支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂頸內動脈段微小動脈瘤

程飛飛,蔣永祥，馬　穎，程　遠

(重慶醫科大學附屬第二醫院神經外科　400010)

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支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂頸內動脈段微小動脈瘤

程飛飛,蔣永祥，馬穎，程遠△

(重慶醫科大學附屬第二醫院神經外科400010)

目的分析支架輔助彈簧圈栓塞術治療破裂頸內動脈段微小動脈瘤(直徑≤3 mm)的臨床經驗及技巧。方法回顧性分析2011年12月到2014年12月該院神經外科采用支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂頸內動脈段微小動脈瘤19例，對術中經歷，術中術后近、遠期并發癥，栓塞率，手術技巧及預后進行分析。結果(1)19個微小動脈瘤均成功栓塞，成功率為100%，其中采用支架穩定微導管技術(Jailing)治療14個動脈瘤，支架半釋放技術治療3個，支架穩定微導管技術與微導管穿越支架技術(Mesh)相結合方法治療2個。(2)術中即刻栓塞效果Raymond分級1級8個，2級6個，3級5個。遠期隨訪無一例復發，Raymond分級1級14個，2級3個，3級2個.(3)術中破裂出血2例，及時救治無不良后果；術中發生腦血管痙攣1例，術后住院期間發生短暫缺血性神經損害。結論支架輔助彈簧圈栓塞術是目前治療破裂頸內動脈段微小動脈瘤常用和有效的方法之一。

支架；動脈瘤；頸內動脈；血管內介入；破裂

影像和血管內介入技術的普及與發展極大地降低了顱內動脈瘤介入治療過程的風險性，同時提高了治療成功率。然而，自20世紀Yasargil[1]提出將直徑小于或等于3 mm的動脈瘤稱為微小動脈瘤以來，針對微小動脈瘤的治療一直是神經外科治療的難點和重點。盡管國際蛛網膜下腔動脈瘤試驗(ISAT，1998年)對開顱與介入治療的療效和并發癥進行了比較，但微小動脈瘤并未納入其中，故對于微小動脈瘤治療一直缺乏權威性定論。近年，關于微小動脈瘤介入治療的報道有所增加，無論在臨床療效，還是在安全性方面都優于開顱夾閉。本文就本科室近年收治，并采用支架輔助彈簧圈栓塞術治療的19例破裂頸內動脈段微小動脈瘤的臨床經歷進行回顧性分析，旨在總結經驗，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本科室2011年12月至2014年12月臨床資料及隨訪較完整的破裂頸內動脈段微小動脈瘤(直徑小于或等于3 mm)病例19例。其中男7例，女12例，年齡32～73歲，平均54.2歲。患者均以突發性頭痛為主要癥狀，首診CT為自發性蛛網膜下腔出血(SAH)入院；其中1例伴顱內血腫。19例患者入院24 h內獲得計算機斷層血管造影(CTA)檢查(圖1A、圖2A、圖3A)，確診19個頸內動脈段微小動脈瘤，其中后交通段動脈瘤12個，眼動脈段動脈瘤3個，脈絡膜前動脈段動脈瘤3個，床突段動脈瘤1個。動脈瘤的最大直徑介于2.3～3.0 mm，平均直徑為2.8 mm。16個動脈瘤的瘤體瘤頸比小于或等于2，其余3個動脈瘤瘤體瘤頸比大于2。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。

1.2治療方法

1.2.1術前評估術前由2名神經顯微外科醫生及2名血管內介入醫生共同組成血管組團隊，對患者病情、影像學資料進行閱讀和評估，結合患方意愿及經濟條件決定治療方案。

1.2.2抗血小板治療對所有可能需安置支架的患者，常規術前4～6 h頓服阿司匹林300 mg和氫氯吡格雷300 mg，術中決定行支架輔助治療的患者臨時將相同劑量藥物納入肛門內，待納肛后作用至少1 h后再進行下一步手術步驟。

1.2.3術中肝素化治療按如下方案給予系統的肝素治療：動脈鞘置入后即肝素按80 U/kg經動脈注射全身肝素化，此后每小時減半給藥，肝素用量減至1 250 U后每小時維持。術中動脈鞘持續高壓滴水灌注沖洗，每500毫升生理鹽水中加入1 000 U肝素。

1.2.4術后抗凝及抗血小板治療所有患者術后根據凝血象及活化的凝血時間皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，每12小時1次，連續3 d。術后第3天開始，口服氫氯吡格雷每日75 mg，連續3周；口服阿司匹林每日100 mg，至少6個月，同時建議年齡65歲以上患者長期口服阿司匹林。

1.2.5手術方法所有患者在全身麻醉下進行手術，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈并置入6F動脈鞘，導絲引導下將6F導引導管置于頸內動脈C2段。術中三維旋轉造影后獲得3D影像，并以此為依據選取最佳工作角度。制訂工作路途時一定要在最大的放大倍數下進行，有利于術中更清楚地觀察微導管、微導絲、彈簧圈及支架的移動。術中所用支架包括Enterprise(Codman,美國)，所用規格為4.5 mm/22.0 mm,4.5 mm/28.0 mm；LVIS(Microvention，美國)，所用規格為4.5 mm/25.0 mm。

1.3效果評估

1.3.1栓塞效果判斷標準根據Raymond分級方法評估栓塞效果，1級為完全栓塞，2級為動脈瘤瘤頸殘留，3級為動脈瘤瘤腔殘留。

1.3.2并發癥情況患者在術中及術后發生的出血性及缺血性事件，以及顱內感染、癲癇等并發癥。

1.3.3療效評估、預后及隨訪療效及預后包括栓塞即刻和3～9個月隨訪。療效評估及預后采用格拉斯哥結果評分(GOS評分)：1級為死亡；2級為植物生存狀態，不能與外界互動，無反應；3級為重度殘疾，能按吩咐動作，不能獨立生活；4級為輕度殘疾，能夠獨立生活，但不能回到學校或者工作；5級為良好，能夠回到學校或者工作。術后3～9個月接受頭部CTA或者數字減影血管造影(DSA)復查動脈瘤情況，臨床隨訪以門診形式或者電話隨訪。

2　結　果

2.1栓塞效果(即刻)19個動脈瘤均在支架輔助下成功栓塞，成功率100%。栓塞后即刻造影結果(圖1C、圖2C、圖3B)按Raymond分級方法評估為：1級8個，2級6個，3級5個。

2.2并發癥

2.2.1術中并發癥術中2例患者發生動脈瘤破裂出血，積極治療后預后良好。

2.2.2術后并發癥術中1例患者發生血管痙攣狹窄，加快滴水灌注線速度，同時予以2 mg尼莫地平混于50 mL生理鹽水中，經導引導管緩慢推入，之后加用適量罌粟堿導管內推入后血管痙攣明顯緩解，術后發生短暫缺血性神經損害。

A：右側頸內動脈瘤與后交通動脈共開口；B：應用支架穩定微導管技術，第1枚彈簧圈釋放一環后完全釋放支架；C：動脈瘤瘤腔有殘留，后交通動脈保留，最后1枚彈簧圈的多余部分壓在支架和載瘤動脈之間。

圖1典型病例右側頸內動脈瘤術前CTA及術中DSA情況(女，44歲)

A:左側后交通微小動脈瘤；B:術中半釋放彈簧圈后釋放支架，動脈瘤形態改變，手推造影劑顯示動脈瘤有破裂出血；C:緊急致密栓塞動脈瘤；D:7個月后隨訪DSA動脈瘤不顯影。

圖2典型病例左側后交通動脈瘤術前CTA及術中、術后DSA情況(女，37歲)

2.3預后和隨訪術后3～6個月GOS評分為：3級1例；4級1例；5級17例。術后患者均在1～24個月進行了電話隨訪，平均隨訪時間9個月，無再出血事件發生，GOS評分為：4級1例；5級18例。所有患者術后3～9個月進行了頭部CTA或者DSA隨訪(圖2D，圖3C)，無動脈瘤復發，Raymond分級1級14個，2級3個，3級2個。

A:造影顯示右側頸內動脈微小動脈瘤；B:支架輔助栓塞后動脈瘤不顯影；C:9個月后隨訪DSA動脈瘤不顯影。

圖3典型病例右側頸內動脈瘤術前CTA及術中、術后DSA情況(男，52歲)

3　討　論

開顱夾閉手術和血管內介入治療仍然是顱內動脈瘤的主要方式，兩種方式各有其優勢，治愈率和復發率也有所差異。但對于微小顱內動脈瘤，開顱夾閉存在一定的挑戰性和難度，其原因在于微小動脈瘤直徑小，瘤頸暴露比較困難；夾閉過程中可能撕裂瘤頸、夾閉不全、夾閉后瘤夾松動或脫落等。近年來隨著介入材料的不斷更新，技術不斷改進，介入手術的安全性和有效性大幅提高，因其創傷小，容易被患者接受，已成為治療微小顱內動脈瘤的主要手段。

顱內微小動脈瘤屬于難治性動脈瘤，特別是由于頸內動脈段微小動脈瘤因其位置、方向、結構特殊，對術者的技術要求極高，其理由是：(1)頸內動脈迂回屈曲大，直徑較大，而微小動脈瘤小，且與載瘤血管幾乎成直角，微導管的方向和角度難以控制；(2)微小動脈瘤開口小，微導管難以精確到位，而且因術者反復操作可造成周圍血管壁損傷；(3)微小動脈瘤瘤內空間狹小，在操作過程中微導管/微導絲易與瘤壁摩擦或直接突破動脈瘤引起出血；(4)腦血管閉塞和血栓形成是另一忌憚的并發癥，術后用藥在防止腦血栓和不降低栓塞效果之間取得平衡極為重要。

針對頸內動脈段微小動脈瘤，作者主要采用以下治療策略：(1)為了使微導管精確到位及穩定，除了根據動脈瘤長軸與載瘤動脈的成角進行微導管頭端塑形，還同時根據載瘤動脈近端的血管彎曲，對微導管進行了2～3個彎塑形，指向上方的動脈瘤采用“S”形，指向內側的動脈瘤采用“C”形。(2)為了防止微導管因蓄積的張力突然“前跳”刺破動脈瘤，回撤微導絲前需要先盡量卸去微導管張力。(3)常規采用支架輔助下微小動脈瘤栓塞術。

支架輔助下微小動脈瘤栓塞是目前最常用，且有效的方法之一。其主要在于支架有以下優越性：(1)支架的遮擋保護作用，由于單純彈簧圈栓塞時，柔軟細小的彈簧圈術中及術后存在一定的移位、脫落的風險，可以引起栓塞不全、再出血或者血管閉塞甚至誘發嚴重的血管痙攣致患者死亡[2-3]；支架的遮擋保護作用可以避免彈簧圈移位的發生，同時針對術中彈簧圈無法完全填塞到動脈瘤，可以將多余的彈簧圈壓在支架與載瘤動脈之間(圖1C)，而且對瘤體及瘤頸更妥善的栓塞減少了再出血的風險。(2)支架可以改變血流動力學的作用。支架覆蓋瘤頸后動脈瘤囊的血流速度減慢，從而減少對動脈瘤壁的沖擊性剪切力，同時也改變載瘤動脈的血流動力學特征[4]。(3)支架覆蓋載瘤動脈壁時，刺激血管壁的成纖維細胞合成、分泌膠原纖維覆蓋支架，同時彈簧圈絲和支架網絲促進內皮細胞生長，并在膠原纖維的表面平鋪并覆蓋瘤口，最終完成封閉動脈瘤口[5-6]。本組采用支架輔助技術，無1例出現術中和術后彈簧圈移位和脫落，即刻造影時有8個動脈瘤為Raymond分級1級，復查時有14個動脈瘤為Raymond分級1級，很好地驗證了支架術中及術后的作用。

關于支架輔助治療技術，目前常采用的方法包括支架穩定微導管技術(Jailing)、支架半釋放技術、微導管穿越支架技術(Mesh)、Y型支架技術和單純支架技術等[5，7-10]。本組根據動脈瘤大小、形態，同時也根據具體單位所進支架種類，作者主要采用了前3種技術。其中14個動脈瘤采用Jailing技術，3個采用支架半釋放技術，2個采用Jailing與Mesh相結合方法。Jailing技術主要用于寬頸，瘤體較長的微小動脈瘤，即支架和微導管均到位后，釋放第1枚彈簧圈的1環后就完全釋放支架，使載有彈簧圈的微導管被壓于瘤側血管和支架之間(圖1B、圖2B)，再釋放剩余彈簧圈，不僅在微導管頭端與瘤壁之間形成了彈簧圈的壓力緩沖帶，避免了支架釋放時微導管頭端突然移位刺破動脈瘤，而且避免了完整釋放彈簧圈后再釋放支架對瘤壁的巨大壓力[11]。支架半釋放技術主要用于形似“沙漏”樣動脈瘤，即術中部分釋放彈簧圈后，半釋放支架的同時再逐漸填塞彈簧圈及逐漸釋放支架，直至彈簧圈充分覆蓋瘤頸后完全釋放支架。部分彈簧圈緊密地壓縮在支架與載瘤動脈之間，像鉚釘或倒“T”型一樣將動脈瘤口的彈簧圈錨定在血管壁上，不僅增加動脈瘤口處彈簧圈密度，提高了致密栓塞率，也對瘤周的病變血管起到一定的保護作用，同時減少彈簧圈因壓縮而導致的動脈瘤復發[8]。尤其是在無法應用Jailing對瘤體進行妥善栓塞時，此技術是可行的。Jailing與Mesh相結合應用于2個動脈瘤，術中首先應用Jailing時動脈瘤頸栓塞不滿意，但支架下微導管無法調整到滿意位置，從支架下抽出微導管并應用Mesh對動脈瘤頸進行彈簧圈栓塞。由于微小動脈瘤開口本來就小，支架覆蓋遮擋后從網孔中穿越微導管到動脈瘤內是相當困難的。因此，Mesh技術在微小動脈瘤的治療中作用有限，偶爾作為其他技術的輔助能發揮一定的作用。如操作不當致微導管脫出動脈瘤且無法再從支架下輸送時也可以嘗試該技術。

雖然頸內動脈段微小血管瘤的位置、結構特殊，但術中通過對微導管塑形,輔以多種支架技術，能滿意栓塞微小動脈瘤，其方法可靠，總體療效確切。本文的不足之處是樣本量小，隨訪時間較短。雖然支架輔助治療的好處很多，但對于支架長期抗凝治療的出血性、缺血性并發癥報道不足。

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Treatment of ruptured tiny aneurysms of internal carotid artery by stents combined with spring coil

Cheng Feifei,Jiang Yongxiang,Ma Ying,Cheng Yuan△

(DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo summarize and analyze the clinical experience and technique of stents combined with coil embolization in the treatment of ruptured tiny aneurysms of internal carotid artery(diameter 3 mm or less).MethodsRetrospective analysis was used to investigate 19 cases of tiny aneurysms of internal carotid artery who were treated with stents combined with spring coil between Dec.2011 to Dec.2014.Moreover,the intraoperative experience,the short and long term complications involved in intraoperative and postoperative therapy,the rate of embolism,the operation skills and prognosis were also explored.Results(1)The 19 tiny aneurysms were embolized successfully with the success rate of 100%.The 14 aneurysms were treated with stents stable micro catheter technique(Jailing),the 3 aneurysms were treated with support semi release technology,the other 2 aneurysms were treated with the combination of stents stable micro catheter technology(Jailing) and micro catheter crossing support technology(Mesh);(2) the effects of intraoperative immediate embolism Raymond class was as follows:Grade 1(8 cases),Grade 2(6 cases),Grade 3(5 cases).No recurrence was observed by long-term follow-up,with the Raymond class:Grade 1(14 cases),Grade 2(3 cases),Grade 3(2 cases);(3) The 2 cases occurred intraoperative ruptured hemorrhage.However,no adverse prognosis was appeared owing to immediate treatment;one case showed cerebral vasospasm,resulting in transient ischemic neuronal damage in postoperative hospital stay.ConclusionStents combined with coil embolization is one of the common and effective strategy for the treatment of ruptured tiny aneurysms of internal carotid artery.Despite the existence of certain complications rates,the total curative effects of this method are worthy of recognition.

stents;aneurysm;carotid artery,internal;endovascular intervention;rupture

程飛飛(1987-)，住院醫師，碩士，主要從事神經外科臨床工作。△

，E-mail:chengyuan023@aliyun.com。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.017

R743

A

1671-8348(2016)26-3652-03

2016-01-18

2016-03-26)