臨床醫學專業課程整合的探索與思考*

趙麗微，辛程遠，蔡建輝

(吉林醫藥學院，吉林吉林 132013)

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·醫學教育·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.044

臨床醫學專業課程整合的探索與思考*

趙麗微，辛程遠，蔡建輝△

(吉林醫藥學院，吉林吉林 132013)

傳統 “以學科為中心”的醫學教育模式過于強調學科知識的獨立性與完整性，在一定程度上造成學科間內容相互割裂，理論與實踐、基礎與臨床嚴重脫節，從格式塔認知主義學習理論看來，不利于臨床醫學生建立系統、整體的知識體系；而學科內容過分精細則造成知識點重復、學時過多，學生負擔過重，更難以適應醫學模式的轉變及社會對醫療服務的需求[1]。因此，臨床醫學課程整合勢在必行，并已成為全球醫學發展的必然趨勢。

1　醫學課程整合的發展

醫學整合課程教學起源于20世紀中葉的北美醫學教育，經過半個多世紀的發展完善，目前已成為歐美及國內部分院校醫學生培養中的主要課程教學模式[2]。1952年美國西儲大學醫學院提出以器官/系統為中心的課程(organ/system based learning,OBL)模式，將課程按器官系統、形態與功能重新組合，加強學科間交叉融合，使基礎醫學與臨床醫學緊密結合[3]。1969年加拿大麥克馬斯特大學醫學院最早提出圍繞臨床問題組織相關的醫學學科內容為課程，實施以問題為基礎的課程模式[2]。1985年美國哈佛醫學院實施“新途徑”課程計劃，不僅在基礎醫學之間、基礎醫學與臨床醫學之間進行了整合，更是將醫學與人文進行融合，“以問題為基礎”將不同學科內的相關內容整合重組[3]。這種綜合性的系統整合課程促進了多學科融合，避免了教學內容重復，而且有利于醫學生整體臨床思維方式的構建和培養自主學習能力等優點。此外，注重早期臨床訓練和自主學習能力的提高因其對畢業后教育的重要性也受到了國內醫學教育界的關注。中國醫科大學在基礎醫學內部整合了9門課程；北京大學醫學部將基礎醫學形態與機能課程分別整合，臨床課程內部整合，并將學術研究與基礎、臨床課程緊密交織；浙大醫學院將基礎醫學課程整合為導論和各論兩部分[4]。雖然各所院校具體整合模式、理念不同，但實踐證明整合課程對于醫學生素質的培養有巨大的促進作用。

2　醫學課程整合方式及分類

醫學課程整合方式多樣，包括基礎課程之間或臨床課程之間的橫向整合、基礎課程與臨床課程之間的縱向整合、兩者皆有的綜合性整合[5]。基于器官系統模式的縱向整合在醫學院校廣泛應用，但其課程體系的構建耗時長，需要大量的計劃、組織和實施工作，教師須有極大的熱情深度參與，并且需要跨院系合作。跨院系合作雖然在教學、科研上能產生積極作用，但也必須解決由此而引發的各種矛盾。橫向整合主要應用于臨床前期的基礎教學階段，基礎醫學教師和臨床醫生代表共同設計基于器官系統的整合課程。Sobral等[6]指出橫向整合策略應從對畢業生能力的預期結果、跨學科整合的各項參數、跨學科發展的限制因素三方面進行檢驗。此外，部分學校對一門或多門課程進行了局部整合[7-8]。究竟哪種整合方式更具優勢？有學者對橫向、縱向和綜合性整合進行考察和評估，認為綜合性整合方式在組織形式上相對避免了部門對資源競爭的約束，更能夠適應醫學教育不斷變化的需求[9]。最適合一所學校的整合方式取決于多方面因素，包括現有的課程體系、教師的經驗和觀點、學校組織結構和課程總體目標[10]。

英國醫學教育中心Harden教授將課程整合從“以學科為基礎”到“全面整合”分為11個階梯[10](圖1)。階梯越往上，學科間界限越淡化,對核心課程與組織架構的要求越高，越需要課程組成員更多的參與課程討論與設計。綜合性課程整合更接近階梯頂端，但在我國真正做到全面推行綜合性整合教學的醫學院?？芍^鳳毛麟角。

圖1　Harden十一步課程整合階梯

3　吉林醫藥學院臨床醫學專業課程整合

本校從2012年開始分階段實施臨床醫學專業課程改革，以提高醫學生崗位勝任力為導向，貫穿以“學生為中心”的教育理念，突出學生自主學習能力的培養。以橫向整合為主，適當滲透縱向整合，逐步實現醫學課程的全面整合。

基礎階段課程整合采取以器官、系統為中心的課程體系結合PBL教學，將原來各自獨立的系統解剖學、組織胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學重新整合為形態學總論、機能學總論和九個系統模塊(循環系統、呼吸系統、消化系統、內分泌系統、血液系統、泌尿系統、生殖系統、免疫系統和神經、精神系統與感覺器)，形成了內容精簡、整體協調、注重關聯的新型課程。每一模塊遵循從宏觀到微觀、從正常到異常、從疾病到治療藥物，實現了形態與功能密切聯系、基礎與臨床緊密銜接。整合后基礎醫學總課時從940學時減至880學時，課時的大幅度減少為學生自主學習和科研訓練創造了條件。

本校2015年開始在臨床醫學專業實施臨床階段課程整合，設置臨床基礎綜合課程和器官系統整合課，將內科學、外科學、婦產科學、神經與精神病學整合為九大系統模塊(循環系統、呼吸系統、消化系統、代謝與內分泌系統、血液系統、泌尿系統、生殖系統、運動系統、神經系統與精神疾病)。每一系統遵循從病因到治療，從理論到實踐的原則，注重知識的系統性，為綜合性全面整合奠定了良好基礎。

4　醫學課程整合面臨的問題與挑戰

4.1課程設計整體性、連貫性欠佳完善詳盡的頂層設計是醫學課程整合改革的關鍵，然而目前課程整合過程普遍仍存在“拼合”大于“整合”的問題。醫學課程整合的內涵是促進醫學系統各組成部分的相互作用和相互聯系，產生“1加1大于2的效應”，而不是淺顯的理解為“拼盤式課程”或“教師整合”。要使整合課程各要素間聯系緊密、銜接連貫，關鍵在于組織，即確定何時給予何種知識更有利于學生知識體系整體化。

4.2課程教學團隊管理模式缺陷跨學科的整合式教學團隊是實施整合式教學的靈魂。課程組中既要有基礎教師，也要有臨床教師。但課程組內部、課程組之間由于跨學科、跨院系，在管理和協調溝通上存在一定困難，尤其是基礎教師和臨床教師之間，這不僅不利于臨床醫學在基礎醫學階段的滲透，也將造成后續臨床課程的銜接困難。因此，要進一步提升醫學課程整合的成效，必須要有一套科學、有效的管理機制。一方面，在課程負責人領導下，實行集體備課制度，增強組內成員凝聚力、加強溝通；另一方面，加強課程組之間教師的交流，切實解決課程組間內容交叉、滲透、銜接等問題，并定期對整合課程的教與學進行階段性評估，以便及時解決教學中發現的問題。

4.3考核評價體系滯后整合課程對學生的考核評價要與課程的教學目標相適應，否則將難以反映真實教學效果，也直接影響學生的學習心態[5]。綜合性考評要具備可信度、相關度、形成性和總結性四種特質，可采取形成性評價和總結性評價相結合的方法?？己司唧w內容包括：平時成績、實驗成績、結課考試成績等，PBL小組報告等成績也應體現在課程成績中。Moqattash等[11]發現整合課程考試題的類型直接影響學生的考核結果，因此，應謹慎使用不同類型問題來測量學生的知識和技能，從而達到全面、科學反映整合課程教學效果的目的。

4.4整合性師資不足教師是整合課程教學的組織者、指導者、促進者和咨詢者，教師的主導作用可以使教學過程更加優化，是教學活動中重要的一環[12]。醫學整合課程要求教師要有多學科知識結構、綜合性臨床思維和綜合解決問題能力。然而，傳統教學模式培養的教師知識結構趨于單一，相關學科知識的深度不夠，在教學過程中未能完全體現“整合”觀念，這在一定程度上影響了課程改革效果。因此，有必要為參與課程整合的教師提供教學方法培訓和進修交流機會、制定互聽互評制度、定期組織教學研討會及示范教學，重視骨干教師培養，逐步實現1～2名教師能夠完整講授整個系統并形成梯隊，實現各學科知識的緊密聯系和自然銜接。此外，大部分基礎醫學教師缺乏臨床實踐經驗，嚴重限制了基礎醫學與臨床醫學的交流與合作。因此，應有計劃的組織基礎教師到相關臨床科室見習、參與病例討論，鼓勵臨床醫生積極參與基礎研究，促進基礎與臨床醫學的深度融合。

4.5配套教學資源缺乏由于各個院校課程整合差異性較大，目前臨床醫學整合課程尚無通用教材，學生預習、復習要看大量教科書，對某器官/系統不易形成整體印象。因此，有必要在原來學科教材基礎上編寫課程教學講義及配套習題，大力加強信息化建設，利用網絡公開課、精品課程、數字圖書館、電子書包等資源供學生拓展學習。此外，大量人力、物力、財力的支持和強有力的執行度也是課程整合改革所必需的。

總之，醫學課程整合改革建設周期長、難度大，不可能一蹴而就，只能循序漸進、逐步完善。雖然我國很多醫學院校已經實施了課程改革,也取得了一些階段性成果，但對于如何優化課程整合方案、培養高水平的整合式師資、完善考評體系等問題還需要全國范圍內的長期實踐。

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吉林省教育廳教育教學研究重點課題(應用型本科院校臨床醫學教育綜合改革的研究與實踐”2014)；2014年校級教改課題(JYJG1413Y)。作者簡介：趙麗微(1981-)，副教授，碩士，主要從事醫學教管理育研究。△

,E-mail:zlw0421@yeah.net。

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