經尿道膀胱腫瘤電切術聯合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌

裴利旗

(沈陽煤業集團總醫院,遼寧 沈陽 110122)

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經尿道膀胱腫瘤電切術聯合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌

裴利旗

(沈陽煤業集團總醫院,遼寧 沈陽 110122)

目的探討經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)聯合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌的臨床療效。方法選擇淺表性膀胱癌患者82例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組41例，研究組采用TURBT術+吡柔比星膀胱灌注治療，對照組采用膀胱部分切除術+吡柔比星膀胱灌注治療，比較2組患者的臨床療效。結果研究組患者手術時間、術中出血量、留置導尿管時間和術后住院時間明顯優于對照組(P均<0.05)；研究組并發癥的發生率明顯低于對照組(P<0.05)；隨訪期間研究組復發率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論與傳統開放性膀胱部分切除術比較，TURBT術+吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌具有創傷小、并發癥發生率低、康復快的優點。

淺表性膀胱癌；經尿道膀胱腫瘤電切術；吡柔比星；膀胱灌注

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈逐年增高的趨勢。臨床上膀胱癌以淺表性膀胱癌最為多見，占膀胱癌的70%～80%，膀胱癌易復發是目前臨床上面臨的重要問題[1]。手術治療是本病常用治療手段，傳統上多采用開放性手術治療，但開放性手術對機體的創傷大，復發后再次手術給患者帶來巨大的痛苦的同時，也增加了腹壁種植的危險[2-3]。近年來，隨著腔內泌尿外科技術的發展，經尿道膀胱腫瘤電切術(Transurethral resection of bladder tumor，TURBT)成為治療淺表性膀胱癌的首選方法[4]。本文探討了TURBT聯合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌的臨床療效，旨在為淺表性膀胱癌的治療提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年1月我院收治的淺表性膀胱癌患者82例為研究對象。納入標準：①術前經B超、靜脈尿路造影、CT及經膀胱鏡活檢明確診斷，術后病理組織活檢證實為淺表性膀胱癌；②滿足TURBT和膀胱部分切除術手術指征；③可耐受吡柔比星膀胱灌注；④患者自愿接受手術治療，簽署知情同意書；⑤具有良好的隨訪條件，隨訪時間≥1年。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、急性慢性感染者；②伴嚴重精神疾病、意識功能障礙者。將患者隨機分為2組，2組性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、病理分級、腫瘤個數等基線資料比較差異均無明顯的統計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2方法術前準備就緒后，行連續硬膜外麻醉或腰麻，體位為截石位，研究組行TURBT聯合吡柔比星膀胱灌注，對照組行膀胱部分切除術聯合吡柔比星膀胱灌注。

表1　2組基線資料比較

1.2.1TURBT方法采用德國Storz24 F汽化電切鏡，3 mm縱槽汽化電極，汽化功率120～180 W，電凝功率60 W；在電視影像系統下操作，采用生理鹽水連續沖洗，膀胱內液體灌注控制在170 mL左右；在Olympus監視器下窺視入鏡，全面探查膀胱確定腫瘤部位、大小和數目；電切時，單個腫瘤者從腫瘤基底部開始電切，直至暴露膀胱淺肌層纖維，先切除三角區、底部及前壁瘤體，再切除側壁腫瘤；若腫瘤<2 cm可直接沿基底汽化電切，若腫瘤>2 cm可用鏟式電極沿瘤體表面大塊切割或使用3 mm縱槽汽化電極沿瘤體中央汽化，在瘤體基底顯露后再向基底汽化；側壁腫瘤和基底處理采用快速點式電凝橫向推移至肌層，汽化腫瘤基底周圍1 cm左右的正常組織(這一過程要注意避免或減輕閉孔神經反射)；腫瘤靠近輸尿管開口的，換電切襻切割，范圍至輸尿管口正常黏膜；多個腫瘤者從小到大的次序依次電切；電切結束時常規沖洗膀胱，留置三腔導尿管，持續沖洗1～2 d。

1.2.2常規膀胱部分切除術方法切除范圍包括腫瘤組織和腫瘤基底部周圍2 cm的正常組織，若輸尿管在手術切除范圍內，則切除后行輸尿管再植術。灌注治療期間每3個月行膀胱鏡、尿脫落細胞和膀胱腫瘤抗原檢測1次，若復發，根據患者的具體情況和患者的意愿選擇TURBT術或再次膀胱部分切除術進行治療。

1.2.3吡柔比星膀胱灌注方法術后1周采用30 mg的吡柔比星(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20045982，批號：1301001)以5%的葡萄糖溶液30 mL稀釋待膀胱排空后進行灌注，藥物在膀胱內保留30 min后排出，再以10 mL注射用水(或5%葡萄糖液)灌注沖管。1次/周，8周后1次/月，治療1年；灌注治療期間每3個月進行1次膀胱鏡、尿脫落細胞和膀胱腫瘤抗原檢測，若復發，根據患者的具體情況和意愿選擇重復TURBT術或膀胱部分切除術進行治療。

1.3觀察項目①手術一般情況：包括手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、住院時間。②記錄2組患者并發癥發生情況。③治療結束后隨訪1～3年，比較2組患者淺表膀胱癌復發情況。

2　結　　果

2.12組手術一般情況比較所有患者淺表性膀胱癌均一次切除，無患者死亡。研究組手術時間、留置導尿管時間和術后住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，組間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2　2組手術一般情況比較±s)

2.22組并發癥發生情況比較研究組術中未發生電切綜合征、膀胱穿孔，術后1例患者出現閉孔神經反射，并發癥發生率為2.44%；對照組發生膀胱穿孔2例，閉孔神經反射4例，并發癥發生率為14.63%；研究組并發癥發生率明顯低于對照組(2=4.102，P<0.05)。2組患者術后均未出現腹瀉、口腔炎、脫發、感覺異常等不良情況。

2.32組隨訪復發情況比較2組患者術后均獲隨訪，隨訪時間1～3年，2組隨訪時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)；隨訪期間研究組復發率為17.07%，對照組為21.95%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。本研究中16例復發患者均為多個腫瘤病灶，其中13例再次行TURBT+吡柔比星膀胱灌注治療，3例采用膀胱部分切除術+吡柔比星膀胱灌注治療，隨訪至今無再次復發情況。

表3　2組隨訪復發情況比較

3　討　　論

淺表性膀胱癌是指從TaG1至T1G3所有的腫瘤,若不進一步治療約有70%的可能復發[5]。目前，關于淺表性膀胱癌復發的原因還不十分確切，多數學者認為淺表性膀胱癌復發的原因可能與膀胱癌多中心性生長(膀胱癌移行上皮的不穩定性和細胞種植學說)、膀胱特殊的環境、免疫損傷和手術缺陷等有關[6-7]。

手術治療是目前臨床上治療淺表性膀胱癌最主要的手段。在具體的術式選擇中，影響因素比較多，通常情況下需要考慮病理類型、分期分級、腫瘤個數、初發與復發及患者的主觀愿望等。在過去相當長的一段時期內，開放性部分膀胱切除術是本病最常用的手段。近10年以來，我國腔內泌尿外科技術得到重大的突破性進展，TURBT術的臨床應用越來越普遍。相對于開放性部分膀胱切除術而言，TURBT術對機體的創傷更小，且適應范圍更廣。有80%的膀胱腫瘤可采用TURBT術治療，對淺表性膀胱癌患者而言，不論腫瘤大小、部位和病理分級如何，均可采用TURBT術治療[8-9]。

本研究結果顯示，TURBT術聯合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌出院后隨訪3年復發率為17.07%，復發率與開放性部分膀胱切除術相當，與相關報道的基本一致[10]；但TURBT術手術時間和術后留置導尿管時間更短，聯合吡柔比星膀胱灌注后可顯著降低術后并發癥的發生率，加快患者的康復速度。這與文獻[11-12]研究結果一致。

本研究證實，TURBT術聯合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌臨床效果理想，其原因可能是：①TURBT術僅在膀胱腔內進行操作，對患者機體的創傷小，而經尿道手術可以進一步降低對患者機體的損傷，從而加快了患者的康復速度；②雖然TURBT術后仍然存在復發情況，但該術式的創傷很小，復發患者可再次進行該手術治療，進而可有效避免復發；③術中在確保切除腫瘤組織的前提下盡可能采用小電流，可以有效避免或減輕閉孔神經反射；④吡柔比星是多柔比星氨基糖部分4’位OH基上的一個異構體，進入癌細胞后迅速分布于細胞核，抑制DNA聚合酶α和β，阻礙核酸的合成，使腫瘤細胞終止在G2期，具有很好的抗癌效果；⑤吡柔比星膀胱灌注后以注射用水或5%葡萄糖液灌注沖管，可有效避免拔尿管時殘留藥液造成的化學性損傷。

需要指出的是，TURBT術聯合吡柔比星膀胱灌注的治療方案中，吡柔比星對膀胱黏膜的刺激較大，灌注5～6次后患者會出現尿頻、尿痛、血尿等膀胱刺激癥狀，一般停藥后可自愈；若患者出現不耐受的情況應對癥處理，灌注后1個月再進行膀胱鏡檢查。

綜上所述，TURBT聯合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌是一種安全有效的治療手段，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.30.021

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1008-8849(2016)30-3365-03

2016-02-15