關節鏡下病灶清除活檢術診治左膝內側副韌帶鈣化性肌腱炎1例

鐘遠鳴,蘇之盟,惠桂生△

(1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨科,南寧 530023；2.廣西中醫藥大學,南寧 530001)

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關節鏡下病灶清除活檢術診治左膝內側副韌帶鈣化性肌腱炎1例

鐘遠鳴1,蘇之盟2,惠桂生1△

(1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨科,南寧 530023；2.廣西中醫藥大學,南寧 530001)

鈣化性肌腱炎(calcific tendonitis,CT)是一種鈣鹽沉積于肌腱或韌帶的自限性疾病，好發于30～50歲人群，常見于肩、肘、腕、髖、膝等關節周圍，尤其以肩關節的肩袖最多見，手和足周圍偶見發病[1]。這種鈣沉積可位于肌腱內、肌腱附近的軟組織內或韌帶骨止點附近。目前，引起鈣鹽沉積的原因不明，多數無創傷史，可能與肌腱韌帶退變、缺血缺氧、局部壓力增高等因素有關。在鈣化性肩袖炎當中，又以岡上肌的發病率最高，很少累及肩胛下肌[2]；而發生在膝關節前交叉韌帶、外側副韌帶和腘肌腱的鈣化性肌腱炎也十分罕見[3-5]。根據Song等[1]報道，截止2013年1月全球范圍內關于膝關節內側副韌帶鈣化性肌腱炎的病例報道僅有3次，而國內卻少見相關報道。本科采用關節鏡下病灶清除活檢術診治左膝內側副韌帶鈣化性肌腱炎1例，療效滿意，現報道如下。

1　臨床資料

患者，女，38歲，因“左膝持續疼痛伴活動不利1周，突發加重2 d。”入院，無創傷史，無關節異響、交鎖、晨僵等，病后飲食一般、睡眠差、二便正常、體質量無減輕，否認類風濕性、風濕性、結核性、骨性等關節炎病史及痛風病史。查體：左膝關節稍腫、局部膚溫增高、內側副韌帶近端局限性壓痛，左膝關節主動活動受限、活動范圍約10 °～85 °，被動活動尚可。輔助檢查：左膝關節X線片示左股骨遠端內側旁高密度影，見圖1；左膝關節CT平掃示左股骨遠端內側旁鈣化影，見圖2。左膝關節MRI平掃示：(1)左膝關節滑膜炎，關節積液；(2)左膝內側副韌帶與內髁處鈣化灶，見圖3。腫瘤五項、尿酸、風濕三項、結核抗酸桿菌等無異常。結合患者的病史、癥狀、體征和輔助檢查診斷為：(1)左膝內側副韌帶鈣化性肌腱炎；(2)左膝關節滑膜炎。術前各項檢查結果提示無手術禁忌證，故在腰硬聯合阻滯麻醉下行關節鏡下左膝關節清理+病灶清除活檢術。

手術方法：麻醉成功后取仰臥位，常規消毒鋪巾，左膝屈曲90°、于髕腱中線旁開1.5 cm處分別作前內和前外縱切口，置入光源鏡、刨削刀或等離子刀，關節鏡下探查未見交叉韌帶、半月板和后外側復合體異常改變。隨后將左膝改為伸直位，探查見髕上囊及髕旁少量滑膜增生，未見髕股關節面軟骨損傷，關節鏡下將增生的滑膜清理。再于左膝內側副韌帶壓痛點的體表標記處刺入腰穿針定位、以定位點上下旁開2 cm處分別做2個小切口，下方切口置入光源鏡，上方切口為工作通道，探查見病灶位于韌帶與內髁之間稍偏后處，用等離子刀或刨削刀逐步顯露病灶，待乳白色牙膏狀物體溢出時、用髓核鉗夾取典型病灶組織留送病檢，最后將病灶徹底清除、探查未見內側副韌帶斷裂及松弛，切口經充分止血和反復沖洗后關閉，術畢左膝予彈力繃帶加壓包扎。術后康復情況：第2天左膝疼痛大幅減輕，第3天切口無明顯紅腫及滲液，第5天左膝主被動活動良好(圖4)并出院，2周時切口正常愈合、無疼痛。左膝病灶組織學活檢(圖5)提示：少許破碎死骨、纖維組織伴鈣化。

圖1　術前X線

圖2　術前CT

圖3術前MRI

圖4術后功能鍛煉

HE染色×100倍HE染色×200倍

圖5左膝病灶組織學活檢

2　討　論

膝關節內側副韌帶鈣化性肌腱炎是鈣化性肌腱炎當中一種極其罕見的類型，由于其發病率極低和缺乏特異性表現，臨床上容易出現誤診或漏診，甚至會耽誤患者的治療。目前診斷上，根據其發病特點，鈣化性肌腱炎可分為鈣化前期、鈣化期和鈣化后期，鈣化前期可無癥狀或疼痛逐步加重；鈣化期則往往表現為起病急、疼痛劇烈、活動受限，嚴重影響患者的正常生活和工作；而鈣化后期疼痛多顯著減輕或日漸緩解，但上述臨床表現并無特異性。因此，作者建議此類患者術前應進行詳細的病史采集(本例患者38歲，屬于30～50歲的好發人群，無創傷史，急性起病，病灶處疼痛劇烈，無關節異響、交鎖、晨僵等病史)和全面的體格檢查(結合本例，典型的專科情況如下：病灶處局限性壓痛，屈膝誘發疼痛加重，關節主動活動受限但被動活動尚可，無骨擦感、畸形和縱叩痛等骨折體征)，并努力完善各項實驗室檢查(對該病具有鑒別診斷意義的檢查項目包括：尿酸343 μmol/L，類風濕因子3.70 U/mL、抗鏈球菌溶血素“O”104.30 U/mL、C反應蛋白8 mg/mL，結核抗酸桿菌陰性等)和影像學檢查(如X線、CT和MRI)。在鑒別診斷方面，尤其需注意與痛風性、類風濕性、風濕性、骨性、結核性等關節炎(如前所述)，以及撕脫性骨折(本例影像學檢查提示左股骨遠端內側旁高密度影的邊緣規整圓鈍、內髁骨皮質連續性好，而撕脫性骨折的游離骨塊邊緣多銳利，可見內髁骨皮質連續性中斷)等疾病相鑒別。

治療方法上，對于多數鈣化性肌腱炎患者而言，經過4～6周的保守治療可達到治愈或緩解。Yamamoto等[6]研究發現H2受體阻滯劑(法莫替丁)能夠抑制鈣化性肌腱炎的鈣化進展，可用于減輕疼痛和治療肌腱骨化或鈣化。部分患者不經治療亦可在1～4周后好轉或自愈，鈣化灶有時也會部分或完全消失；而那些保守治療效果不佳的患者，手術切除鈣化灶則能夠獲得可靠的疼痛緩解[2]。此外，White等[4]也報道了1例左膝外側副韌帶急性鈣化性肌腱炎患者經手術治療后癥狀完全消除。因此，保守治療應該作為首選方案，但在某些特殊的情況下手術治療也是合適的，如保守治療無效、嚴重影響生活及工作的患者，則可考慮在關節鏡下行病灶清除，而關節鏡下無法徹底清除病灶、鏡下操作困難或病灶位于關節外的病例，亦可選擇開放手術治療。總之，目前關于鈣化性肌腱炎的治療方法主要有以下幾種：休息制動、抗炎止痛、針灸理療、功能鍛煉、關節鏡下病灶清除、針刺封閉、體外沖擊波治療、超聲引導下搗碎抽吸等[7-10]。但是，隨著微創技術的快速發展，微創理念已深入人心，故對于起病急、癥狀重以及保守治療無效、反復發作、病灶巨大的鈣化性肌腱炎患者，現在多主張在關節鏡下行病灶清除，合并其他病變者亦可輔加相應的手術方式。

在手術過程當中，須注意充分顯露和徹底清除病灶并留取典型標本送病檢，切忌粗暴操作，以防損傷內側副韌帶和破壞膝關節的穩定結構，避免傷及病灶周圍重要的神經和血管；術后可予消腫止痛、傷口換藥、功能鍛煉等治療。本文中該患者行關節鏡下病灶清除活檢術治療后第2天左膝疼痛大幅減輕，術后2周恢復正常的生活及工作，取得了滿意的臨床結果，但由于本文僅為個案病例報道，因此患者的遠期臨床療效仍需今后大樣本、多中心的臨床觀察和長期隨訪進一步研究證實。綜上所述，關節鏡下病灶清除活檢術可能是目前臨床上診治鈣化性肌腱炎最重要、最有效的方法之一。因此，即便是膝關節內側副韌帶鈣化性肌腱炎也可首選關節鏡下微創治療，對于部分關節鏡下不能徹底清除病灶的患者，輔加小切口的病灶清除也是一種行之有效的治療方法。

[1]Song K,Dong J,Zhang Y,et al.Arthroscopic management of calcific tendonitis of the medial collateral ligament[J].Knee,2013,20(1):63-65.

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[4]White WJ,Sarraf KM,Schranz P.Acute calcific deposition in the lateral collateral ligament of the knee[J].J Knee Surg,2013,26(Suppl 1):S116-S119.

[5]Shenoy PM,Kim DH,Wang KH,et al.Calcific tendinitis of popliteus tendon:arthroscopic excision and biopsy[J].Orthopedics,2009,32(2):127.

[6]Yamamoto K,Hojo H,Koshima I,et al.Famotidine suppresses osteogenic differentiation of tendon cells in vitro and pathological calcification of tendon in vivo[J].J Orthop Res,2012,30(12):1958-1962.

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[9]Farr S,Sevelda F,Mader P,et al.Extracorporeal shockwave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(12):2085-2089.

[10]宓士軍，馬秀清，周廣軍，等．下肢鈣化性肌腱炎的超聲診斷和導引下搗碎抽吸治療[J]．中國矯形外科雜志，2011，19(1)：74-76．

鐘遠鳴(1963-)，主任醫師/教授，碩士，主要從事中西醫結合骨傷疾病研究。△

，E-mail:2251528520@qq.com。

·短篇及病例報告·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.050

R686.5

C

1671-8348(2016)26-3743-02

2016-02-19

2016-04-06)