2組患者均采取硬膜外麻醉或全身麻醉，取半臥膀胱截石位，骶尾部靠近床下端邊緣并予沙袋適量墊高。常規打五孔法，人工氣腹壓力維持在13～15 mmHg，行全直腸系膜切除術。術中以超聲刀由乙狀結腸右側腹膜切入，顯露出右輸尿管；沿髂血管內側，切開右側腹膜至直腸前的腹膜返折處，接著切開乙狀結腸系膜；于左右髂血管分叉處分離出腸系膜下動脈及靜脈，一并切除該部分的淋巴結締組織；沿腹主動脈及左側髂血管面向左側分離后腹膜的疏松結締組織，顯露左側輸尿管，切開乙狀結腸左側腹膜，進入Toldt間隙后，沿內側將腸系膜同腹膜完整分開。游離直腸，以直腸上動脈為解剖標志，于waldeyer筋膜內，下腹神經和骶前血管前方向肛門方向銳性分離，切斷“V”字形直腸尾骨韌帶。沿后方臟層筋膜繼續向側方切開直腸側面腹膜，向下分離達到盆底。實驗組最后分離直腸膀胱間隙的Denonvilliers筋膜，手術路徑可由Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內向下剝離，分離直腸前壁與精囊和前列腺直至盆底。待將直腸剝離、充分保護后前列腺表面的次級神經叢后，完整分離直腸系膜，在腫瘤遠端腸管3～5 cm處切斷腸管，停止氣腹，延長左側麥氏點切口至4～5 cm，將腸管拉出體外切除，結腸近端置入吻合器底釘座，還入腹腔，重新氣腹，肛門置入圓形吻合器，腹腔鏡下吻合重建消化道。檢查吻合口張力及密閉性，放置引流，關腹，術畢。對照組因Denonvilliers筋膜已經受到腫瘤侵襲或者同腫瘤位置接近，故予以切除。

1.3觀察指標術后6周隨訪排尿恢復情況及性功能。

1.3.1排尿功能評定標準依文獻[5]進行評價。Ⅰ級：患者自主排尿功能恢復正常；Ⅱ級：存在排尿功能輕度障礙，但有自主排尿，膀胱殘余尿量≤50 mL；Ⅲ級：自主排尿功能異常，殘余尿量>50 mL；Ⅳ級：排尿重度障礙，因尿潴留尿或失禁需導尿治療。

1.3.2性功能評價標準①勃起功能評定標準[6]。Ⅰ級：勃起功能正常，與術前對比無差別；Ⅱ級：勃起功能下降，與術前相比硬度下降；Ⅲ級：勃起功能喪失。②射精功能評定標準[7]。Ⅰ級：射精功能正常，射精量正常；Ⅱ級：射精功能障礙，出現逆行射精；Ⅲ級：完全無法射精。

2　結　　果

2.12組術后排尿功能比較實驗組近期排尿功能障礙發生率顯著低于對照組(P<0.05)。 見表2。

表2　2組手術后排尿功能比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組勃起功能及射精功能比較實驗組的勃起功能障礙、射精功能障礙的發生率明顯低于對照組 (P<0.05)，其中實驗組勃起功能障礙和射精功能障礙Ⅱ級的發生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組手術后性功能比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

隨醫療技術的發展，現今的直腸癌根治術已由單純追求手術的徹底性，轉向根治和生存質量兼顧；這意味著，在手術過程中除了對病灶部位的清除，亦需要考慮手術路徑的選擇。目前腔鏡下介入治療直腸癌已經成為直腸癌手術的標準術式[8]，該術式可以實現對大部分神經叢的保護及腹膜、淋巴結節的有效分離[9]。但術后患者發生排尿功能障礙和性功能障礙的風險較高，這與直腸、腹腔、盆腔的結構密切相關。如腹下神經叢影響患者的儲尿功能，盆神經則直接控制患者的排尿功能，一旦上述神經受損，患者的相應功能就會受損。現有文獻報道，直腸癌根治術后排尿功能障礙的發生率高達70%，而勃起功能障礙發生率為25%～100%，且59%的患者會在術后出現射精障礙[10-11]。黃誠等[12]研究顯示，通過對相應筋膜的保護，可以大幅降低患者術后排尿功能和性功能障礙的發生率。但對于Denonvilliers筋膜的保護，學界尚存爭議。有研究認為Denonvilliers筋膜屬于直腸系膜，需要完整切除[13]，但筆者認為，將其歸結為神經叢發育的延伸最為合理。雖然對于Denonvilliers筋膜的形成機制，融合筋膜、移行筋膜都有其合理性[14]，但筆者仍然傾向于認為其為張力誘導性筋膜，因為在胚胎成長至7周時會形成凹陷，然當胚胎成長至第8周時，該凹陷已經消失，可以確定該凹陷界定了胚胎內腹膜的形成區間；當胚胎成長至12～16周時，會有新的間質組織形成以形成之后的腹膜組織，而在整個期間，該間質組織并不會形成新的組織，特別是筋膜。綜上，將其劃分至直腸筋膜的固有筋膜并不合理。另外由于Denonvilliers筋膜的周遭血管直接供應前列腺及精囊，在切斷的同時，往往會影響到后期血管供應，乃至部分神經的連接[15]。因此，在排除其癌病侵襲的前提下，對其充分保留是合理的。本研究結果也證實腹腔鏡保留Denonvilliers筋膜手術可降低男性患者排尿及性功能障礙發生率。

但腹腔鏡保留Denonvilliers筋膜手術操作有一定難度，因為其同精囊腺相連，此部分解剖學結構極為復雜，在分離過程中，若不夠注意，極易損傷下腹下叢支配精囊腺和前列腺的分支及相應的滋養血管，導致神經損傷。筆者經驗認為其在鏡下為菲薄反光筋膜結構，一般在其上方1 cm處銳性分離腹膜，緊貼直腸系膜分離進入Denonvilliers筋膜，沿其向下方兩側進一步分離，當全部分離側韌帶使之同直腸后間隙相貫通后即完成了該筋膜的分離，此過程中必須保證精囊腺及前列腺的解剖學完整。

綜上所述，腹腔鏡保留Denonvilliers筋膜手術可最大限度地避免因損傷Denonvilliers筋膜引起的男性患者排尿及性功能障礙，提高患者的生活質量，值得推廣應用。

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2016-03-20