腦卒中后抑郁患者血清同型半胱氨酸水平與抑郁的相關性研究

賀　曦，張　敏，楊　柳，王進平，孟　濤

(重慶市急救醫(yī)療中心神內科　400014)

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腦卒中后抑郁患者血清同型半胱氨酸水平與抑郁的相關性研究

賀曦，張敏，楊柳，王進平，孟濤

(重慶市急救醫(yī)療中心神內科400014)

目的分析腦卒中后抑郁(PSD)患者血清同型半胱氨酸水平與抑郁的相關性。方法以2014年1月至2015年7月，該中心神經內科收治的腦卒中存活患者作為研究對象，卒中后2周，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評價患者抑郁水平，≥17分為PSD組，<17分為對照組，同時測定血清總膽固醇(TC)、高敏感 C反應蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、日常生活能力(ADL)等指標，隨訪至第90天，再次對兩組隨訪患者檢測相關指標。以SPSS18.0軟件包進行統計學處理。結果PSD組TC、hs-CRP、Hcy高于對照組，ADL低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；Hcy(r=18.153，P=0.000)、卒中量表(NIHSS，r=0.414，P=0.000)與HAMD-24評分具有相關性，PSD組患者Hcy與NIHSS、ADL存在顯著相關性；90 d后，213例患者，獲得隨訪162例，其中，PSD組者42例，血清Hcy(15.3±3.2)mmol/L，對照組120 例，血清Hcy(15.0±2.5)mmol/L，差異無統計學意義(P>0.05)。結論腦卒中患者發(fā)生PSD風險與血清Hcy水平顯著相關。

腦卒中后抑郁；血清同型半胱氨酸；相關性

腦卒中是世界三大致死性疾病之一，我國腦卒中年發(fā)病率約為157/10 000，年新增患者約250萬例[1]。腦卒中后抑郁(PSD)是一種以情感低落、興趣減退為主要癥狀特征的腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為40%～50%，其中重度抑郁占15%[2]。有報道稱，PSD是腦卒中存活患者生命質量下降惟一的一種病理性因素，防治PSD已成為相關領域研究熱點[3]。PSD病因尚不明確，目前普遍認為PSD發(fā)生、進展與生物學變化、社會心理學變化有關，中國精神疾病分類與診斷標準第3版(CCMD-3)將PSD納入器質性精神障礙范疇。生物學說認為PDS屬于原發(fā)性內源性疾病，與大腦受到應激損害后神經生物學改變有關，符合PSD急性期流行病學特征。同型半胱氨酸(Hcy)與血管內皮受損、凝血酶原水平變化等一系列卒中病理變化生物學機制密切相關。本次研究試分析腦卒中后抑郁患者血清Hcy水平與抑郁的相關性，為開展PSD防治提供理論基礎，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以2014年1月至2015年7月，本院神經內科收治的腦卒中存活患者作為研究對象。納入標準：(1)缺血性腦卒中，參照全國第四屆腦血管病學術會議通過的關于缺血性腦卒中相關標準診斷確診；(2)初次發(fā)病，無卒中病史；(3)無其他可引起認知、精神障礙原發(fā)病，如血管性癡呆、精神分裂癥；(4)知情同意。排除標準：(1)入院前服用抗抑郁藥物等以及其他可影響抑郁量表評分藥物，如抗膽堿藥物、干擾素等；(2)意識不清楚，或嚴重智能障礙；(3)大面積病灶；(4)言語、聽力障礙無法配合研究完成檢查；(5)合并其他可影響Hcy檢查的疾病，如甲狀腺疾病、內分泌功能失調。共納入患者213例，其中男130例、女83例，年齡55～80歲，平均(65.9±6.9)歲。

1.2方法卒中后2周，1～3名研究者，規(guī)范操作，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評分評價患者抑郁水平，其中HAMD-24評分大于或等于17分者納入PSD組，HAMD-24評分小于17分者納入對照組；同時測定日常生活能力(ADL)、卒中量表(NIHSS)評分。采集空腹肘靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀測定Hcy、血清總膽固醇(TC)、高敏感C反應蛋白(hs-CRP)等指標。血液采用EDTA抗凝試管采集，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，-70 ℃保存。隨訪至發(fā)病后第90天，對兩組隨訪病例采血再次檢測相關指標。

表1　PSD組與對照組檢測結果

a：P<0.05,與PSD組比較。

2　結　果

2.1一般資料對比神經內科住院患者，卒中后2周診斷并發(fā)PSD患者81例，納入PSD組，其中男49例、女32例，年齡55～78歲，平均(65.4±5.5)歲，卒中病程(35.6±7.2)d。單個病灶15例。文化水平：小學及以下41例、中學35例、大專及以上5例。同期收治發(fā)病后2周未并發(fā)PSD患者132例，納入對照組，其中男81例、女51例，年齡57～80歲，平均(66.2±7.4)歲。卒中病程(36.0±10.2)d。單個病灶26例。文化水平：小學及以下60例、中學58例、大專及以上14例。PSD組與對照組年齡、性別、卒中病程、文化水平差異無統計學意義(P>0.05)。PSD組單個病灶比重低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2腦卒中后2周血清同型半胱氨酸水平與抑郁的相關性因素分析顯示，PSD組TC、hs-CRP、Hcy高于對照組，ADL低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。以患者HAMD-24評分作為因變量，病灶個數、TC、Hcy、ADL作為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示Hcy(r=18.153，P=0.000)、NIHSS(r=0.414，P=0.000)與HAMD-24評分具有相關性。以PSD組患者作為研究對象，Hcy與其他因素兩兩相關性分析，結果顯示與其他指標相關性P值分別為TG(0.094)、TC(0.340)、HDL(0.263)、LDL(0.411)、hs-CRP(0.275)、NIHSS(0.000)、ADL(0.000)，Hcy與NIHSS、ADL存在顯著相關性。

2.3隨訪結果90 d后，213例患者，獲得隨訪162例。其中，PSD組42例，血清Hcy(15.3±3.2)mmol/L，對照組120 例，血清Hcy(15.0±2.5)mmol/L，差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討　論

PSD發(fā)病機制較復雜，生物學說認為PSD與病變部位、神經遞質、炎癥因子以及基因多態(tài)性等因素有關。如影像學研究證實，腦實質改變與PSD存在相關性，相關研究顯示，卒中病灶位置、大小才是決定PSD是否發(fā)生、危害的關鍵因素[4]。現有的資料證實，左側大腦、額葉、基底神經節(jié)區(qū)卒中PSD發(fā)病率相對較高。單純從藥物療效來看，特殊部位病理改變所致神經信號傳遞障礙確實可能是PSD發(fā)生的直接原因，許多研究也證實中樞單胺遞質異常、HPA軸異常、海馬神經重塑障礙與PSD密切相關[5]。社會心理學說認為，PSD發(fā)生是患者對功能障礙、社會與家庭角色變化的不適應產生的心理變化所致，許多因素分析也證實了這一點。國內因素分析顯示既往生活方式、社會關系、家庭關系、照料人、日常生活能力、性別、年齡、人格、既往抑郁病史等都可能影響PSD發(fā)生、進展、轉歸[6-7]。

從本次研究結果來看，PSD發(fā)生與卒中病灶個數存在顯著相關性，PSD組單個病灶比重低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示PSD發(fā)生存在生物學基礎。但未得出PSD與年齡、性別、文化水平有關的結論，且病灶個數未成為HAMD-24獨立影響因素。張寧等[6]認為PSD與性別有關，女性發(fā)生抑郁風險更高，可能與診斷PSD時間存在一定差異有關，急性期PSD、康復期PSD發(fā)病機制可能存在根本性差異,女性在遠期PSD發(fā)生中可能起到促進作用。本研究中，2周后PSD發(fā)生與TC、hs-CRP、Hcy、ADL存在相關性，提示PSD發(fā)生確實可能存在生物學因素。多因素分析顯示，Hcy(r=18.153，P=0.000)、NIHSS(r=0.414，P=0.000)與HAMD-24評分具有顯著相關性，其中Hcy與HAMD-24評分相關性系數較高。Hcy是甲硫氨酸代謝重要中間產物，與APT作用生成具有活性的甲基S-腺苷基甲硫氨酸后，可通過各種途徑為DNA、蛋白質等多種具有重要生理活性物質提供甲基。Hcy影響因素主要包括遺傳以及食物營養(yǎng)缺乏，對于卒中患者某一段時間而言，這兩項因素不會發(fā)生變化，Hcy升高主要與血管損傷有關[8]。高Hcy可顯著抑制血管對乙酰膽堿產生的內皮依賴性血管舒張反應。動物實驗證實，Hcy可引起循環(huán)內皮細胞增多，引起細胞內皮損傷、內皮細胞修復障礙，還可經自由氧化作用產生羥基自由基、過氧化氫自由基，形成細胞毒性作用，通過多種途徑致細胞受損，導致細胞內分泌功能下降。生物學說認為，PSD發(fā)生是大腦受到應激損害后神經生物學改變所致，高Hcy顯然可引起神經生物學改變，導致神經細胞受損，一旦特殊部位發(fā)生卒中，便可加重中樞單胺遞質異常、HPA軸異常、海馬神經重塑障礙等一系列病理變化，進而加重抑郁[9]。而兩兩因素分析顯示，Hcy與NIHSS、ADL存在顯著相關性，提示Hcy與患者神經功能缺損程度、日常生活能力恢復密切相關。Hcy確實與患者神經功能缺損密切相關，許多研究顯示Hcy是血栓性疾病獨立危險因素，提示高Hcy水平具有獨特的生理、病理學作用[10-11]。曹琳[9]研究中，血漿Hcy和MTHFR基因與多態(tài)性PSD存在相關性，卒中患者血漿Hcy水平與MTHFR基因有關，MTHFR667位點多態(tài)性與卒中發(fā)病存在相關性。最近一項澳大利亞研究顯示MTHFR基因型與大腦白質病變體積有關，T/T基因攜帶者是抑郁高危因素。高Hcy水平可能伴隨MTHFR基因型異常，進而通過影響大腦白質病變體積，增加PSD發(fā)生風險。

本研究發(fā)現，90 d后，PSD組患者血清Hcy水平與對照組差異無統計學意義(P<0.05)。提示Hcy在晚期PSD發(fā)生、進展中并未起到顯著性作用，與其他學者研究相似[12];康復期PSD發(fā)生、進展、轉歸中，心理社會因素起作用更顯著[13]。

綜上所述,腦卒中患者發(fā)生PSD的風險與血清Hcy水平顯著相關，提示臨床工作中，在治療原發(fā)疾病的同時，應降低血清Hcy水平，以減少PSD的發(fā)生，提高患者的預后。同時，PSD后期更應注重心理社會因素對其轉歸的作用。

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賀曦(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事神經病學研究。

·經驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.036

R741.04

B

1671-8348(2016)26-3711-03

2016-03-12

2016-05-16)