中藥熏蒸聯(lián)合肌電生物反饋療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察

林芳毅，陳得勝

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

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中藥熏蒸聯(lián)合肌電生物反饋療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察

林芳毅，陳得勝

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

目的觀察中藥熏蒸聯(lián)合肌電生物反饋療法治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。方法將126例腦卒中后肩手綜合征患者按照治療方式不同隨機分為中藥熏蒸組、肌電生物反饋療法組和聯(lián)合治療組，每組42例；3組均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，中藥熏蒸組接受中藥熏蒸治療，肌電生物反饋療法組接受肌電生物反饋療法，聯(lián)合治療組接受中藥熏蒸+肌電生物反饋療法，3組均連續(xù)治療4周；觀察3組治療前及治療第2周、4周的VAS評分、改良式Fulg-Meyer(FMA)評分、Barthel指數(shù)評分(BI)及WHOQOL-BREF總評分；并評估治療后的臨床療效。結(jié)果3組治療第2周、第4周VAS 評分均顯著低于治療前(P均<0.05)，聯(lián)合治療組VAS評分則低于中藥熏蒸組及肌電生物反饋療法組(P<0.05)，中藥熏蒸組VAS評分高于肌電生物反饋療法組(P<0.05)。3組治療第2周、第4周的FMA評分顯著高于治療前(P<0.05)，聯(lián)合治療組FMA評分則高于中藥熏蒸組及肌電生物反饋療法組(P<0.05)，肌電生物反饋療法組高于中藥熏蒸組(P<0.05)；3組WHOQOL-BREF總評分顯著高于治療前(P<0.05)，聯(lián)合治療組上述評分則高于中藥熏蒸組及肌電生物反饋療法組(P<0.05)，而中藥熏蒸組及肌電生物反饋療法組上述評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組治療后臨床療效顯著優(yōu)于另外2組，而另2組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組治療期間均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。結(jié)論中藥熏蒸聯(lián)合肌電生物反饋療法治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效顯著，能夠顯著患者的疼痛程度，改善患者上肢運動功能，提高患者的日常活動能力及生活質(zhì)量，且安全有效。

中藥熏蒸療法；肌電生物反饋療法；腦卒中；肩手綜合征

腦中風(fēng)后肩手綜合征(SHS)主要是指中風(fēng)患者在恢復(fù)期出現(xiàn)患側(cè)部位手、腕及肩部腫痛，甚至發(fā)生手部肌肉變形或萎縮，發(fā)生率為12.4%～68.5%[1]，可嚴(yán)重影響患者的上肢功能康復(fù)的康復(fù)進程，延緩患者的日常活動能力的恢復(fù)時間，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。目前臨床針對SHS的治療措施主要包括康復(fù)訓(xùn)練治療技術(shù)如Bobath技術(shù)、中藥外用或內(nèi)服療法、針灸等，且均取得了一定的臨床療效，此類單一療法雖然在治療SHS方面獲得了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，但部分患者仍存在治療療效不甚滿意，疼痛癥狀緩解及上肢活動功能康復(fù)較慢的問題[3]。臨床中常采用聯(lián)合療法治療本病，如采用中藥熏蒸+針灸，或者針灸+康復(fù)訓(xùn)練等多種方式治療SHS，并取得了較單一療法更為顯著的療效[4]。但關(guān)于中藥熏蒸聯(lián)合肌電生物反饋療法治療SHS的研究目前則鮮有報道。本研究旨在通過中藥熏蒸聯(lián)合肌電生物反饋療法治療SHS，觀察其對患者疼痛癥狀、上肢運動功能、日常活動能力及生活質(zhì)量的影響以及該療法的治療效果，為臨床治療SHS提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年4月—2015年9月我院收治的腦卒中后肩手綜合征患者126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者腦卒中的西醫(yī)診斷符合第五屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)過頭顱MRI或者CT檢查證實；中醫(yī)診斷符合中風(fēng)病診斷與療效評分標(biāo)準(zhǔn)》；肩手綜合征診斷符合《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均為首次發(fā)生腦中風(fēng)，且伴有肩手綜合征；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：卒中后肩手綜合征第Ⅲ期患者，有關(guān)節(jié)肌肉病變、肩周炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，精神障礙者，有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，具有凝血功能障礙及出血傾向者，感染性疾病患者，認(rèn)知功能障礙及檢查不能配合者，對該研究中藥物熏蒸過敏者。其中男77例，女49例；年齡54～77(62.6±9.3)歲；病程31～79(57.3±13.2)d；缺血性腦卒中89例，出血性腦卒中37例；左側(cè)偏癱70例，右側(cè)偏癱56例。將患者隨機分為3組：中藥熏蒸組、肌電生物反饋療法組和聯(lián)合治療組，每組各42例。3組年齡、性別構(gòu)成比、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病變性質(zhì)、偏癱部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組治療前一般資料比較

1.2治療方法3組均接受常規(guī)的基礎(chǔ)治療，包括積極治療基礎(chǔ)病，控制血壓血糖，調(diào)脂、營養(yǎng)腦神經(jīng)等；給予相關(guān)康復(fù)治療：采用被動運動療法(肩關(guān)節(jié)及上肢被動運動，10 min/次，2次/d) ，另外配合輔助主動運動(患者利用健側(cè)手對患側(cè)上肢進行肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、內(nèi)收活動，以及肘關(guān)節(jié)的屈曲活動，10 min/次，2次/d)，另外給予熱水袋熱敷患肢處理，每次熱敷30 min，上下午各1次。中藥熏蒸組在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸治療[采用型號為LXZ-200S的智能中藥熏蒸儀處理(杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))]，選用自擬獨活寄生湯，組方：獨活15 g，細(xì)辛12 g，羌活15 g，秦艽15 g，草烏12 g，川烏12 g、薄荷20 g，檀香15 g，紅花10 g，五味子10 g，伸筋草10 g。每次1劑，煎煮成500 mL,加入開水后稀釋為1 000 mL后注入中藥熏蒸治療儀的藥槽中,接通電源之后將治療儀噴口對準(zhǔn)患者患病部位(溫度控制在40～50 ℃，兩者之間的距離>30 cm，以防止患者燙傷)，患者熏蒸完畢后將藥水擦干, 注意對患者患病部位進行保暖(至少30 min)，中藥熏蒸治療每日2次。肌電生物反饋療法組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用丹麥生產(chǎn)的AM800型肌電生物反饋儀進行治療，治療前首先向患者講明儀器的工作原理及訓(xùn)練方法，要求患者集中注意力并且遵照醫(yī)師及電腦提示要求進行患肢活動。治療前患者取坐位或者臥位，將電極貼于患肢肌肉表面皮膚(支配肩關(guān)節(jié)活動的肱二頭肌、肱三頭肌；支配腕關(guān)節(jié)活動的腕屈肌、腕伸肌)，儀器設(shè)定為自動模式，波形為方波，波寬200 μs，頻率35～50 Hz，刺激時間為5～6 s，間歇時間10～15 s。刺激方式為自動觸發(fā)，強度可逐漸調(diào)整到患者適應(yīng)。治療中囑咐患者密切注視儀器在電腦屏幕上的反饋電信號，當(dāng)反饋儀發(fā)出點指令信號后，即刻讓患者主動收縮相關(guān)肌群，若達到設(shè)定的閾值，則給予1次電刺激，從而引發(fā)靶肌肉收縮；隨著患者肢體運動功能情況的改善，反饋儀則自動調(diào)高刺激閾值，誘發(fā)患者增強肌肉收縮強度。肌電生物反饋治療20～30 min/次，1次/d連續(xù)治療4周。聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸+肌電生物反饋療法，3組均連續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)觀察3組治療前及治療第2周、第4周的疼痛緩解情況，采用VAS評分[7]評估患者的疼痛強度變化，0分為疼痛，1～3分為輕微疼痛，患者可忍受，不影響休息；4～6分可影響患者休息；7～9分為疼痛影響患者飲食及睡眠；10分為最劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者食欲和睡眠。采用改良式Fulg-Meyer(FMA)評分[8]對患者上肢運動功能進行評定，最高分為66分，評分越高則上肢運動功能越好。采用Barthel 指數(shù)評分(BI)[8]對患者日常獨立活動能力進行評定，BI滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高則患者日常活動能力越好。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表簡表(WHOQOL-BREF)[9]對患者生活質(zhì)量進行評定，改評分共有26個條目，包括了生理功能、軀體功能、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及社會關(guān)系等，得分越高，則表示患者生活質(zhì)量越好。記錄患者治療期間出現(xiàn)的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束后參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[6]及文獻[10]對患者進行療效評定。基本痊愈:肩或腕部完全無痛感，患者活動不受限制，生活能夠完全自理；顯效：肩或腕部疼痛顯著緩解，活動不受限制，但患者生活自理能力需要輕度依賴；有效：患者肩或腕部痛程度有一定減輕,患者活動輕度受限,其生活自理能力需要中度依賴；無效：患者肩或腕部疼痛無緩解或加重，其生活自理能力需要完全依賴。總有效率= (臨床治愈+顯效+有效患者例數(shù)) /總治療例數(shù)×100%。

2　結(jié)　　果

2.13組治療前后VAS評分、FMA評分比較3組治療第2周、4周VAS評分均顯著低于治療前(P<0.05)，聯(lián)合治療組VAS評分則低于中藥熏蒸組及肌電生物反饋療法組(P<0.05)，中藥熏蒸組VAS評分高于肌電生物反饋療法組(P<0.05)。3組治療第2周、4周FMA評分顯著高于治療前(P<0.05)，聯(lián)合治療組FMA評分則高于中藥熏蒸組及肌電生物反饋療法組(P<0.05)，肌電生物反饋療法組高于中藥熏蒸組(P<0.05)。見表2。

表2　3組治療前后VAS評分、FMA評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與中藥熏蒸組比較，P<0.05;③與肌電生物反饋組比較,P<0.05。

2.23組治療前后的BI評分、WHOQOL-100評分比較3組WHOQOL-BREF總評分顯著高于治療前(P<0.05)，聯(lián)合治療組上述評分則高于中藥熏蒸組及肌電生物反饋療法組(P<0.05)，而中藥熏蒸組及肌電生物反饋療法組上述評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.33組治療后臨床療效比較聯(lián)合治療組治療后臨床療效顯著高于另外兩組，而另兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3　3組治療前后BI評分、WHOQOL-100評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與中藥熏蒸組比較，P<0.05;③與肌電生物反饋組比較，P<0.05。

表4　3組臨床療效比較　例(%)

注：①與聯(lián)合治療組比較，P<0.05。

2.43組藥物不良反應(yīng)比較3組治療期間均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。治療前后復(fù)查患者肝腎功能及血尿常規(guī)均未見顯著異常。

3　討　　論

SHS是腦卒中后發(fā)生的主要以肩部疼痛性運動障礙，及同一患側(cè)腕、手疼痛及肢體運動障礙的臨床綜合征，與跌倒、精神障礙并成為卒中后三大并發(fā)癥[1，3]。SHS發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)失調(diào)、周圍性組織損傷等有關(guān)[3]。SHS不僅因關(guān)節(jié)肌肉的腫脹疼痛、關(guān)節(jié)肌肉的活動受限而給患者生活、工作及心理方面帶來諸多不利影響，還能夠嚴(yán)重影響患者上肢運動功能，對嚴(yán)重延緩患者的日常生活活動能力的康復(fù)進程。如果不及時給予針對性的系統(tǒng)治療，則患者日后引起手部肌肉萎縮或攣縮及畸形，患手喪失運動功能，最終留下后遺癥[4]。因此，如何早期治療SHS患者，緩解患者疼痛，改善患者上肢運動功能，提高患者日常生活活動能力及生活質(zhì)量已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。近些年中臨床針對SHS的治療方案如康復(fù)訓(xùn)練、中藥外用或內(nèi)服療法，針灸等，且均取得了一定的臨床療效，為了使得患者取得更大的臨床療效，臨床中采用聯(lián)合療法中藥熏蒸+針灸；或者針灸+康復(fù)訓(xùn)練等已成為臨床醫(yī)師偏愛的治療模式，但關(guān)于中藥熏蒸聯(lián)合肌電生物反饋療法治療SHS的研究目前則鮮有報道。

中醫(yī)學(xué)并未有腦中風(fēng)后肩手綜合征這一專有疾病名稱，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者將其歸屬于“痹證”范疇，其病機為中風(fēng)后氣血逆亂，氣滯血瘀；或由脾、肝及腎虧虛，水液運行受阻，隨之聚之成痰，患者痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致經(jīng)脈不通，痹阻關(guān)節(jié)，不通則痛，最終引發(fā)肩或腕疼痛，因此，該病屬于“本虛標(biāo)實”之證，以“氣血不足，臟腑虛損”為本，而以“痰瘀內(nèi)阻，氣血瘀滯”為標(biāo)[11]。因此，本病的治療應(yīng)當(dāng)采用疏經(jīng)通絡(luò)、補氣活血為主。自擬獨活寄生湯方中羌活通竅止痛、化濕消腫、解表祛風(fēng)，可顯著緩解患者肩臂疼痛；細(xì)辛通竅止痛、祛風(fēng)散寒；秦艽、獨活疏通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛、祛風(fēng)勝濕；紅花活血通絡(luò)、祛瘀止痛；伸筋草疏經(jīng)通絡(luò)、強筋骨；川烏祛痹止痛；薄荷清涼解毒，亦可具有解痙止痛之療效。諸藥合用共奏祛風(fēng)去濕、補氣血、活血通經(jīng)及止痛消腫之功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為[12]中藥熏蒸具有溫?zé)峒八幬锏碾p重作用，可同時借助熱力及藥物動力學(xué)透過皮膚作用于緩步肌肉關(guān)節(jié)，從而促進肢體血液循環(huán)的改善，加速新陳代謝，抑制炎性反應(yīng)，改善組織微循環(huán)，有利于患者肢體疼痛的緩解和肢體功能康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，中藥熏蒸組在治療第2周、4周VAS 評分、FMA評分、BI及 WHOQOL-BREF總評分較治療前有顯著改善，提示中藥熏蒸能夠顯著緩解患者的疼痛，改善患者上肢運動功能，提高患者的日常活動能力及生活質(zhì)量。

腦卒中患者恢復(fù)期的運動功能改善亦是一種運動在學(xué)習(xí)過程，而運動不僅是單方面(如大腦)的發(fā)出指令和傳遞命令(神經(jīng)纖維)，還必須有與之相對應(yīng)的反饋系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，機體才能形成精細(xì)、協(xié)調(diào)的一系列動作。患者經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練，能夠建立相應(yīng)的條件反射，這對于大腦皮質(zhì)亦是一種條件性的重復(fù)刺激，對新的神經(jīng)突觸的建立，中樞神經(jīng)功能的重組起到重要作用[13]。基于以上原因，肌電生物反饋療法逐漸在腦卒中患者恢復(fù)期的康復(fù)治療中得到諸多臨床醫(yī)師的關(guān)注。該療法是通過儀器實時地將患者活動產(chǎn)生的肌電信號轉(zhuǎn)化為聽覺或視覺信號，從而患者及時掌握神經(jīng)中樞系統(tǒng)對肌肉關(guān)節(jié)運動的控制情況，隨之將意向性運動輸出與運動方案進行對比，進而發(fā)揮對運動指導(dǎo)或矯正的功能，最終使得患者逐步掌握對自身隨意運動的控制與調(diào)節(jié)[14]。該療法能夠激發(fā)患者進行主動訓(xùn)練的欲望，使患者由被動訓(xùn)練變?yōu)橹鲃佑?xùn)練，亦能產(chǎn)生形成持久的正反饋機制，顯著提高患者的治療依從性，可取得更好的臨床治療效果。徐素琴[15]、李海等[16]均應(yīng)用肌電生物反饋療法治療腦卒中偏癱患者，均能顯著降低患者的患側(cè)肌肉緊張度，緩解痙攣，提高肌張力，亦可協(xié)同肌肉收縮，最終改善患者肢體功能，提高患者日常生活活動能力，倘若再配合其他療法如中藥熏蒸，物理康復(fù)療法等則效果更佳[15，17]。本研究結(jié)果顯示肌電生物反饋療法組患者治療第2周、4周的VAS評分雖然較治療前有所降低，但仍高于中藥熏蒸組，而FMA評分在治療第2周、4周的高于中藥熏蒸組，提示肌電生物反饋療法在緩解患者疼痛方面效果尚不如中藥熏蒸，而在增強上肢運動功能方面效果優(yōu)于中藥熏蒸，可能的原因是中藥熏蒸治療中的中藥藥物具有直接的止痛鎮(zhèn)痛療效，因此其止痛效果可能更佳。肌電生物反饋療法可加強患者主動訓(xùn)練意識，減輕肌肉緊張度，緩解痙攣，提高肌張力，協(xié)調(diào)肌肉關(guān)節(jié)活動[15，17]，因此，該療法在提高FMA評分方面可能要優(yōu)于中藥熏蒸的“間接療效”。本研究在單純的中藥熏蒸、肌電生物反饋療法基礎(chǔ)上，應(yīng)用兩者聯(lián)合治療方案治療HSH，結(jié)果顯示，在改善VAS、FMA評分、BI及WHOQOL-BREF總評分方面效果顯著優(yōu)于兩者的單一治療。聯(lián)合治療能夠取長補短，如發(fā)揮中藥熏蒸的良好止痛效果，結(jié)合肌電生物反饋療法對上肢功能恢復(fù)的良好作用，在某種程度上使得患者的預(yù)后如自主活動功能及生活質(zhì)量的改善取得療效最大化。

綜上所述，中藥熏蒸聯(lián)合肌電生物反饋療法治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效顯著，能夠顯著降低患者的疼痛程度，改善患者上肢運動功能，提高患者的日常活動能力及生活質(zhì)量，且安全有效，值得臨床推薦。

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2016-01-20