熱射凝復合阿霉素介入治療三叉神經痛的臨床療效觀察

顧峰杰，張志良

(河北省昌黎縣人民醫院，河北 昌黎 066600)

?

熱射凝復合阿霉素介入治療三叉神經痛的臨床療效觀察

顧峰杰，張志良

(河北省昌黎縣人民醫院，河北 昌黎 066600)

目的觀察CT定位射頻熱凝復合不同劑量阿霉素介入治療三叉神經痛的臨床療效。方法選擇三叉神經痛患者88例，隨機數字表法分為A、B、C、D 4組各22例。A組在導航及三維CT定向引導下，穿刺卵圓孔定位成功后，行溫控射頻熱凝治療；B組在A組治療基礎上，射頻熱凝治療術后給予1%阿霉素0.3 mL；C組在A組治療基礎上給予1%阿霉素0.5 mL；D組在A組治療基礎上給予1%阿霉素0.8 mL局部注射治療。分別于治療前、治療后1周、治療后1個月、治療后6個月、治療后12個月,采用McGill評分疼痛分級指數(PRI)比較疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)比較患者疼痛緩解率，采用自擬生活質量評價量表評價患者臨床癥狀改善程度，比較4組臨床治療不良反應發生率。結果治療前，各組患者疼痛分級指數、VAS評分、生活質量評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，各組臨床疼痛癥狀減輕，生活質量評分均有不同程度改善。其中，治療后第1周，各組癥狀評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后第1，6，12個月，C、D組臨床疼痛分級指數評分下降，疼痛緩解率及生活質量評分升高，臨床癥狀改善幅度明顯優于A、B組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。A與B組比較，C與D組比較，各臨床指標差異無統計學意義(P>0.05)。各組臨床治療不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論CT定位射頻熱凝復合阿霉素介入治療三叉神經痛臨床療效肯定，其中1%阿霉素劑量以0.5～0.8 mL復合注射療效較好。

三叉神經痛；射頻治療；阿霉素

三叉神經痛是臨床常見的面部發作性、頑固性疼痛。臨床發病機制復雜，尚缺乏理想治療手段。既往以卡馬西平為代表的藥物治療存在藥效不持久、復發率高等缺點，微血管減壓術存在療效不確定等問題[1]。經皮射頻熱凝術是依據痛覺纖維與觸覺纖維對蛋白變性溫度閾值不同的原理而發展的一種微創治療手段，近年來廣泛應用于臨床，但長期療效欠佳[2]。阿霉素是細胞毒性藥物，既往臨床主要用于腫瘤的化學治療。隨著研究的深入，發現阿霉素對于神經細胞具有顯著破壞作用，其對神經細胞的破壞存在劑量-效應關系，隨著劑量的增大，神經細胞破壞率越高。目前，經皮射頻熱凝結合阿霉素介入治療三叉神經痛已成為研究熱點[3]，但對于阿霉素臨床使用劑量尚不清晰。為進一步確定不同劑量阿霉素復合治療三叉神經痛的臨床療效，減少介入并發癥損傷影響，本研究在CT精確定位引導下，觀察射頻熱凝治療結合不同劑量阿霉素介入治療三叉神經痛的臨床療效。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2010年8月—2015年2月診斷為三叉神經痛患者88例，男42例，女46例；年齡(61.50±5.42)歲；疼痛時間(2.98±1.08)年(6個月～5年)；左側疼痛41例，右側47例；單支痛57例，多支痛31例。入選標準：疼痛反復發作，藥物治療效果不佳者；疼痛嚴重影響工作與生活質量者；既往未行微血管減壓術等微創手術者。排除標準：腫瘤引發三叉神經痛者；面部存在嚴重感染者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參與本研究。將患者按隨機數字表法分為A、B、C、D 4組各22例。4組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法A組在三維CT定向引導下，穿刺卵圓孔定位成功后，行溫控射頻熱凝治療；B組在A組治療基礎上，熱凝治療術后給予1%阿霉素0.3 mL；C組在A組治療基礎上給予1%阿霉素(通用名：注射用鹽酸吡柔比星，山西普德藥業有限公司，國藥準字H14023143)0.5 mL；D組在A組治療基礎上給予1%阿霉素0.8 mL注射治療。射頻熱凝治療方法采用德國Vector vision神經導航儀，Mayfield手術頭架固定，美國GE公司62層CT精確導引下行卵圓孔穿刺，熱凝治療前使用1%利多卡因0.5 mL行實驗性阻滯麻醉，確定三叉神經分布區域。具體操作見文獻[4-5]方法。

1.3觀察指標分別于治療前及治療后1周、1個月、6個月、12個月,采用McGill評分疼痛分級指數(PRI)比較疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)比較疼痛緩解率，采用自擬生活質量評價量表評價患者臨床癥狀改善程度，比較4組臨床治療不良反應。自擬生活質量評價量表包括疼痛對食欲、睡眠、日常生活、精神狀態、情緒、人際交往、生活興趣7個方面進行自我評價，每一項以0分代表干擾程度最重，10分代表干擾程度最輕，以平均分表示，評分越高生活質量越好。

1.4療效判定標準治愈:疼痛完全消失；顯效：疼痛明顯減輕，VAS評分減少2個等級；有效：有疼痛發作，但程度減輕，VAS評分減少1個等級以上；無效：治療前后疼痛程度無變化。疼痛程度緩解率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2　結　　果

2.1各組患者疼痛分級指數評分比較治療前，各組患者疼痛分級指數比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后，各組患者臨床疼痛癥狀均減輕。其中，治療后第1周，各組癥狀評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后第1，6，12個月，C、D組患者臨床疼痛分級指數評分下降，改善幅度明顯優于A、B組，差異有統計學意義(P均<0.05)。A與B組比較，C與D組比較，臨床指標差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　4組疼痛分級指數評分±s，分)

注：①與術前比較，P<0.05；②與A組比較，P<0.05。

2.2各組臨床疼痛緩解率比較治療前各組VAS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，各組患者臨床疼痛癥狀均減輕。治療后第1周，各組癥狀評分差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后第1，6，12個月，C、D組患者臨床疼痛緩解率逐漸升高，差異有統計學意義(P均<0.05)。A與B組比較，C與D組比較，疼痛緩解率差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3　4組疼痛緩解情況比較　　　　例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

2.3各組生活質量評分比較治療前各組患者生活質量評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，各組患者生活質量評分均有不同程度改善。治療后第1，6，12個月，C、D組患者生活質量評分明顯升高，改善幅度優于A、B組，差異有統計學意義(P均<0.05)。A與B組比較，C與D組比較，臨床指標差異無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4　4組臨床生活質量評分±s，分)

注：①與術前比較，P<0.05；②與A組比較，P<0.05。

2.4各組臨床不良反應發生情況4組術中心血管反應19例,術后第1周面部感覺減退31例,角膜反射遲鈍7例，咀嚼困難6例，其中A組分別為4，8，2，1例，B組分別為5，8，2，2例，C組分別為4，7，2，1例，D組分別為4，8，1，2例，各組不良反應比較差異無統計學意義(P均<0.05)，隨著時間延長，感覺減退逐漸好轉。

2.5各組復發情況術后12個月，A、B、C、D組疼痛復發率分別為22.72%(5/22)，18.18%(4/22)，4.55%(1/22)和4.55%(1/22),組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3　討　　論

三叉神經痛是指局限于面部三叉神經分布區域內反復發作性、局限性、短暫性劇烈疼痛，疼痛發作可由冷水、刷牙等微小刺激而誘發。疼痛性質劇烈，可表現為針刺樣或者電擊樣劇烈疼痛，癥狀反復發作，嚴重影響患者生活質量。其發病機制存在中樞性三叉神經通路癲癇樣放電學說與周圍性三叉神經節與神經核異常興奮放電學說[6]。三叉神經軸突的空泡變性以及神經髓鞘的腫脹、增厚、松解、脫落是其主要的神經病理表現。臨床上對于三叉神經痛尚缺乏有效的根治方法。治療策略以制止疼痛、減輕癥狀為主。長期以來以卡馬西平為代表的藥物治療是治療三叉神經痛的首選方法之一。但臨床存在藥效隨時間衰減以及中樞性不良反應較多、藥物不耐受現象增加等弊端。微血管減壓術僅對于部分血管搏動性壓迫三叉神經患者有效。隨著影像學發展，微創技術在三叉神經痛治療中得到逐步應用。既往有研究表明三叉神經中傳遞痛覺與觸覺的傳導纖維對于溫度的熱敏感性存在差異[7-8]。基礎實驗顯示傳導痛覺纖維耐受變性溫度遠遠低于觸覺纖維，控制靶向溫度可選擇性破壞三叉神經的纖維傳導[9]。基于以上理論，采用物理方法經皮穿刺三叉神經射頻熱凝治療三叉神經痛在臨床得到應用，其近期療效滿意，但遠期療效不確定，存在隨著時間延長，疼痛復發率增高的現象。阿霉素是蒽環類藥物，具有強烈的細胞內毒性和神經毒性作用，其細胞毒性可以干擾細胞內DNA與RNA復制，抑制胞內線粒體合成，抑制胞內代謝。隨著基礎研究深入，人們發現阿霉素的神經毒性作用主要表現在感覺神經的功能破壞。阿霉素具有嗜感覺神經元特性，可以導致感覺神經元核孔與核孔復合體亞細胞損傷，蛋白質合成障礙，感覺神經元凋亡。同時，阿霉素還具有快速逆向軸漿運輸作用。基礎實驗發現三叉神經感覺支可將親神經的化學毒物逆向轉運至胞體，既可以損傷神經元胞體代謝，又在轉運毒物過程中造成軸索自身結構的損害，使神經細胞及其支配靶細胞之間信息傳導及功能調控能力下降[10]。近年來，臨床上針對射頻熱凝介入結合阿霉素注射治療三叉神經痛得到初步研究[11]，該方法結合射頻熱凝治療的近期療效與阿霉素細胞毒性的遠期效果得到臨床廣泛關注。但臨床上對于阿霉素使用劑量尚存在爭議。在離體神經節細胞培養研究中發現阿霉素對神經元的毒性作用與劑量存在線性關系[12]，其細胞凋亡率隨劑量增加而逐漸上升。但劑量增加也導致阿霉素藥液外滲，周圍組織細胞變性壞死， 導致出現致命性化學性腦膜炎等并發癥。

本研究參考既往研究結果將阿霉素分為3種劑量。治療前，各組患者疼痛分級指數、VAS評分、生活質量評分比較差異無統計學意義，具有可比性。為進一步減少射頻熱凝治療中穿刺位置不當對治療效果的影響。課題試采用神經導航，三維CT定位技術引導穿刺定位，在神經導航計劃中對頸內動脈、頸動脈竇等重要結構給予標記，以盡可能減少射頻熱凝治療的并發癥如三叉神經運動支損傷、頸內動脈損傷、腦脊液漏等發生。研究發現治療后，各組患者臨床疼痛癥狀減輕，生活質量評分比較均有不同程度改善。其中，治療后第1周，各組癥狀評分比較差異無統計學意義。分析原因可能與阿霉素對于神經細胞毒性具有時間累積效應有關。基礎實驗也表明阿霉素對于神經元胞體以及神經髓鞘的損傷具有時間效應，一般在術后1～2周光鏡下可見到細胞皺縮、胞體空泡變性、髓鞘溶解以及無髓神經纖維腫脹變性，結構疏松或者出現空泡改變。治療后第1，6，12個月，C、D組患者臨床疼痛分級指數評分下降，疼痛緩解率及生活質量評分升高，臨床癥狀改善幅度明顯優于A、B組。A與B組比較，C與D組比較，臨床指標差異無統計學意義。各組患者臨床治療不良反應比較差異無統計學意義。結果表明射頻熱凝術后配合1%阿霉素緩慢注射0.5～0.8 mL可以取得滿意的臨床效果，在不增加臨床不良反應前提下，臨床療效優于0.3 mL劑量注射效果及單純射頻熱凝治療術。

綜上所述，CT定位射頻熱凝復合阿霉素介入治療三叉神經痛臨床療效肯定，其中1%阿霉素劑量以0.5～0.8 mL復合注射療效較好。

[1]吳川杰,陳晨,謝南昌,等. 經典三叉神經痛研究進展[J]. 神經損傷與功能重建,2015,10(2):148-151

[2]高宇,楊慶紅,梅敦成,等. 射頻熱凝聯合阿霉素治療原發性三叉神經痛[J]. 中國疼痛醫學雜志,2010,16(1):9-11

[3]王安亭,馮翠萍,劉暉. 阿霉素治療術后復發性三叉神經痛療效觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志,2012,15(19):97

[4]林彥,鄭寶森,劉靖芷,等. 雙引導下阿霉素介入治療三叉神經痛的回顧性分析[J]. 山東醫藥,2012,52(4):46-48

[5]劉玉光,王宏偉,徐淑軍,等. 選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛[J]. 中華醫學雜志,2010,90(29):2059-2061

[6]姜濤,馬林. 三叉神經痛病因、病理、發病機制研究進展及影像學的重要作用[J]. 中國醫學影像學雜志,2015,4(12):312-315

[7]王俊林,雷榮昌,陶燕萍,等. 阿霉素神經干注射結合骨腔刮治術治療原發性三叉神經痛的臨床研究[J]. 口腔醫學研究,2009,25(1):81-83

[8]米坤龍,劉奇. 阿霉素治療神經病理性疼痛的實驗研究與臨床應用進展[J]. 中國疼痛醫學雜志,2013,19(9):556-559

[9]李升,鄭春蘭,王霞. 三叉神經痛藥物治療的循證醫學分析[J]. 醫學與哲學,2009,30(1):38-40

[10] 崔永華,張立勇,虞正權,等. 巖尖三叉神經半月節壓跡內定位在原發性三叉神經痛射頻熱凝治療中的應用及療效分析[J]. 中華神經醫學雜志,2015,14(9):958-959

[11] 杜恒峰,俞文華,蔣俊達. 三叉神經痛的外科治療進展[J]. 山東醫藥,2012,52(45):98-100

[12] 王濤,羅鵬波,俞慶,等. 阿霉素神經干注射聯合神經瘤切除或松解治療痛性神經瘤[J]. 中華手外科雜志,2008,24(6):329-331

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.30.032

R745.11

B

1008-8849(2016)30-3396-03

2016-04-10