帝視內鏡與纖維支氣管鏡在清醒氣管插管時的比較

劉　卓,趙　莉,于　洋,賈倩倩,楊曉春,孫海軍

(河北省秦皇島市第一醫院：1.麻醉科；2.急診科　066000)

?

帝視內鏡與纖維支氣管鏡在清醒氣管插管時的比較

劉卓1,趙莉2,于洋1,賈倩倩1,楊曉春1,孫海軍1

(河北省秦皇島市第一醫院：1.麻醉科；2.急診科066000)

目的比較帝視內鏡和纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)在預計困難氣道的肥胖患者清醒氣管插管時的安全性和有效性。方法選擇預計困難氣道的肥胖患者40例，全身麻醉下行擇期手術，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡20～65歲，體質量指數大于或等于30 kg/m2，MallampatisⅢ或Ⅳ級，隨機數字表法均分為2組(n=20)：D組，經口帝視內鏡清醒氣管插管；F組，經口纖支鏡清醒氣管插管。記錄麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)變化；記錄兩組插管條件，患者的耐受程度；記錄兩組插管暴露聲門時間、插管總時間和術畢聲嘶、咽痛、不良記憶等。結果與T0時比較，T1時兩組的MAP明顯降低(P<0.05)，T2時兩組的SpO2明顯降低(P<0.05)；兩組間比較MAP、HR、SpO2的變化差異無統計學意義(P>0.05)。D組的插管條件及患者耐受度明顯優于F組；D組的聲門暴露時間為(32.3±13.3)s、氣管插管總時間為(37.0±14.0)s，明顯短于F組(46.5±22.3)s、(66.3±28.4)s，差異有統計學意義(P<0.05)，且D組術后咽痛的發生率也明顯低于F組。結論帝視內鏡清醒氣管插管時，患者的耐受度、插管條件更好，并且明顯縮短插管時間，減少術后并發癥的發生。

帝視內鏡；纖支鏡；清醒氣管插管；困難氣道

困難氣道是麻醉醫師經常遇到的難題，如果不能及時處理可導致患者缺氧、腦損傷、甚至死亡[1]；約30%的麻醉相關死亡是由于困難氣道管理不當引起的[2]。纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)引導清醒插管是處理困難氣道首選方法[3]。帝視內鏡是近年在臨床上應用的一種新型氣管插管工具。本研究擬比較帝視內鏡和纖支鏡在預計存在困難氣道的肥胖患者清醒氣管插管時的安全性和有效性，為臨床上困難氣道的處理提供更多參考。

1　資料與方法

1.1一般資料經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。擇期全身麻醉手術患者40例，性別不限，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡20～65歲，體質量指數大于或等于30 kg/m2，MallampatisⅢ或Ⅳ級，無心臟、肺、腦血管疾病及高血壓、糖尿病等。采用隨機數字表法，將其分為：帝視內鏡清醒氣管插管組(D組,n=20)和纖支鏡清醒氣管插管組(F組,n=20)。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后開放靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格液，連接多功能監護儀，監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度 (SpO2)。面罩通氣3 min后，靜脈給予咪達唑侖0.03 mg/kg，待患者入睡后行環甲膜穿刺，給予2%利多卡因2～3 mL，進行充分的氣管黏膜表面麻醉。靜脈滴注負荷劑量的瑞芬太尼0.5 μg/kg，并以0.1～0.15 μg·kg-1·min-1的速度持續泵入，同時囑患者深呼吸，待患者角膜反射消失后行清醒氣管插管。插管操作由能夠熟練操作纖支鏡(邁德豪公司，珠海)和帝視內鏡(康民醫療，長沙)的同一麻醉醫生完成(鋼絲氣管導管，男性7.0或7.5號，女性6.5或7.0號)，見圖1。當出現呼氣末二氧化碳波形即插管成功，插管同時由另一位麻醉醫生記錄聲門暴露時間、插管總時間及術后隨訪患者，記錄不良并發癥的發生。插管成功后立即靜注依托咪酯0.4 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，同時連接麻醉機，進行機械通氣。

A、B：纖支鏡和帝視內鏡及氣管導管(男性7.0號，女性6.5號)；C：纖支鏡清醒氣管插管過程：患者入睡后，將纖支鏡的前端置入口腔內，當看到聲門后(箭頭所示)將纖支鏡插入氣管，并順勢將氣管導管滑入氣管，隨后退出纖支鏡，完成操作；D：帝視內鏡清醒插管過程：患者入睡后，先將牙墊置于口角，左手拇指食指提起下頜，將帝視內鏡置于口腔內，右手調節鏡子前端方向，當看到聲門后(箭頭所示)將鏡子對準聲門，邊置入導管，邊退出內鏡管芯，完成操作。

圖1纖支鏡和帝視內鏡插管過程圖

1.3觀察指標記錄麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)的MAP、HR、SpO2變化；記錄兩組患者的插管條件、耐受程度，兩組插管時暴露聲門時間(從將纖支鏡或帝視內鏡置入上下門齒間到看到聲門)、插管總時間(從將纖支鏡或帝視內鏡置入上下門齒間到看到呼末二氧化碳波形)以及術畢聲嘶、咽痛、不良記憶等。

表1　兩組患者的基本情況±s)

2　結　果

兩組患者的性別構成、年齡、體質量指數和Mallampati分級差異均無統計學意義，見表1。帝視內鏡組有1例由于聲門過度活躍，氣管導管插入食道，二次插管成功，排除本研究；纖支鏡組有2例，纖支鏡已過聲門，但導管置入失敗，加深麻醉后成功置入，排除本研究。術后隨訪，所有患者對整個操作過程均無不良記憶。與T0時比較，T1時兩組的MAP明顯降低(P<0.05)，T2時兩組的SpO2明顯降低(P<0.05)；兩組間比較MAP、HR、SpO2的變化差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。D組的插管條件及患者耐受度明顯優于F組，見表3。D組的聲門暴露時間為(32.3±13.3)s、氣管插管總時間為(37.0±14.0)s，明顯短于F組(46.5±22.3)、(66.3±28.4)s，差異有統計學意義(P<0.05)，且D組術后咽痛5.3%(1/19)的發生率也明顯低于F組27.8% (5/18)，差異有統計學意義(P<0.05)。僅D組發生1例聲音嘶啞，兩組差異無統計學意義。

表2　兩組患者氣管插管血流動力學變化±s)

a：P<0.05，與T0時比較。

表3　兩組患者插管條件的比較±s，分)

a：P<0.05，與F組比較。

3　討　論

在臨床麻醉中，肥胖導致的困難氣道越來越多，40%的困難氣道是由于過度肥胖引起的[4]。纖支鏡引導清醒氣管插管是處理困難氣道的最佳方法[5]。然而清醒氣管插管會導致患者血壓升高、HR加快、心律失常、嗆咳、誤吸、肺通氣不足、腦缺氧甚至死亡，因此麻醉風險較高[6]。此外纖支鏡價格昂貴且操作者需要具備豐富的經驗，使其在臨床上的應用受到一定的限制。而帝視內鏡結合了纖支鏡與光棒的一些優點，在帝視內鏡的前端安裝有高清晰度防霧攝像頭，可以清晰的看到喉頭和氣道內的解剖結構，并且帝視內鏡的管芯為可記憶金屬，可大幅度彎曲，具有一定的可塑性，插管前可以根據患者條件進行一定的塑形再插管，尤其適用于肥胖、張口困難、喉頭高等困難氣道患者。然而帝視內鏡在清醒氣管插管方面的應用和研究還較少。

本研究比較了帝視內鏡和纖支鏡在預計存在困難氣道的肥胖患者清醒氣管插管時的安全性和有效性。結果顯示，與纖支鏡組相比較，帝視內鏡組患者的插管時間更短、耐受性更好、術后咽痛發生率更低，這可能是由于使用纖支鏡進行清醒氣管插管時，纖支鏡需要進入氣管深部，而此處的氣管黏膜表面麻醉不充分，插管的刺激可引起咳嗽反射和肢體運動，這均會增加氣管插管的難度。此外，氣管導管沿纖支鏡導入氣管內時并不是在全程直視下完成，當纖支鏡引導氣管導管進入主氣道時可能因會厭、聲門的梗阻導致導管置入遇到阻力，繼而引起患者嗆咳加劇，延長插管時間，這也加重了氣道的損傷[7-8]。而使用帝視內鏡清醒插管前，可以根據患者的插管條件對管芯塑形，插管時操作者可以右手單獨操作，左手輕提下頜，適當打開口腔，因此更容易暴露聲門。此外，帝視內鏡的管芯位于導管內部，一定程度上可以減少分泌物的影響，并且帝視內鏡的攝像頭安裝在內窺鏡的最前端，使喉部解剖的暴露更加清晰，能夠在直視下更快、更準確地將氣管導管插入氣管內[9]。因此，與纖支鏡相比，帝視內鏡在困難氣道清醒氣管插管時用時更短、更方便，插管并發癥更少。

兩組患者氣管插管時血流動力學改變差異無統計學意義，可能由于本研究記錄的是患者的無創血壓，并且入選患者年齡跨度較大，可能存在較大的個體差異。因此，本研究中的兩組血流動力學改變可能并不能真實反映氣管插管的血流動力學情況。

綜上所述，與纖支鏡相比，帝視內鏡在困難氣道患者清醒氣管插管時患者的耐受度、插管條件更好，插管用時更短、更方便，術后并發癥的發生率更低。同時，應當更深入的對帝視內鏡的優點與缺點進行更多臨床研究，為臨床上困難氣道的處理提供更多的參考。本研究尚有不足之處。首先，滿足本研究條件的困難氣道患者較少，因此樣本量偏小，其次入選患者年齡跨度較大，患者間的個體化差異對研究結果可能會有一定的影響，在今后的研究中應不斷完善。

[1]Cook TM,Woodall N,Frerk C;Fourth National Audit Project.Major complications of airway management in the UK:results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society.Part 1:anaesthesia[J].Br J Anaesth,2011,106(5):617-631.

[2]Schmitt H,Buchfelder M,Radespiel-Tr?ger M,etal.Difficult intubation in acromegalic patients:incidence and predictability[J].Anesthesiology,2000,93(1):110-114.

[3]Miller RD，曾因明，鄧小明.米勒麻醉學[M].6版，北京大學醫學出版社，2006:1637-1671.

[4]Peterson GN,Domino KB,Caplan RA,et al.Management of the difficult airway:a closed claims analysis[J].Anesthesiology,2005,103(1):33-39.

[5]American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.Practice guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology,2003,98(5):1269-1277.

[6]Norris AM,Hardman JG,Asai T.A firm foundation for progress in airway management[J].Br J Anaesth,2011,106(5):613-616.

[7]Asai T,Shingu K.Difficulty in advancing a tracheal tube over a fibreoptic bronchoscope:incidence,causes and solutions[J].Br J Anaesth,2004,92(6):870-881.

[8]Maktabi MA,Hoffman H,Funk G,etal.Laryngeal trauma during awake fiberoptic intubation[J].Anesth Analg,2002,95(4):1112-1114.

[9]Park SO,Shin DH,Lee KR,etal.Efficacy of the disposcope endoscope,a new video laryngoscope,for endotracheal intubation in patients with cervical spine immobilisation by semirigid neck collar:comparison with the macintosh laryngoscope using a simulation study on a manikin[J].Emerg Med J,2013,30(4):270-274.

劉卓(1980-)，主治醫師，碩士，主要從事困難氣道的處理。△

，E-mail:liuzhuo2011@yeah.net。

·經驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.035

R614

B

1671-8348(2016)26-3709-03

2016-02-25

2016-05-22)