公立醫(yī)院內(nèi)部審計的運行障礙分析*

鄔華瓊，冉春芳，王光偉，蘇莉民，梅政成

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院　408300；2.重慶科技學院工商管理學院　401331；3.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院　401220；4.重慶市人民醫(yī)院　400020;5.重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會審計處　401147)

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·衛(wèi)生管理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.043

公立醫(yī)院內(nèi)部審計的運行障礙分析*

鄔華瓊1，冉春芳2，王光偉3，蘇莉民4，梅政成5

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院408300；2.重慶科技學院工商管理學院401331；3.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院401220；4.重慶市人民醫(yī)院400020;5.重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會審計處401147)

我國公立醫(yī)院一直堅持“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制，引起看病難、看病貴、醫(yī)患糾紛等社會問題，取消藥品加成，執(zhí)行零差率是當前醫(yī)療制度改革的重點。公立醫(yī)院既是市場競爭的參與者，又是全民醫(yī)療服務(wù)的提供者，這種既要效益，又要公益的定位沖突，使公立醫(yī)院改革尤為艱難。當前醫(yī)療制度改革要求公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，內(nèi)部審計是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的監(jiān)督者和保障者，引入內(nèi)部審計能夠促進公立醫(yī)院提高內(nèi)部治理效率，提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。

1　資料與方法

內(nèi)部審計在我國始于1983年[1]，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展內(nèi)部審計，源于原衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，要求縣級以上公立醫(yī)院必須建立內(nèi)部審計機構(gòu)，配備審計人員，開展內(nèi)部審計工作。為了解公立醫(yī)院內(nèi)部審計的運行狀況，作者對重慶地區(qū)具備二級乙等(稱“二乙”)以上資質(zhì)的113家公立醫(yī)院，就內(nèi)部審計機構(gòu)建設(shè)、人員配備、審計環(huán)節(jié)、審計內(nèi)容等項目進行問卷調(diào)查，問卷由重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會負責發(fā)放，由公立醫(yī)院審計機構(gòu)的負責人或責任人填寫，獲得有效問卷83份。重慶市三甲醫(yī)院21家(19.6%)，三乙醫(yī)院5家(4.4%)，二甲醫(yī)院62家(54.9%)，二乙醫(yī)院25家(22.1%)，問卷有效率分別為19家(90.5%)、5家(100.0%)、41家(66.1%)和18家(72.0%)，平均有效率73.5%，有效問卷能夠反映重慶市公立醫(yī)院內(nèi)部審計的運行狀況。重慶市作為第4個直轄市，公立醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、管理制度等在全國公立醫(yī)院處于前列，對重慶市公立醫(yī)院內(nèi)部審計運行情況進行分析，有助于在全國范圍內(nèi)提高公立醫(yī)院內(nèi)部審計效能，提供實踐指導意義。

2　結(jié)　果

根據(jù)《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)必須設(shè)立內(nèi)部審計機構(gòu)，開展審計工作，參與內(nèi)部管理活動。在行政力量的推動下，內(nèi)部審計在公立醫(yī)院得到強制性實施。公立醫(yī)院內(nèi)部審計的運行情況，內(nèi)部審計的效能是否有效發(fā)揮等是一個值得調(diào)查的問題。

2.1內(nèi)部審計的機構(gòu)建設(shè)審計機構(gòu)是審計業(yè)務(wù)開展的組織保障[2]。公立醫(yī)院設(shè)立內(nèi)部審計機構(gòu)的動力有內(nèi)部需求和外部需求[3]。內(nèi)部審計是醫(yī)院內(nèi)部治理的組成部分[2-4]，內(nèi)部需求是內(nèi)部審計發(fā)揮監(jiān)督服務(wù)職能，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)水平的關(guān)鍵。外部需求是迫于上級主管部門或監(jiān)管部門的要求，被動設(shè)立審計機構(gòu)。重慶市公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)的建設(shè)情況見表1。設(shè)置獨立審計機構(gòu)的醫(yī)院有54家(65.1%)，內(nèi)部審計隸屬于紀檢部門、財務(wù)部門的公立醫(yī)院分別有3、20家，有2家(4.9%)二甲醫(yī)院和4家(22.2%)二乙醫(yī)院沒有內(nèi)部審計機構(gòu)。

2.2醫(yī)院領(lǐng)導對內(nèi)部審計的重視程度領(lǐng)導對內(nèi)部審計的重視度直接影響審計職能發(fā)揮作用的程度[1,5]。以領(lǐng)導重視和不重視兩個維度分析醫(yī)院對內(nèi)部審計的重視情況，統(tǒng)計結(jié)果見表2。領(lǐng)導對內(nèi)部審計重視與不重視的醫(yī)院分別有39、44家，比例為47.0%、53.0%，表明醫(yī)院領(lǐng)導對內(nèi)部審計的重視程度不高，迎合上級部門或監(jiān)管部門要求的意圖較為明顯。

表1　公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)的建設(shè)情況[n(%)]

a：有2家二甲醫(yī)院和4家二乙醫(yī)院沒有內(nèi)部審計。

2.3內(nèi)部審計的人員配備審計工作開展的前提是配備專職專業(yè)的審計人員。審計人員的專業(yè)化程度和業(yè)務(wù)素質(zhì)影響審計結(jié)論的客觀公正性[6]。按照審計人員是否專職、人員數(shù)量、學歷要求和技能提升4個方面調(diào)查審計人員的配置情況，見表3。有47家醫(yī)院(56.6%)配備專職審計人員，全部兼職或部分兼職的醫(yī)院有36家(43.4%)。

2.4內(nèi)部審計業(yè)務(wù)開展情況對公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的運行情況，通過審計項目、審計環(huán)節(jié)、制度建設(shè)、準則執(zhí)行、審計職能和審計信息化設(shè)計問卷，見表4。

表2　公立醫(yī)院領(lǐng)導對內(nèi)部審計的重視程度[n(%)]

表3　公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員的配置信息[n(%)]

表4　公立醫(yī)院內(nèi)部審計業(yè)務(wù)開展情況[n(%)]

續(xù)表4　公立醫(yī)院內(nèi)部審計業(yè)務(wù)開展情況[n(%)]

3　結(jié)　論

取消藥品加成，執(zhí)行零差率是我國當前醫(yī)療制度改革的重點，這對公立醫(yī)院堅持“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制帶來沖擊。當前醫(yī)療制度改革顛覆了公立醫(yī)院傳統(tǒng)的運行模式，迫使公立醫(yī)院加強內(nèi)部管理。內(nèi)部審計在促進醫(yī)院健全內(nèi)部控制、改善治理效率和推進廉政建設(shè)等方面發(fā)揮著重要作用。然而，內(nèi)部審計在公立醫(yī)院運行中還存在諸多問題。

3.1公立醫(yī)院內(nèi)部審計缺少針對性的制度保障健全內(nèi)部審計規(guī)章制度是內(nèi)部審計有效運行的制度保障?！秾徲嫹ā贰蛾P(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》等法律規(guī)章制度為公立醫(yī)院開展內(nèi)部審計工作提供了法律依據(jù)和制度保障。但是，這些法規(guī)制度對公立醫(yī)院內(nèi)部審計的要求、目標、內(nèi)容、環(huán)節(jié)等缺少強制性條款和可操作性的技術(shù)指導，導致公立醫(yī)院內(nèi)部審計內(nèi)容、審計環(huán)節(jié)較為隨意，內(nèi)部審計運行中不執(zhí)行審計準則問題突出。審計署(2014)頒布了新的《中國內(nèi)部審計準則》，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會沒有依據(jù)新的內(nèi)部審計準則出臺專門針對衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計的具體準則和實施細則，導致公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的隨意性較大，審計行為缺少合理規(guī)范，審計程序的合法性和審計結(jié)論的公正性欠缺。

3.2公立醫(yī)院內(nèi)部審計的內(nèi)在動力不強組織內(nèi)在需求是內(nèi)部審計發(fā)展的關(guān)鍵動力，公立醫(yī)院開展內(nèi)部審計的動機主要有內(nèi)部動機和外部動機[7]。前者是醫(yī)院主動設(shè)立內(nèi)部審計機構(gòu)，積極利用審計職能，提高管理效率和服務(wù)水平。后者是滿足上級機關(guān)或監(jiān)管部門的要求，設(shè)立審計機構(gòu)，開展審計工作。設(shè)立獨立審計機構(gòu)的公立醫(yī)院有54家(65.1%)，隸屬于其他部門和未設(shè)內(nèi)部審計機構(gòu)的醫(yī)院有29家(34.9%)。審計獨立性是現(xiàn)代審計的靈魂，根據(jù)《審計法》和審計工作規(guī)范，審計機構(gòu)獨立是審計人員自由開展業(yè)務(wù)作出公正無偏審計判斷的前提[8]。內(nèi)部審計機構(gòu)隸屬于紀檢部門或財務(wù)部分，部門之間職能交叉，審計應(yīng)有的獨立性遭到破壞。表2反映了領(lǐng)導對醫(yī)院內(nèi)部審計的重視程度，僅有47.0%的醫(yī)院領(lǐng)導重視內(nèi)部審計，表明醫(yī)院領(lǐng)導對內(nèi)部審計的支持度不高，迎合監(jiān)管的意圖較強，主動利用內(nèi)部審計監(jiān)督服務(wù)職能的意識不強。

本文通過果酒專用橡木桶對獼猴桃果酒進行貯藏研究，通過測定貯藏過程中，酒汁的理化特性和感官特性，為后續(xù)研究橡木桶陳化機理和工業(yè)化應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

3.3公立醫(yī)院內(nèi)部審計的人員保障不足內(nèi)部審計人員的配置數(shù)量反映了公立醫(yī)院內(nèi)部審計的業(yè)務(wù)規(guī)模[9]。審計人員的專業(yè)素質(zhì)是內(nèi)部審計工作質(zhì)量的保障[1]。公立醫(yī)院對內(nèi)部審計人員的學歷要求為?？苹驘o要求的比例高達70.0%，審計人員后續(xù)技能提升是彌補專業(yè)技能不足的有效手段，然而，醫(yī)院為審計人員提供后續(xù)技能提升的比例僅有26.5%(表3)。內(nèi)部審計人員學歷低、技能提升不足影響審計人員的專業(yè)化判斷，導致審計結(jié)論缺少客觀公正性。另外，有43.4%的醫(yī)院內(nèi)部審計由兼職人員擔任，這既無法保障審計工作的正常開展，也破壞了審計獨立性。由于缺乏專業(yè)的審計人員導致39.8%的醫(yī)院內(nèi)部審計運行中不執(zhí)行審計準則(表4)。

3.4公立醫(yī)院內(nèi)部審計的技術(shù)保障不力隨著計算機技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的更新升級，公立醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)基本實現(xiàn)會計電算化和資料信息化。內(nèi)部審計的對象由紙質(zhì)賬、證、表變成了電子數(shù)據(jù)，審計的范圍也由傳統(tǒng)的紙質(zhì)演變成計算機平臺、業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)等電子數(shù)據(jù)。公立醫(yī)院利用審計軟件、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展內(nèi)部審計工作的比例只有13.3%，有86.7%的公立醫(yī)院不能利用現(xiàn)代信息技術(shù)開展內(nèi)部審計(表4)，內(nèi)部審計的技術(shù)手段僅限于傳統(tǒng)的查賬技術(shù)，這無法滿足公立醫(yī)院規(guī)模擴張和業(yè)務(wù)日益復(fù)雜的運營要求，成為制約內(nèi)部審計正常運行的技術(shù)障礙。

3.5公立醫(yī)院內(nèi)部審計的服務(wù)功能利用不夠?qū)徲嬀哂斜O(jiān)督和服務(wù)職能[10]。內(nèi)部審計的傳統(tǒng)對象是財務(wù)審計，以監(jiān)督經(jīng)濟活動的合法合規(guī)為目的?，F(xiàn)代內(nèi)部審計以提高管理水平和治理效率為目標，要求內(nèi)部審計參與醫(yī)院的日常管理，從管理水平、治理效率的角度提供專業(yè)的咨詢服務(wù)。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計在參與決策、藥品采購、合同簽訂和內(nèi)部控制等方面能夠起到一定服務(wù)作用。但是，內(nèi)部審計的重點是財務(wù)審計和事中事后審計，風險導向?qū)徲?、?jīng)濟責任審計、投資可行性審計和覆蓋業(yè)務(wù)過程的跟蹤審計開展不足，說明醫(yī)院內(nèi)部管理的關(guān)鍵領(lǐng)域利用內(nèi)部審計效能不夠。

4　討　論

取消藥品加成、執(zhí)行零差率等成為當前醫(yī)療制度改革的重點，致使公立醫(yī)院一貫堅持“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制遭受沖擊，要求公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，內(nèi)部提高經(jīng)濟效益，外部提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。內(nèi)部審計是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的監(jiān)督者和保障者，利用內(nèi)部審計的確認服務(wù)和咨詢服務(wù)有助于提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平和管理效率[6]。為有效發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督服務(wù)職能，首選需要有健全的內(nèi)部審計規(guī)章制度，為內(nèi)部審計有效運行提供制度保障。其次，醫(yī)院領(lǐng)導的大力支持能為內(nèi)部審計正常運行提供環(huán)境保障，內(nèi)部審計工作要得到醫(yī)院領(lǐng)導的重視，尤其是醫(yī)院院長的支持，能夠為內(nèi)部審計創(chuàng)造良好的氛圍。此外，設(shè)立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)、配置專業(yè)專職的內(nèi)部審計人員是公立醫(yī)院提高內(nèi)部審計效能、獨立開展內(nèi)部審計的組織保障和人員保障；同時，利用現(xiàn)代信息技術(shù)開展內(nèi)部審計，是提高審計效率的有效途徑，也是審計工作有效運行的技術(shù)保障。

致謝重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會規(guī)劃財務(wù)處和審計處給予數(shù)據(jù)采集的支持。

[1]王兵，劉力云.中國內(nèi)部審計需求調(diào)查與發(fā)展方略[J].會計研究，2015，36(2)：73-78.[2]蔡春.內(nèi)部審計的功能、目標及其實現(xiàn)條件[J].會計之友，1996，1：4-6.

[3]張慶龍.對我國當前內(nèi)部審計幾個問題的思考[J].中國內(nèi)部審計，2011，2:18-21.

[5]陳武朝.內(nèi)部審計有效性與持續(xù)改進[J].審計研究，2010，3：47-53.

[6]張慶龍.我國企業(yè)內(nèi)部審計職業(yè)通用勝任能力框架設(shè)計研究[J].會計研究，2013(1)：84-91.

[7]跑國明，劉力云.現(xiàn)代內(nèi)部審計[M].北京：中國時代經(jīng)濟出版社，2014.

[8]王愛國，史維.論審計的獨立性[J].審計研究，2004，4：68-71.

[9]李明輝.內(nèi)部審計的獨立性：基于內(nèi)審機構(gòu)報告關(guān)系的探討[J].審計研究，2009，1:69-75.

[10]賴有忠.現(xiàn)代審計職能[J].財會通訊，1984，S4(23)：16.

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會第十六批中標課題(CHEA1516080702)。作者簡介：鄔華瓊(1970-)，高級會計師，碩士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)院財務(wù)管理與內(nèi)部審計研究。

F239.2

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1671-8348(2016)26-3729-03

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2016-05-26)