神經內鏡與顯微鏡在高血壓腦內血腫手術治療中的對比研究*

印曉鴻，王遠傳，唐曉平，羅仁國，段　劼，張　濤

(川北醫學院附屬醫院神經外科，四川南充 637000)

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·經驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.030

神經內鏡與顯微鏡在高血壓腦內血腫手術治療中的對比研究*

印曉鴻，王遠傳△，唐曉平，羅仁國，段劼，張濤

(川北醫學院附屬醫院神經外科，四川南充 637000)

目的比較神經內鏡下血腫清除術與小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術在高血壓腦出血手術治療中的臨床特點及療效。方法收集符合納入標準的高血壓腦出血患者共計160例，隨機分配到神經內鏡下血腫清除術組和小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術組，兩組各80例；比較兩組術中、術后各個臨床指標的差異。結果神經內鏡組手術時間明顯短于顯微鏡組(P=0.022)，而血腫清除率明顯高于顯微鏡組(P=0.036)；神經內鏡組術中失血量、術后腦水腫體積、肺部感染率及入住ICU天數均明顯低于顯微鏡組(P<0.05)；兩組顱內感染率及3個月后GOS評分差異無統計學意義(P>0.05)。結論神經內鏡血腫清除術較小骨窗開顱顯微鏡血腫清除術更具優勢。

神經內鏡；顯微鏡；高血壓腦出血

高血壓腦出血(HICH)是腦血管病中病死率和致殘率較高的疾病，是威脅中老年人生命與健康的主要疾病之一，故腦出血的治療方法和效果一直是神經科醫生關注的重點[1]。隨著內鏡技術的發展，神經內鏡也在高血壓腦出血中得到較多運用；并且有學者將其與顯微鏡下開顱血腫清除術進行回顧性比較，發現神經內鏡血腫清除術在某些方面顯示出一定的優勢，但尚無統一的結論[2-3]。通過兩種手術方式的隨機對照研究，希望能找到一種更為理想的手術方式，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標準：(1)均證實有高血壓病史，發病時均有血壓升高，經頭顱CT檢查證實有顱內出血，并排除腦梗死后出血、外傷、腫瘤、卒中、動脈瘤或血管畸形、血液病、使用抗凝藥物等引起的腦出血；(2)所有患者均為幕上出血；(3)所有患者血腫量均大于30 mL，術前GCS評分均大于或等于8分。排除標準：(1)血腫位置較深(如腦干出血、單純丘腦出血等)；(2)病員一般情況差，合并嚴重基礎疾病；(3)患者及家屬拒絕手術；(4)發病后病情發展迅速，短時間內達深昏迷。按照以上標準本研究從2010年9月至2014年9月共納入160例，每例滿足條件的患者入院時即被隨機分為顯微鏡手術組或神經內鏡手術組，每組各80例。

所有患者均在發病后24 h內進行手術，術后均送入神經外科重癥監護病房(NICU)密切觀察，給予控制血壓、止血、脫水、神經營養、營養支持、預防感染及消化道出血等治療治療，待意識明顯恢復，一般情況恢復良好，顱內情況穩定后轉入普通病房。術后第2天復查頭顱CT了解血腫清除情況，術后3～5 d復查CT了解腦水腫情況。積極處理術后再出血、顱內感染、肺部感染、電解質紊亂等并發癥。病情穩定后盡早行高壓氧、針灸、功能鍛煉等康復治療。術后3個月隨訪，用Glasgow預后評分(GOS)評價預后(恢復良好,5分；輕度殘疾,4分；重度殘疾,3分；植物生存,2分；死亡,1分)。所有手術均由能熟練掌握兩種手術技能的主治以上的神經外科醫生完成。

1.2手術方法

1.2.1神經內鏡下血腫清除術

1.2.1.1神經內鏡鞘的改制用5 mL BD注射器去除針芯，切除針筒乳頭，改制成兩端開放的圓柱狀硬質透明鏡鞘，用一根22#Folly超滑導尿管作為自制鏡鞘的鞘芯插入鏡鞘內，注水2 mL使導尿管尖端球囊膨脹，與鏡鞘緊密貼合，再經腦皮層穿刺血腫腔。穿刺成功后抽出導尿管球囊內的水，緩緩拔出鞘芯導尿管，保留鏡鞘于原位，再將德國Zeppelin公司30°硬質觀察鏡置入鏡鞘，在空氣介質下清晰成像，腦內血腫直觀可見，可容納鏡體、吸引器和雙極電凝三種器械同時工作(圖1)。

1.2.1.2手術方法根據影像學上血腫最大層面選擇約3 cm直切口，以乳突牽開器牽開肌肉及皮膚，形成2 cm骨孔，十字切開硬膜，避開重要功能區和大血管，電凝穿刺點皮層后，以自制帶鞘芯鏡鞘穿刺血腫腔，到達血腫腔后緩慢拔除鞘芯，將德國Zeppelin公司30°硬質觀察鏡插入鏡鞘，應用透明鏡鞘可以清晰地顯示鞘外是腦組織還是血腫，并根據鏡鞘表面的刻度估計血腫腔的深度。膠凍樣或質軟的血塊可以用吸引器輕柔吸出，質地硬韌的固態較大血塊可以用活檢鉗將其夾碎后吸出，盡量不破壞血腫周圍水腫帶，粘連緊密的可予少許殘留，以減少出血，一旦發生出血，盡量少用電凝，可先用明膠海綿或棉片壓迫止血。在手術過程中，鏡鞘的方向與深度可做一定范圍內的調整來檢查血腫腔的各個角落以便血腫清除。當血腫清除完畢后，在內鏡監視下邊撤出鏡鞘邊電凝或用止血材料壓迫止血。

1.2.2小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術據影像學上血腫最大層面選擇約5～8 cm直切口。用乳突牽開器牽開肌肉及皮膚，形成約4～5 cm骨窗，十字切開硬膜。避開重要功能區和大血管，電凝切開皮層。在顯微鏡直視下小心吸除血腫，注意調節顯微鏡方向及手術體位以減少對腦組織的牽拉。盡量不破壞血腫周圍水腫帶，粘連緊密的可予少許殘留，以減少出血，若有活動性出血，應盡量少用電凝，可先用明膠海綿或棉片壓迫止血。最終徹底止血后嚴密縫合硬膜，分層縫合肌肉及頭皮，皮瓣下置引流管，并保留48 h。

2　結　果

2.1兩組術前臨床資料的比較顯微鏡手術組男48例，女32例；年齡38～74歲，平均(56±18)歲；入院時患者格拉斯哥昏迷(GCS)評分均大于或等于8分，平均(10±2)分；血腫量應用多田公式計算，平均血腫量(38.6±12.3)mL。神經內鏡手術組男45例，女35例；年齡42～74歲，平均(58±16)歲；入院時GCS評分也均大于或等于8分，平均(10±2)分；血腫量平均(39.4±12.7)mL。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

A：身自制的透明鞘；B：內鏡直視下的血腫清除；C：電凝止血。

圖1　自制的透明鞘及內鏡直視下的血腫清除和電凝止血

2.2兩組手術情況的比較神經內鏡手術組平均手術時間僅(1.6±0.6)h，顯微鏡組平均手術時間(3．2±0.8)h，神經內鏡組手術時間明顯短于顯微鏡手術組(t=2.351，P=0.022)。神經內鏡手術組術中平均失血(45.0±23.6)mL，顯微鏡手術組平均失血(106.0±27.3)mL,兩組出血量均較少，但內鏡手術組明顯少于顯微鏡手術組，差異有統計學意義(t=2.617,P=0.013)。常規術后24 h內復查頭顱CT，內鏡組血腫平均清除率為93.5%±7.4%，開顱組血腫平均清除率為75.8%±17.6%，神經內鏡手術組血腫清除率明顯高于顯微鏡手術組(t=2.042,P=0.039)。術后3天復查CT了解腦水腫情況，神經內鏡手術組術區水腫區域的體積為(27.0±12.5)mL，僅1例須再次去骨瓣減壓；顯微鏡手術組術后水腫區域的體積為(36.0±18.2)mL，其中有4例需去骨瓣減壓；兩組差異有統計學意義(t=2.213,P=0.032)。手術前后CT表現及手術切口見圖2。

2.3術后情況的比較術后兩組均無一例并發顱內感染；由于神經內鏡手術組繼發肺部感染的比例也較低，僅有3例；而顯微鏡手術組術后繼發肺部感染的比例相對較高，有12例繼發肺部感染，兩組差異有統計學意義(P=0.030)。同時，神經內鏡手術組術后入住ICU天數為(6.4±2.4)d，顯微鏡手術組術后入住ICU天數為(13.9±7.2)d，神經內鏡手術組明顯低于顯微鏡手術組(t=3.127，P<0.05)。術后3個月兩組患者均經電話或者門診回訪，神經內鏡手術組無死亡病例，恢復良好24例，輕度殘疾48例，重度殘疾7例，植物狀態1例；顯微鏡手術組中有3例患者因肺部感染死亡，植物狀態1例，重度殘疾6例，輕度殘疾45例，恢復良好25例。Wilcoxon秩和檢驗提示兩組預后差異無統計學意義(Z=0.015 9，P>0.05)。

A：手術前CT表現；B：熱血高校后CT表現；C：手術切口。

圖2手術前后CT表現及手術切口

3　討　論

通過外科手術清除高血壓腦出血患者腦內血腫不僅可以減輕血腫的占位效應,改善局部缺血,還可以減少血腫分解釋放的各種毒性物質造成的間接傷害,進而可能提高患者的生存率和生存質量,改善患者的預后[4]。然而，外科手術所導致的直接損傷，對腦組織的牽拉，術中失血、麻醉的干擾，術后再出血，繼發感染等并發癥，導致患者的預后仍得不到滿意的改善，外科手術的優勢受到嚴重挑戰[5]。因此，如何以最微創的手段減少手術對腦組織的損傷，減少并發癥的發生成為神經外科醫生研究的方向。神經內鏡使血腫清除的術野更清楚，操作空間擴大，取得了令人滿意的血腫清除率。

以往國內外已有研究表明，神經內鏡下血腫清除術較傳統開顱血腫清除術，具有操作簡便，減少術中對腦組織的牽拉，手術時間短，術中失血少，術后再出血、顱內及肺部感染等并發癥少等優點，能明顯降低病死率，縮短住院時間，改善患者神經功能[6-7]。然而這些研究主要將神經內鏡與常規開顱血腫清除術進行比較，神經內鏡的優勢沒有得到體現。本科室對高血壓腦內血腫常規開展了小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術，并將它與常規開顱血腫清除術做了隨機對照研究，發現它同樣具有以上優點[8-9]。通過前瞻性的隨機對照研究，比較神經內鏡下血腫清除術與小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術兩種術式在各個方面的差異，希望能找到一種更為理想的外科手術方式。血腫部位對神經功能造成的損傷存在差異，且手術操作的難易也有所不同。為了減少因此帶來的對手術效果和預后的影響，將納入研究的對象限定為幕上血腫。同時，將納入對象限定為GCS≥8分，也減少了可能需要去骨瓣減壓的一部分患者對整體預后的影響。這些均使研究結果更具有可信性。

本研究結果發現，較之于小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術，神經內鏡下血腫清除術具有以下特點：(1)手術時間顯著縮短，這可以減少氣管插管全麻及呼吸機使用的時間，從而減少術后繼發呼吸系統并發癥及顱內感染并發癥的風險；同時，減少了術者的疲勞，減輕神經外科醫生繁重的工作負擔。(2)術中失血量更少，但兩種手術方式失血量都較少，其優勢并不明顯。(3)具有較高的血腫清除率及較輕的術后水腫，這與神經內鏡使術野明顯擴大，減少了血腫的死角，減少了對周圍腦組織的牽拉密切相關。(4)ICU住院天數及花費明顯減少，這與手術時間短并發癥相對較少有關。(5)兩者預后總體上無明顯差異，但顯微鏡組有3例因肺部感染死亡，也體現出神經內鏡組術后并發癥減少的優勢。同時，作者依據相關文獻報道的方法，采用自制的簡易神經內鏡鞘，取材方便，價格便宜，較易獲得，是該技術更容易在經濟條件相對落后的基層醫院開展。

綜上所述，作者認為神經內鏡血腫清除術較小骨窗開顱顯微鏡血腫清除術有較多優勢，是值得推廣的手術方式。

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四川省南充市科技支撐項目(14A0134)。作者簡介：印曉鴻(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事腦外傷及腦血管疾病的研究。△

，E-mail:870425172@qq.com。

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