氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素復合曲馬多用于腹腔鏡膽囊切除術后靜脈鎮痛研究*

苗　茜，高向利，戴　麗，杜　紅，阮顏梅，陳　瀾，崔東風，楊　松，邵　青

(重慶市紅十字會醫院/江北區人民醫院麻醉科　400020)

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·經驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.028

氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素復合曲馬多用于腹腔鏡膽囊切除術后靜脈鎮痛研究*

苗茜，高向利，戴麗，杜紅，阮顏梅，陳瀾，崔東風，楊松，邵青

(重慶市紅十字會醫院/江北區人民醫院麻醉科400020)

目的探討氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素復合曲馬多用于腹腔鏡膽囊切除術后靜脈鎮痛對比研究。方法選擇腹腔鏡膽囊切除術后要求鎮痛的患者180例，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ，隨機分為3組：氟比洛芬酯組(F)、舒芬太尼組(S)和高烏甲素組(L)，3組患者分別使用氟比洛芬酯150 mg，舒芬太尼100 μg，高烏甲素24 mg復合曲馬多600 mg，昂丹司瓊4 mg共100 mL混合液鎮痛，記錄術畢，術后4、8、16、24、36、48 h的血壓(SBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、氧飽和度(SpO2)、視覺模擬評分法(VAS)評分、排氣時間、不良反應發生情況。結果3組患者SBP、HR組內比較差異有統計學意義(P<0.05)；F組RR低于S組和L組(P<0.01)，S組和L組間差異無統計學意義(P=0.0125)；S組和L組患者SpO2低于F組(P<0.01)，S組和L組間差異無統計學意義(P=0.818)。F組VAS術畢，術后4、24、36、48 h低于S組和L組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。F組排氣時間最短(24.6±8.3)h，L組排氣時間最長(37.2±7.6)h，組間比較差異有統計學意義(P=0.001)，S組和L組間差異無統計學意義。F組、S組和L組不良反應 (惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、面色潮紅)發生率分別是11.7%、28.3%、36.7%，組間比較差異有統計學意義(P=0.006)。結論氟比洛芬酯組用于腹腔鏡術后靜脈鎮痛效果優于舒芬太尼、高烏甲素組，胃腸蠕動恢復時間短，不良反應發生率低。

氟比洛芬酯；舒芬太尼；高烏甲素；曲馬多；靜脈鎮痛；腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術(LC)后部分患者疼痛表現為多樣性與復雜性，主要由內臟疼痛、腹壁疼痛及右肩部疼痛三部分組成，影響患者早日康復。術后鎮痛配方較多，氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素施行經靜脈患者自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，均具有良好鎮痛效果，但用法與劑量不一[1-3]。本研究擬通過一定樣本量的臨床試驗，比較氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素用于術后鎮痛的效果，為臨床應用提供合理的鎮痛方法。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員批準，患者及家屬簽署知情同意書。選擇2012年7月至2014年6月本院收治的經腹腔鏡膽囊切除術共180例，性別不限。納入標準：(1)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ；(2)年齡在18～65歲。排除標準：(1)患者在術前24 h內接受過非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或阿片類藥物鎮痛治療；(2)對局麻藥、NSAIDs或阿片類藥物過敏者；(3)使用NSAIDs可能發生并發癥者，如胃腸道潰瘍、凝血功能障礙、心衰及缺血性心臟病；(4)不能理解視覺模擬評分法(VAS)含義。采用隨機、雙盲的方法，將患者分為3組(60)，氟比洛芬酯組(F組)、舒芬太尼組(S組)和高烏甲素組(L組)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者入室后建立上肢靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液，常規連續監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(RR)，去氮給氧2～3 L/min。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2～3 mg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，阿曲庫銨0.15 mg/kg，行氣管內插管，聽診雙肺呼吸音對稱，固定氣管導管，接麻醉機機械通氣。氧流量1 L/min，吸入氧濃度100%，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率每分鐘10～12次，維持PETCO235～40 mm Hg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，維持心率與血壓的波動幅度不超過術前水平的20%，術畢即刻接PCIA。

1.2.2鎮痛方法術畢3組所有患者均接靜脈電子鎮痛泵(apon愛朋，型號：ZZB-Ⅰ型，南通愛普醫療器械有限公司)，出室時記錄SBP、HR、SpO2及RR為基礎值。術畢前5 min專人負責藥物配制方法：氟比洛芬酯組(F組)、舒芬太尼組(S組)和高烏甲素組(L組)分別抽取氟比洛芬酯注射液150 mg(規格5 mL∶50 mg，批號：H20041508，北京泰德制藥股份有限公司)；舒芬太尼注射液100 μg(規格1 mL∶50 μg，批號：H20054171，湖北宜昌人福藥業有限責任公司)；高烏甲素注射液24 mg(規格2 mL∶4 mg，批號：H20045497，山東方明藥業集團股份有限公司)，分別配伍鹽酸曲馬多注射液600 mg(規格2 mL∶0.1 g，批號：H10910036，多多藥業有限公司)、鹽酸昂丹司瓊注射液4 mg(規格2 mL∶4 mg，批號：H20055086，重慶萊美藥業股份有限公司)混合，用0.9%氯化鈉稀釋至100 mL。負荷量4 mL，背景輸注速度2 mL/h，PCA量為2 mL，鎖定時間為20 min。

1.2.3監測指標分別在術畢、術后4、8、16、24、36、48 h記錄SBP、HR、RR、SpO2變化及排氣時間、不良反應的發生情況，記錄各時點VAS評分。(1)VAS評價疼痛程度：0分無痛；10分劇烈疼痛；VAS評分小于或等于3分鎮痛有效；(2)不良反應：呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、頭痛、面色潮紅。

2　結　果

2.13組患者基本資料與手術時間比較3組患者一般資料與手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.23組患者不同時點SBP、HR、RR、SpO2比較與術畢比較，隨時間延長，3組患者SBP呈不同程度降低，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)，而組間比較差異無統計學意義。與術后4、24、36 h比較，S組、L組患者HR呈不同程度降低，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)，而組間比較差異無統計學意義。3組患者RR隨觀察時間點變化，組內、組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；與術畢、術后4 h比較，S組、L組SpO2比較差異有統計學意義(P<0.05)，與F組比較，S組、L組SpO2差異有統計學意義(P<0.05)，而S組和L組間差異無統計學意義。見表2。

2.33組患者VAS評分比較與S組、L組比較，F組術后4、16、24、48 h VAS評分均降低(P<0.05)；與L組比較，S組術后8、24、36、48 h VAS評分均降低(P<0.05)。與術畢比較，F組內術后4、16、24、48 h VAS評分均降低(P<0.05)；與術畢、術后4 h比較，S組內術后8、24 h VAS評分降低(P<0.05)；L組內比較差異無統計學意義，見表3。

表1　3組患者一般資料各指標和手術時間的比較(n=60)

表2　3組患者不同時點SBP、HR、RR、SpO2水平比較

組內比較，a：P<0.05，與術畢比較；b：P<0.05，與術后4 h比較；c：P<0.05，與術后8 h比較；d：P<0.05，與術后24 h比較；e：P<0.05，與術后36 h比較。組間比較，f:P<0.05,與S、L組比較；g:P<0.05,與F組比較。

表3　3組患者不同時點VAS評分的比較[分，M(Q)]

a：P<0.05，組內比較；b：P<0.05，組間比較。

2.43組患者術后排氣時間、不良反應發生情況3組患者F組排氣時間(24.6±8.3)h，S組(37.2±7.6)h、L組(34.9±8.0)h，F組與L組比較差異有統計學意義(F=42.815，P<0.05)，而S組與L組比較差異無統計學意義。3組患者不良反應發生率分別是F組11.7%，S組28.3%及L組36.7%，與F組比較，差異有統計學意義(χ2=10.221，P=0.006)，而S組與L組比較差異無統計學意義。對3組術后惡心、嘔吐患者，用昂丹司瓊4 mg或地塞米松10 mg墨菲式滴管滴注；L組有4例患者出現了不同程度鎮痛不全，均用氟比洛芬酯50 mg實施鎮痛補救，效果確切。

3　討　論

氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的靶向鎮痛非甾體類鎮痛藥，因其結構特點具有靶向性、緩釋性、轉運性三方面藥效特性。該藥能選擇性聚集在手術切口、腫瘤部位與血管損傷部位，通過脊髓與外周抑制環氧化酶(COX)減少前列腺素的合成，降低手術創傷引起的痛覺過敏狀態。用于術后PCIA對呼吸無明顯影響，延長鎮痛時間[4-5]；抑制應激反應，減少炎性反應[6]；泵液室溫下48 h內無細菌、真菌生長，安全有效[7]。

舒芬太尼是強效阿片類鎮痛藥，選擇性作用于μ受體，鎮痛作用強，持續時間長[8]，復合曲馬多用于術后鎮痛安全有效[9]。高烏甲素可能是降低細胞鈣離子的作用產生鎮痛效應。近年報道高烏甲素通過降低亞型P2X(3)受體的表達和敏感化從而抑制疼痛傳導產生鎮痛[10]；復合芬太尼PCIA能抑制術后疼痛及手術創傷所致的應激反應，減少炎癥反應，增強機體免疫功能，并降低惡心嘔吐及呼吸抑制的發生[11-12]。

本研究發現，3組患者術后SBP、HR隨時間點變化逐漸降低組間比較無差異；RR隨時間點變化氟比洛芬酯組最低；SpO2隨時間點變化舒芬太尼組、高烏甲素組低于氟比洛芬酯組，但舒芬太尼組、高烏甲素組比較無差異；總體來說，各組SBP、HR、RR及SpO2變化水平都在正常范圍內。氟比洛芬酯組VAS評分在術后4、16、24、48 h低于舒芬太尼組和高烏甲素組。

3組患者中氟比洛芬酯組排氣時間最短(24.6±8.3)h，不良反應發生率最低(11.7%)；高烏甲素組排氣時間最長(34.9±8.0)h，不良反應發生率最高(36.7%)。氟比洛芬酯組患者胃腸功能恢復早，能較早進食，體力恢復快，體位變動不受影響；除7例患者有惡心、嘔吐或面色潮紅外，未發現1例胃腸道出血，與鎮痛泵背景輸注速度2 mL/h緩慢靜注有關；也未發現1例鎮痛不全者，說明氟比洛芬酯150 mg劑量用于腹腔鏡膽囊切除術PCIA是合適的，對惡心、嘔吐患者，用昂丹司瓊4 mg或地塞米松10 mg墨菲式滴管滴注處理有效。

3組配方中曲馬多劑量(600 mg)沒有增加嗎啡樣不良反應，這一點與Martinez等[13]報道曲馬多用于術后PCIA產生明顯的嗎啡樣效應不同。L組不良反應發生率高于F組與S組，少數患者胃腸脹氣、面色潮紅、坐位或直立位時頭暈，可能原因：(1)與少數患者對高烏甲素敏感的個體差異有關；(2)曲馬多劑量、效果與細胞色素P450酶等位基因CYP2D6多態性有關[14]；(3)高烏甲素與曲馬多兩藥物副作用的協同作用有關；但鎮痛結束后頭暈癥狀消失。將進一步探討高烏甲素復合曲馬多用于術后靜脈鎮痛是否存在患者個體差異或兩藥副作用的協同效應。

綜上所述，氟比洛芬酯150 mg復合曲馬多600 mg及昂丹司瓊4 mg PCIA鎮痛效果最好，且排氣時間短，胃腸道蠕動恢復快，不良反應發生概率較低，可作為臨床腹腔鏡膽囊切除術后靜脈鎮痛應用的推薦方案。

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重慶市衛生局科研項目(2011-2-423)；重慶市江北區科委項目(20110208)。作者簡介：苗茜(1969-)，主任醫師，碩士，主要從事臨床麻醉與術后鎮痛研究。

R614.2

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1671-8348(2016)26-3691-04

2016-02-14

2016-04-25)