肝臟局灶性病變的超聲造影定量分析*

何志容，吳小利，彭亞瓊，肖海燕，鄒密密，張　璇，況里杉，殷　軍△

(重慶市涪陵中心醫(yī)院：1.超聲科;2.呼吸科　408000)

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論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.014

肝臟局灶性病變的超聲造影定量分析*

何志容1，吳小利1，彭亞瓊1，肖海燕1，鄒密密1，張璇1，況里杉2，殷軍1△

(重慶市涪陵中心醫(yī)院：1.超聲科;2.呼吸科408000)

目的探討超聲造影定量分析在肝臟局灶性病變診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)153例肝臟局灶性病變患者(良性組67例，惡性組86例)行超聲造影檢查。利用SonoLiver軟件分別對(duì)兩組患者超聲造影的動(dòng)態(tài)過程進(jìn)行分析，得到時(shí)間-強(qiáng)度曲線及動(dòng)態(tài)血管模式曲線(DVP)。分析兩組局灶性病變的動(dòng)態(tài)血流灌注特點(diǎn)，計(jì)算出兩組局灶性病變的超聲造影定量分析參數(shù)：峰值強(qiáng)度(IMAX%)、上升時(shí)間(RT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、平均渡越時(shí)間(MTT)，同時(shí)計(jì)算出上升支斜率與1/2下降支斜率，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果良性組、惡性組間的血流灌注模式不同，定量分析參數(shù)亦有差異：良性組與惡性組的IMAX%、RT、TTP與周圍肝組織比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；良性組與惡性組間的RT[(13.77±8.11)s和(8.95±4.73)s],MTT[(74.79±73.40)s和(40.75±60.91)s]與1/2下降支斜率[(8.62±13.56)和(43.56±81.42)],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，IMAX%差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論超聲造影定量分析可以對(duì)肝臟局灶性病變的診斷與鑒別診斷提供較客觀的依據(jù)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲檢查；肝病；超聲造影；肝臟局灶性病變； 定量分析

肝臟局灶性病變是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)異常增生、炎癥或代謝異常所致的肝臟局部病理改變，包括各種良、惡性腫瘤，增生及炎性病變，是相對(duì)彌漫性而言的疾病的總稱，在臨床中非常常見。而不同性質(zhì)的肝臟局灶性病變其治療與預(yù)后完全不一樣，因此，肝局灶性病變的診斷與鑒別診斷顯得尤為重要。超聲造影contrast-enhanced ultrasonography，CEUS) 技術(shù)比較成熟地應(yīng)用于肝臟腫瘤的檢出與定性診斷，其主要是通過觀察增強(qiáng)開始時(shí)間、增強(qiáng)水平、造影劑分布特征及增強(qiáng)模式[1]，較多地依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。超聲造影定量分析可以提供更加客觀的數(shù)據(jù)分析，目前研究比較少，并且定量分析參數(shù)參考值參差不齊。本研究著重分析153例肝臟局灶性病灶的超聲造影影像學(xué)特點(diǎn)及時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)與圖像，以探討超聲造影定量分析參數(shù)對(duì)肝臟局灶性病變的診斷與鑒別診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年5月至2015年10月在本院治療，并符合以下條件進(jìn)行超聲造影的患者：(1)疾病確診方式：穿刺或手術(shù)病理證實(shí)；經(jīng)增強(qiáng)CT/MRI檢查或臨床診斷；影像學(xué)隨訪至少1年；(2)病變部位與周圍肝組織在造影過程中能清楚地顯示，便于選擇感興趣區(qū)。符合上述條件共153例，男98例，女55例，年齡33～80歲，平均(53.23±11.81)歲。病變最大徑線11.4 cm，平均(4.94±2.31)cm。其中，86例肝臟惡性腫瘤(惡性組)包括48例肝細(xì)胞性肝癌(12例伴門靜脈栓塞)，34例轉(zhuǎn)移性肝癌，4例膽管細(xì)胞性肝癌；67例肝臟良性病變(良性組)中，34例肝血管瘤，5例肝膿腫，7例局灶性結(jié)節(jié)性增生，7例增生結(jié)節(jié)，7例局灶性脂肪變，3例血管平滑肌脂肪瘤，4例其他良性病變。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲造影檢查應(yīng)用西門子Antares彩超儀器，配備用3～5 MHz凸陣探頭。先用二維超聲掃查病灶，選擇最佳掃查切面后轉(zhuǎn)至超聲造影模式反相脈沖諧波技術(shù)(CPS)，抽取新鮮配制的造影劑Sonovue混合液1.2～1.8 mL于左前臂淺表靜脈團(tuán)注，隨后5 mL生理鹽水沖管，推注造影劑完畢開啟計(jì)時(shí)器，存儲(chǔ)90～120 s DICOM格式動(dòng)態(tài)圖像。造影前均簽署知情同意書，造影過程中讓患者平穩(wěn)呼吸且保持觀察切面不變，造影后有兩位副主任醫(yī)師共同完成診斷。

1.2.2定量分析

1.2.2.1感興趣區(qū)選擇應(yīng)用Bracco公司Sonoliver定量分析軟件分析，描繪病灶及參考區(qū)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)，參考區(qū)要求是病灶周圍具代表性的肝實(shí)質(zhì)；病變區(qū)選擇增強(qiáng)改變最顯著區(qū)，二者深度保持一致，均需避開大血管。

1.2.2.2分析指標(biāo)病變區(qū)與周圍區(qū)的TIC各參數(shù)，(1)時(shí)間參數(shù)：上升時(shí)間(rising time，RT)是增強(qiáng)強(qiáng)度10%～90%的時(shí)間；峰值時(shí)間(time to peak，TTP)是達(dá)最大增強(qiáng)強(qiáng)度時(shí)間；平均渡越時(shí)間(mean transit time,MTT)是開始增強(qiáng)至增強(qiáng)強(qiáng)度減半的時(shí)間。(2)強(qiáng)度參數(shù)：峰值強(qiáng)度(maximum intensity，IMAX%)是相對(duì)于肝周圍組織100%為參照的相對(duì)值，并繪制DVP曲線。DVP曲線圖上的每一點(diǎn)DVP值代表了該時(shí)刻肝局灶性病變與周圍肝實(shí)質(zhì)的差值，根據(jù)曲線形態(tài)分為3型[2]：Ⅰ型高增強(qiáng)未消退型，曲線呈開口向下的類拋物線，曲線起始位于原點(diǎn)，下降支未下降至X 軸以下；Ⅱ型高增強(qiáng)消退型，下降支下降至X 軸以下；Ⅲ型低增強(qiáng)型，曲線完全位于X 軸以下，開口向上的類拋物線。數(shù)據(jù)測量3次取平均值。

2　結(jié)　果

2.1肝臟的惡性病變與良性病變的DVP曲線圖良性組的DVP曲線以Ⅰ型高增強(qiáng)未消退型為主，占73.13%(圖1) ；惡性組的DVP曲線以Ⅱ型高增強(qiáng)消退型為主，占82.56%，見圖2、表1。

2.2肝臟局灶性病變增強(qiáng)模式惡性病變主要表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”：病變較周圍肝組織上升時(shí)間提前平均7.30 s，達(dá)峰時(shí)間提前平均11.54 s；增強(qiáng)強(qiáng)度以高增強(qiáng)為主，峰值強(qiáng)度為周圍肝組織的3.46倍，平均渡越時(shí)間縮短平均42.66 s。良性病變主要表現(xiàn)“快進(jìn)慢出”或“慢進(jìn)慢出”： 病變較周圍肝組織上升時(shí)間提前平均4.82 s，達(dá)峰時(shí)間提前平均11.82 s；增強(qiáng)強(qiáng)度以高或等增強(qiáng)為主，為周圍肝組織的2.97倍,平均渡越時(shí)間較周圍肝組織延長平均2.33 s，表2。

2.3肝臟的惡性病變與良性病變間的造影定量分析參數(shù)的比較將肝臟良惡性病變超聲造影參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示最有鑒別價(jià)值的是反映造影劑廓清快慢的RT、MTT與 1/2下降支斜率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余達(dá)峰時(shí)間及峰值強(qiáng)度對(duì)良惡性病變比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，應(yīng)用SPSS分析軟件繪制各定量參數(shù)診斷良惡性的ROC曲線，獲得曲線下面積ROC-AUC對(duì)比分析，見表3。

圖1　典型良性病變患者DVP曲線圖(男，38歲)

圖2　典型惡性病變患者DVP曲線圖(女，74歲)

組別n高增強(qiáng)未消退型(Ⅰ型)高增強(qiáng)消退型(Ⅱ型)低增強(qiáng)型(Ⅲ型)惡性組8610(11．63)71(82．56)5(5．81)良性組6749(73．13)5(7．46)13(19．40)P0．0000．0000．000

表2　153例肝臟局灶性病變灶與周圍肝組織超聲造影定量參數(shù)對(duì)比分析±s)

R：周圍肝組織；M：局灶性病變；P為病灶與周圍肝組織比較。

表3　153例肝臟局灶性病變超聲造影定量分析參數(shù)比較±s)

續(xù)表3　153例肝臟局灶性病變超聲造影定量分析參數(shù)比較±s)

3　討　論

超聲檢查是診斷肝臟局灶性病變的最常用的檢查手段。常規(guī)超聲能提供病變的大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲等二維及部分血流信息，但易受病灶位置深淺、腹腔腸道氣體、體型肥胖及儀器性能、取樣角度甚至血流速度緩慢等因素影響而受局限。CEUS采用的SonoVue造影劑,與生理鹽水混合后形成穩(wěn)定的氣體微泡混懸液,經(jīng)外周靜脈推注進(jìn)入全身血循環(huán)，血液中的微泡在不破裂的情況下產(chǎn)生非線性效應(yīng),配合低機(jī)械指數(shù)的實(shí)時(shí)諧波成像技術(shù),而達(dá)到超聲增強(qiáng)的目的，能夠連續(xù)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察組織的灌注過程[3]。既往大多研究，將病變組織與周圍肝組織進(jìn)行比較，肉眼觀測病變組織的增強(qiáng)與消退特點(diǎn)，從而得出診斷，但各類良惡性病變增強(qiáng)有交叉重疊，對(duì)研究者經(jīng)驗(yàn)依賴性大，缺乏客觀統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)[1]。德國TomTic公司和意大利Bracco公司聯(lián)合開發(fā)的Sonoliver軟件對(duì)病變組織與周圍肝組織的CEUS進(jìn)行時(shí)間-強(qiáng)度曲線進(jìn)行定量分析，RT、TTP 是以灌注曲線開始上升前的起點(diǎn)計(jì)算，能客觀反映真實(shí)的時(shí)間參數(shù)[4]。其中RT為造影劑到達(dá)病灶增強(qiáng)強(qiáng)度10%～90%所需時(shí)間，與動(dòng)脈血供豐富程度有關(guān)，TTP為病灶達(dá)最大造影強(qiáng)度所需時(shí)間，與病灶增強(qiáng)快慢有關(guān)。MTT 為病灶從開始增強(qiáng)至峰值強(qiáng)度下降一半所需的時(shí)間，與病灶內(nèi)造影劑廓清快慢有關(guān)。Imax是病灶內(nèi)血流灌注的最大強(qiáng)度，以肝臟周圍組織的Imax 為100%為參照點(diǎn)，反映病灶內(nèi)整體血供情況[5]。上升支斜率與1/2下降支斜率分別是單位時(shí)間內(nèi)病變增強(qiáng)與消退程度，本研究的測量結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-8]。

3.1超聲造影DVP曲線圖在良惡性病變中的意義肝臟內(nèi)局部組織結(jié)構(gòu)或分布不同而致聲學(xué)特性不同，從而形成不同的超聲影像，因此，常規(guī)超聲能檢查出肝內(nèi)局灶性病變。組織結(jié)構(gòu)的改變往往伴隨血流灌注的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是肝臟的惡性病變還是良性病變，超聲造影定量參數(shù)例如病變的IMAX、RT、TTP與周圍肝組織相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這就提示肝臟的局灶性病變大多數(shù)為富血供病變。本組DVP曲線圖表現(xiàn)為高增強(qiáng)(Ⅰ+Ⅱ型)135例，占88.24%(135/153)。少數(shù)的病變?yōu)榉ρ贒VP曲線圖上表現(xiàn)為低增強(qiáng)型，本組共18例，占11.76%(18/153)，主要為局灶性脂肪變、增生結(jié)節(jié)或部分轉(zhuǎn)移性病變。但是，肝臟惡性腫瘤與良性病變造影特點(diǎn)有差異：惡性病變在超聲造影上肉眼觀察表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，DVP曲線主要表現(xiàn)為高增強(qiáng)消退型占82.56%(71/86)；而肝臟良性病變則表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”或“慢進(jìn)慢出”，DVP曲線主要表現(xiàn)為高增強(qiáng)未消退型占73.13%(49/67)。兩者間差別最顯著在于造影劑的消退：無論是直接反映造影劑廓清快慢的MTT，還是間接反映造影劑廓清快慢的1/2下降支斜率分析，肝臟的惡性病變與良性病變之間比較其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這主要是由肝臟病變的病理生理造成的，肝臟惡性病變主要由肝動(dòng)脈供血，且血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不成熟，缺乏完整的血管平滑肌或直接形成動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈短路且數(shù)量增多，故血流特點(diǎn)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。肝臟的富血管良性病變?nèi)缪芰觥⒕衷钚越Y(jié)節(jié)性增生，血管平滑肌錯(cuò)構(gòu)瘤等局灶性病變中，病理為肝動(dòng)脈供血為輔，門靜脈供血為主，且病變血管囊狀擴(kuò)張，血竇含血量雖多但流速緩慢或?yàn)檠馨l(fā)育畸形、扭曲，聚集，從而表現(xiàn)“快進(jìn)慢出”或“慢進(jìn)慢出”。肝臟炎性病變未液化膿腫病灶內(nèi)部及病灶周邊的炎癥充血及小血管增生或代償性動(dòng)脈血流增加有關(guān)[2]，導(dǎo)致動(dòng)脈早期快速強(qiáng)化的“快進(jìn)”表現(xiàn)，有可能因大量炎性細(xì)胞浸潤致門靜脈管徑狹窄，導(dǎo)致門靜脈增強(qiáng)程度低于病變周圍肝實(shí)質(zhì)，造成“快退”的假象，易與肝癌混淆。本組15例肝惡性腫瘤(7例轉(zhuǎn)移癌，4例膽管細(xì)胞性肝癌及4例原發(fā)性肝癌)DVP曲線圖表現(xiàn)為高增強(qiáng)未消退或低增強(qiáng)型；5例血管瘤DVP曲線圖表現(xiàn)為高增強(qiáng)消退型，筆者認(rèn)為可能的原因：(1)雖腫瘤病灶為乏血供病變，但上升時(shí)間或達(dá)峰時(shí)間較周圍組織為早，從而形成病變組織與周圍肝組織時(shí)間強(qiáng)度的交叉，DVP曲線圖上表現(xiàn)為消退；(2)感興趣區(qū)位置選擇及定量分析視頻時(shí)間較短(<120 s)，造成“未消退”的假象。

3.2超聲造影定量參數(shù)對(duì)良惡性病變的鑒別意義超聲造影定量分析參數(shù)(IMAX%、RT、TTP及MTT)對(duì)于惡性病變而言，與周圍肝組織比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這從數(shù)據(jù)定量的角度證實(shí)了肝臟惡性病變“快進(jìn)快出”造影模式；而對(duì)良性病變而言，MTT反映病灶內(nèi)造影劑廓清的快慢，與周圍肝組織比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這為良性病變“慢出”的造影模式提供了更客觀的依據(jù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但造影參數(shù)對(duì)于良惡性病變間比較，本研究與國內(nèi)研究者結(jié)果一致，即RT、MTT與1/2下降支斜率在良惡性病變比較中差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6,9]。換句話說,RT、MTT與1/2下降支斜率從定量的角度證實(shí)了延遲相的廓清對(duì)于肝臟局灶性病變的良惡性具有鑒別意義[10]。但即使是一致的研究結(jié)果，不同的研究者獲得超聲造影定量分析參數(shù)數(shù)值參差不齊[7,9,11]，不利于參考。其可能的原因：(1)感興趣區(qū)的選擇：國內(nèi)外學(xué)者研究，闡述了定量分析時(shí)感興趣區(qū)的不同深度、位置、大小、形態(tài)及不同肝背景對(duì)各灌注參數(shù)的影響[11-13]。比如，劉艷等[6]選擇整個(gè)病灶為感興趣區(qū)，而申金金等[7]卻選擇增強(qiáng)最顯著處為感興趣區(qū)，然而，病灶的增強(qiáng)并不完全均勻一致，因此他們獲得的數(shù)值有差異。(2)儀器設(shè)備、分析軟件配備及個(gè)人操作習(xí)慣與熟練程度等都會(huì)影響參數(shù)測值。例如，QLAB-ROI分析軟件的造影計(jì)時(shí)以注射造影劑時(shí)為起點(diǎn)，而Sonoliver軟件以灌注曲線上升時(shí)為起點(diǎn)，這兩者獲取的數(shù)值是有差異的。因此，能否尋求更穩(wěn)定的參數(shù)來作為參考數(shù)據(jù)，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲造影定量分析客觀地反映肝臟局灶性病變的血流灌注情況，為診斷與鑒別診斷良惡性病變提供新的參考依據(jù)，但需結(jié)合CEUS的二維表現(xiàn)，在定量分析參數(shù)中RT、MTT與1/2下降支斜率最具鑒別意義。

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Application of contrast-enhanced ultrasound in focal liver lesions by quantitative analysis*

He Zhirong1,Wu Xiaoli1,Pen Yaqiong1,Xiao Haiyan1,Zou Mimi1,Zhang Xuan1,Kuang Lishan2,Yin Jun1△

(1.DepartmentofUltrasonography;2.DepartmentofRespiratoryMedicine,FulingCentralHospital,Chongqing408000,China)

ObjectiveTo evaluate the application value of ultrasonic imaging quantitative analysis in the diagnosis and different diagnosis of focal liver lesions.MethodsA total of 153 patients(67cases in benign group,86cases in malignant group) who suffered from focal liver lesions were examined by Contrast- enhanced ultrasonography (CEUS).SonoLiver software was used to analyse the dynamical process of the CEUS,then the time intensity curve and dynamic vascular pattern curve was obtained.The focal lesions and dynamic blood perfusion characteristics of two groups were analyzed,and the focal lesions of ultrasonic imaging quantitative analysis parameters of the two groups were calculated,including:the result of maximum intensity (IMAX%),the rise time (RT),time to peak (TTP),mean transit time (determined by MTT),and the slope of rise and 1/2 slope of down was calculated,then the statistical analysis was carried.ResultsThe characteristics of flow infusion in these two groups were different,quantitative analysis parameters were also different:IMAX %,RT and TTP of benign and malignant group were significantly different compared with the surrounding liver tissue (P<0.05 thenP<0.01);differences of RT,MTT and 1/2 slope of down rate between benign and malignant groups were:(13.77±8.11)s,(8.95±4.73)；(74.79±73.40)s,(40.75±60.91)s；and(8.62±13.56),(43.56±81.42),and the differences were significant statistically (P<0.01),the differences of IMAX% has no statistical significance(P>0.05).ConclusionUltrasonic imaging quantitative analysis has certain clinical value and can provide the objective basis for diagnosis and differential diagnosis of focal liver lesions.

ultrasonography;liver diseases;contrast-enhanced ultrasonography;focal liver lesions;quantitative analysis

重慶市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃研究項(xiàng)目(2012-2-434)。作者簡介：何志容(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事超聲造影的研究。△

，E-mail:yinjun63@tom.com。

R445.1

A

1671-8348(2016)26-3643-03

2016-01-22

2016-04-16)