口咽訓(xùn)練治療阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征的Meta分析

李詠雪,譚茗丹,顧海風(fēng)

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 510080；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心婦科，廣州510060)

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口咽訓(xùn)練治療阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征的Meta分析

李詠雪1,譚茗丹1,顧海風(fēng)2△

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 510080；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心婦科，廣州510060)

目的采用Meta分析綜合評價口咽訓(xùn)練對阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的作用。方法利用計算機檢索國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)口咽訓(xùn)練治療OSAS的文獻，按納入和排除標準，經(jīng)質(zhì)量評價后確定最終文獻，提取有關(guān)指標數(shù)據(jù)，應(yīng)用RevMan 5.3軟件進行分析。結(jié)果共納入6項報道了多導(dǎo)睡眠圖和嗜睡情況的研究，包括92例研究對象。Meta分析結(jié)果顯示，口咽訓(xùn)練后患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)明顯低于訓(xùn)練前，合并后均數(shù)差(MD)=14.26，95%CI(7.54，20.98)，Z=4.16(P<0.01)。夜間最低血氧飽和度(SaO2)在訓(xùn)練后有顯著提高，合并后MD=-3.66，95%CI(-6.06，-1.26)，Z=2.99(P<0.01)。Epworth嗜睡量表評分結(jié)果顯示，口咽訓(xùn)練后評分下降，合并后MD=5.27，95%CI(1.97，8.57)，Z=3.13(P=0.002)。3個Meta分析均存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)論口咽訓(xùn)練可減低OSAS患者的AHI指數(shù)，提高夜間SaO2和改善嗜睡等癥狀，可為患者的康復(fù)提供一種新的無創(chuàng)性治療方法。

睡眠呼吸暫停綜合征；語音訓(xùn)練；口咽訓(xùn)練；肌功能訓(xùn)練

阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的治療是研究的熱點，臨床上各種方法的療效不一[1-4]。其中，上氣道肌肉功能對維持睡眠時上氣道通暢起重要作用，其擴張肌的功能減弱可能造成上咽腔狹窄、上氣道阻塞[5]。有研究結(jié)果表明，上氣道肌肉訓(xùn)練可顯著改善OSAS的嚴重程度和相關(guān)癥狀[6-7]。OSAS患者在進行口腔、咽部肌肉訓(xùn)練后，可減低呼吸暫停通氣指數(shù)(AHI)，提高最低血氧飽和度(SaO2)，改善打鼾和睡眠質(zhì)量[8-9]。

口咽訓(xùn)練(oropharyngeal exercises)，又稱為肌功能訓(xùn)練(myofunctional therapy)，是從傳統(tǒng)的言語訓(xùn)練中衍生出來的，通常包括唇、舌、軟腭以及口顏面肌肉的等長運動和等張運動，主要是吸吮、咀嚼、吞咽、呼吸和言語方面的訓(xùn)練[10]。口咽部肌肉的力量訓(xùn)練可增強肌肉的緊張性，提高肌肉靜止性張力和運動性張力的協(xié)調(diào)性，從而促進呼吸、吞咽、言語功能的正常化[11]。近年來，已有多項口咽訓(xùn)練應(yīng)用于OSAS的研究，但單個研究樣本量小，且納入標準及研究方法不一，導(dǎo)致各研究間存在差異。因此，有必要系統(tǒng)地評價口咽訓(xùn)練對OSAS的作用。本研究對口咽訓(xùn)練治療OSAS的文獻進行Meta分析，主要分析多導(dǎo)睡眠圖和嗜睡情況，為OSAS的進一步康復(fù)提供參考。

1　資料與方法

1.1文獻檢索以“obstructive sleep apnea”、“sleep apnea syndrome”、“snoring”、“oropharyngeal exercises”、“myofunctional therapy”、“speech therapy”、“myofascial reeducation”、“oral myotherapy”、“orofacial myotherapy”、“upper airway exercises”為關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫；以“阻塞型睡眠呼吸暫停”、“睡眠呼吸暫停綜合征”、“打鼾”、“口咽訓(xùn)練”、“口部肌肉訓(xùn)練”、“言語訓(xùn)練”、“上氣道訓(xùn)練”為主題詞檢索中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫；獲得國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)研究。文獻發(fā)表時間為1990～2015年。

1.2文獻納入與排除標準納入標準：(1)公開發(fā)行的雜志上以論文形式發(fā)表的文章。(2)口咽訓(xùn)練作為獨立的治療手段應(yīng)用于明確診斷的OSAS患者。(3)研究內(nèi)容包含OSAS患者在口咽訓(xùn)練前、后的療效對比，檢測和評估方法有定量的數(shù)據(jù)分析，包括多導(dǎo)睡眠圖和嗜睡情況。(4)納入各種語言的文章。

表1　研究的基本資料與質(zhì)量評價±s)

-：沒提供；BMI：體質(zhì)量指數(shù)； AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；ESS：Epworth嗜睡量表；a：文獻質(zhì)量評價采用NICE質(zhì)量評價量表，包括8個項目，(1)研究是否來源于多個中心，如多中心研究？(2)研究是否清晰地描述了研究的假設(shè)/目的/目標？(3)是否清晰地報道了納入和排除標準？(4)是否清晰地定義了研究的結(jié)果指標？(5)資料的收集是否是前瞻性的？(6)是否有一個清晰的招募患者的聲明？(7)是否清晰地描述了研究結(jié)果？(8)結(jié)果是否分層，如根據(jù)疾病的狀態(tài)、異常的檢查結(jié)果、患者的特征等進行分層？★：滿足質(zhì)量評價的項目數(shù)。

排除標準：(1)研究無定量的數(shù)據(jù)分析。(2)治療手段包含歌唱、樂器彈奏等非口咽訓(xùn)練項目。(3)納入的OSAS患者體重減輕了10%或以上。(4)采取了經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓治療、口腔矯治器、手術(shù)治療、抗過敏治療、減肥訓(xùn)練或其他有效改善睡眠呼吸暫停癥狀的干預(yù)手段。若其他干預(yù)手段只出現(xiàn)在對照組或數(shù)據(jù)只分析口咽訓(xùn)練組和對照組時，則不排除此文獻。(5)重復(fù)發(fā)表、設(shè)計方法有誤、綜述及數(shù)據(jù)描述不清無法利用的文獻。

1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價由兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，其余文獻閱讀全文，以確定真正符合納入標準的文獻。提取各研究的信息，納入研究對象的基線資料和指標數(shù)據(jù)。采用英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(The National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)質(zhì)量評價量表，對納入的文獻進行質(zhì)量評價；共包括8個項目[12]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行分析。AHI、最低SaO2、Epworth嗜睡量表分數(shù)等指標采用均數(shù)差(mean difference，MD)表示，各效應(yīng)量均以95%CI表示。計算納入研究的各MD值，采用Q檢驗對各納入研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，如不存在異質(zhì)性時(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型分析；如存在異質(zhì)性時(P≤0.05，I2≥50%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。

2　結(jié)　果

2.1文獻基本情況與質(zhì)量評價初檢出相關(guān)文獻387篇，去除重復(fù)文獻后閱讀題目和摘要，排除綜述、病例報告、主題不合等文獻。剩余24篇查找原文，排除未達到納入標準的文獻。最終納入6篇文獻[10-11,13-16]，包括3篇隨機對照試驗[10-11,15]和3篇病例對照研究[13-14,16]，共計92個研究對象，見表1。6篇文獻均列出患者年齡、BMI指數(shù)等數(shù)值及訓(xùn)練前后夜間最低SaO2的數(shù)值，其中5篇比較了口咽訓(xùn)練前后AHI的變化[10-11,13-14,16]，1篇缺少Epworth嗜睡量表評分(epworth sleepiness scale，ESS)的比較[13]。多數(shù)文獻滿足NICE質(zhì)量評價量表8個項目中的5～7項，見表1。

圖1　口咽訓(xùn)練前、后患者AHI的對比

圖2　口咽訓(xùn)練前、后患者最低SaO2的對比

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1口咽訓(xùn)練前、后AHI的變化共有5篇文獻報道了患者在口咽訓(xùn)練前、后AHI的數(shù)據(jù)，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=43.66，df=4，P<0.01，I2=91%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。結(jié)果如圖1所示訓(xùn)練前、后AHI的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并后MD=14.26，95%CI(7.54，20.98)，Z=4.16(P<0.01)；提示經(jīng)過口咽訓(xùn)練后患者的AHI降低。

2.2.2口咽訓(xùn)練前、后最低SaO2的變化納入的6篇文獻均描述了口咽訓(xùn)練前、后夜間最低SaO2的數(shù)值，各研究間異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.03，I2=60%，提示存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示訓(xùn)練后患者的最低血氧飽和度比訓(xùn)練前顯著增加，合并后MD=-3.66，95%CI(-6.06，-1.26)，Z=2.99(P<0.01)，見圖2。

2.2.3口咽訓(xùn)練前、后ESS的變化共有5篇文獻在口咽訓(xùn)練前、后進行了ESS的評分，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=92%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。訓(xùn)練前、后ESS得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，訓(xùn)練后得分顯著降低，合并后MD=5.27，95%CI(1.97，8.57)，Z=3.13(P=0.002)，見圖3。

圖3　口咽訓(xùn)練前、后患者ESS的對比

3　討　論

OSAS的病因是多方面的，包括解剖和生理因素；其發(fā)病機制與睡眠期間上氣道的軟組織和肌肉可塌陷性增大有關(guān)，多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽狹窄的病理基礎(chǔ)，如鼻中隔歪曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長過粗、咽腔狹窄、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及下頜畸形等[17]。多導(dǎo)睡眠圖是診斷OSAS的金標準，并能確定其病情輕重，主要的指標包括AHI和夜間最低SaO2[8]。夜間睡眠時，AHI≥5次/小時即可認為患有OSAS[17]；其中5～20次/小時為輕度，20～40次/小時為中度，大于40次/小時為重度。本研究對6篇口咽訓(xùn)練對OSAS患者治療作用的文獻進行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：口咽訓(xùn)練后，OSAS患者的AHI顯著降低(Z=4.16，P<0.01)，多由中重度降為輕度。夜間最低SaO2可判斷患者在夜間睡眠時組織的缺氧程度和呼吸功能[18]。其中85%～89%為輕度，80%～84%為中度，小于80%為重度[17]。Meta分析顯示口咽訓(xùn)練前患者的最低SaO2多為中重度，訓(xùn)練后改善為輕度甚至正常，訓(xùn)練前、后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.99，P<0.01))。嗜睡是OSAS患者最常見的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時間困倦、嗜睡，嚴重時吃飯、交談時即可入睡[19]。通過ESS評估可見，本研究的92例患者在口咽訓(xùn)練后主觀嗜睡程度評分明顯降低(Z=3.13，P=0.002)，嗜睡閾值均有所下降。總的來說，各項研究患者的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測和嗜睡程度顯示的結(jié)果具有一致性，表明通過口咽訓(xùn)練，患者的睡眠及嗜睡狀態(tài)均得以改善。

目前，臨床上用于治療OSAS患者的方法很多。對于AHI大于30次/小時的中重度OSAS患者，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓是首選的治療方法，可以有效消除夜間打鼾、減少白天嗜睡、改善夜間呼吸暫停和低通氣；但此治療方法并不適用于輕中度OSAS患者(AHI 15～30次/小時)[2,20]。輕中度OSAS患者的替代療法包括口腔矯治器、減肥及手術(shù)等[21-22]，目前療效尚不明確[23]。口咽訓(xùn)練最早于1918年應(yīng)用于臨床，主要是促進下頜骨生長、改善鼻呼吸；近年來學(xué)者們把口咽訓(xùn)練用于OSAS患者，是一種新的針對上氣道的治療方法[11]。

口咽訓(xùn)練是基于吸吮、吞咽、咀嚼、呼吸和言語功能而整合衍生出來的，這些功能與口頜系統(tǒng)密切相關(guān)，目的是增加上氣道的通暢性[24]。OSAS患者的軟腭和懸雍垂通常呈塌陷和拉長，舌體肥大，舌骨下移[25-26]。而口咽訓(xùn)練通過發(fā)音的方式來收縮上氣道的腭帆張肌和腭帆提肌，從而促進軟腭的上抬，如大聲發(fā)元音“a”。此外，口咽訓(xùn)練可收縮腭咽肌和腭舌肌，從而促進軟腭上抬、下唇運動的協(xié)調(diào)性。有研究表明舌頭的位置可影響上氣道結(jié)構(gòu)[27]，因此口咽訓(xùn)練包含了針對舌頭重新定位的訓(xùn)練。咀嚼訓(xùn)練既可以收縮面部肌肉，還可促進下頜骨的上抬，避免張口過度。本Meta分析表明口咽訓(xùn)練可改善OSAS嚴重程度和癥狀，是一種無創(chuàng)的、確實可行的治療方法；目前推測可能與口咽訓(xùn)練后上氣道重塑而改善了睡眠時的呼吸道通暢性有關(guān)[28]。但尚未探討其確切的病理生理學(xué)和作用機制，如對于口咽訓(xùn)練是否可以改善口咽肌肉的肌張力，是否能減少舌的脂肪沉積等問題并未證實。此外，口咽訓(xùn)練方案需要進一步標準化，如治療的方法、時間、時長、檢測指標等，以獲得更準確更全面的結(jié)果。

本研究存在一定的局限性，首先納入的文獻共6篇，只有3篇為隨機對照試驗，其余3篇為回顧性研究，對因果關(guān)系的證明缺乏說服力。其次研究對象只有92例，樣本量偏小可能影響結(jié)果的可信度。再次研究的隨訪時間局限于6個月，對于口咽訓(xùn)練的長期療效缺乏證據(jù)。最后本研究對象限于成人OSAS患者，而有研究初步表明兒童OSAS患者同樣得益于口咽訓(xùn)練[29-30]，但文獻數(shù)目有限，故未納入此Meta分析。尚需大樣本量、嚴格設(shè)計、長期隨訪的、年齡分層的前瞻性研究來進一步證明口咽訓(xùn)練對OSAS的作用及其機制。綜上所述，口咽訓(xùn)練可減低OSAS患者的AHI指數(shù)，提高夜間SaO2和改善嗜睡等癥狀；可考慮作為OSAS患者康復(fù)的一種新的無創(chuàng)性治療方法，也可作為其他療法的輔助性治療手段。

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Effects of oropharyngeal exercises on patients with obstructive sleep apnea syndrome:a Meta analysis

Li Yongxue1,Tan Mingdan1,Gu Haifeng2△

(1.DepartmentofRehabilitation,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou,Guangdong510080,China;2.DepartmentofGynaecology,CancerCenterofSunYat-senUniversity,Guangzhou,Guangdong510060,China)

Objectiveto investigate the effects of oropharyngeal exercises on obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) using a Meta analysis.MethodsMajor online database including and PubMed,Web of Science,Embase,the Cochrane Library,Wang Fang,CNKI,and VIP,were searched to collect studies on the effects of oropharyngeal exercises on OSAS.The results were analyzed using RevMan 5.3 software.ResultsTotally 6 studies that containing 92 subjects were enrolled.Meta analysis showed that the apnea hypopnea index (AHI) decreased post oropharyngeal exercises[MD=14.26,95%CI(7.54,20.98),Z=4.16,P<0.01].Post exercises the lowest oxygen saturation (SaO2) was significantly higher than that before exercises [MD=-3.66,95%CI(-6.06,-1.26),Z=2.99,P<0.01].But the score of Epworth Sleepiness Scale was lower after exercises [MD=5.27,95%CI(1.97,8.57),Z=3.13,P=0.002].ConclusionOropharyngeal exercises significantly decrease AHI,improve lowest SaO2and sleepiness outcome,and represent a promising treatment for OSAS.

sleep apnea syndromes;voice training;oropharyngeal exercises;myofunctional therapy

李詠雪(1987-)，主管治療師，碩士，主要從事言語語言障礙治療的研究。△

，E-mail:ghfwind@163.com。

·循證醫(yī)學(xué)·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.024

R493

A

1671-8348(2016)26-3674-04

2016-03-22

2016-06-13)