連續(xù)性腎臟替代治療對重癥急性胰腺炎誘導的腸黏膜屏障功能的影響*

沈　清，甘　華，李正榮，李曼麗，杜曉剛

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400016)

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論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.013

連續(xù)性腎臟替代治療對重癥急性胰腺炎誘導的腸黏膜屏障功能的影響*

沈清，甘華，李正榮△，李曼麗，杜曉剛

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400016)

目的探討連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)對重癥急性胰腺炎(SAP)誘導的腸黏膜屏障功能障礙的影響。方法選取SAP患者78例，根據(jù)治療方案的不同，分為CRRT組43例，非CRRT組35例，監(jiān)測SAP患者治療前后APACHEⅡ評分變化，比較兩組間的病死率。分別在CRRT治療0、12、24、48、72 h等不同時間點檢測血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)、血漿二胺氧化酶(DAO)和D-乳酸的變化。結(jié)果治療后24、72 h CRRT組APACHⅡ評分分別為10.2±3.8、6.4±2.6，較非CRRT組明顯改善(P<0.05)，病死率(18.6%)也明顯下降。CRRT組治療后血清TNF-α、CRP、DAO、D-乳酸水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而非CRRT組患者經(jīng)常規(guī)治療后，血清TNF-α、CRP、DAO、D-乳酸水平與治療前比較無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論CRRT治療對SAP誘導的腸黏膜屏障功能障礙具有改善作用。

胰腺炎；腎替代治療；乳酸；腸黏膜屏障功能；血清DAO

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種常見的危重急腹癥，常因全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，多器官功能衰竭死亡[1]。最近研究發(fā)現(xiàn)腸黏膜屏障功能障礙與SAP的不良預后密切相關[2]；SAP患者早期就可出現(xiàn)腸黏膜屏障功能障礙，從而促使腸道內(nèi)細菌和毒素發(fā)生移位，炎性介質(zhì)經(jīng)通透性增高的腸黏膜進入血液循環(huán)，使機體出現(xiàn)SIRS，最終引起多器官功能衰竭的發(fā)生[3]。連續(xù)性腎臟替代治療(continuous replacement therapy，CRRT)已成為SAP綜合治療的有效手段之一[4]。但CRRT能否改善腸黏膜屏障功能障礙，減輕SIRS的發(fā)生，目前少見報道。本研究觀察了CRRT治療對SAP患者腸黏膜屏障功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2012年6月在本院確診為SAP的患者78例，其中男47例，女31例；年齡23～76歲，平均(47.3±14.8)歲；病因包括膽源性23例、飲酒18例、高脂飲食15例、暴飲暴食13例、不明原因9例。SAP的診斷參照1992年Atlanta International Conference on Pancreatic Diseases制訂的標準，所有患者全部符合SAP診斷標準，除了有急性胰腺炎的臨床和生化改變，還具備下列條件之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫或胰腺膿腫);發(fā)生器官衰竭；且APACHEⅡ評分大于或等于8分。SAP患者按入院時間先后分為CRRT組43例(常規(guī)治療+CRRT)，非CRRT組35例(常規(guī)治療)。CRRT組在內(nèi)科綜合治療基礎上增加連續(xù)性腎臟替代治療；非CRRT組僅接受內(nèi)科綜合治療。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分、CT評分等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。健康對照組20例，其中男12例，女8例，平均年齡(41.2±10.8)歲。研究計劃經(jīng)本院倫理委員會通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療方法根據(jù)患者病情給予個體化治療措施,如禁食，胃腸減壓，抑制胃酸分泌，生長抑素抑制胰腺分泌及抗感染，營養(yǎng)支持等綜合治療；根據(jù)呼吸狀況和血氣分析結(jié)果,予以高流量面罩吸氧或機械通氣，部分患者使用血管活性物質(zhì)維持血壓的穩(wěn)定。

1.2.2連續(xù)性腎臟替代治療采用中心靜脈置管建立血管通路，采用連續(xù)性血液濾過模式(continues hemofiltration,CHF)，使用德國貝朗CRRT機，GambroAN69聚砜膜血液濾器，血流量為200～300 mL/min，置換液流量為4 000～6 000 mL/h，超濾量根據(jù)病情需要調(diào)整,采用普通肝素或低分子肝素抗凝,嚴重出血傾向者不使用肝素。治療時間24～72 h，根據(jù)病情重復3～5次。

1.3患者的病情觀察在CRRT治療前、后每1小時記錄患者生命體征、神志、腹部體征等的變化；每天檢測血常規(guī)、腎功能、淀粉酶(AMS)、脂肪酶、血氣分析、電解質(zhì)等的變化；動態(tài)進行APACHEⅡ評分，觀察病情的變化。

1.4血清細胞因子的檢測按實驗設計分別在CRRT治療0、12、24、48、72 h等不同時間點采集患者和健康志愿者靜脈血10 mL，離心后留取血清，-80 ℃冰箱編號冷凍保存。檢測包括：腫瘤壞死因子(TNF-α，ELISA法，購自Sigma公司)、C-反應蛋白(CRP，ELISA法，購自南京凱基公司)、血漿二胺氧化酶(DAO，ELISA法，購自南京建成公司)、D-乳酸(ELISA法，購自南京建成公司)。操作步驟和方法參照產(chǎn)品說明書。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后APACHⅡ評分、血生化指標的變化兩組患者治療前APACHEⅡ評分分別為(13.8±4.5)、(14.1±3.7)分，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CRRT組經(jīng)治療后，患者APACHⅡ評分、血AMS逐漸下降，與治療前比較差異均有顯著意義(P<0.05)；而非CRRT組患者經(jīng)常規(guī)治療后，APACHⅡ評分，血淀粉酶雖較治療前有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后APACHⅡ評分、AMS的變化

a：P<0.05，與治療前比較。

表2　CRRT治療前后SAP患者血清DAO、D-乳酸、TNF-α和CRP水平的變化

a：P<0.01，與對照組比較；b:P<0.05，與治療前比較。

2.2兩組患者治療效果及預后比較CRRT治療組43例，治愈好轉(zhuǎn)35例(81.4%),死亡8例(18.6%)；非CRRT組35例，治愈好轉(zhuǎn)22例(62.9%),死亡13例(37.1%)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3SAP患者治療前后血清細胞因子的變化兩組SAP患者血清DAO、D-乳酸、TNF-α和CRP均明顯高于健康對照組，與治療前相比，CRRT組血清DAO、D-乳酸、TNF-α和CRP水平在24 h下降(P<0.05)，并一直持續(xù)到治療48 h(P<0.05)，其中72 h下降最明顯。而非CRRT組患者經(jīng)常規(guī)治療后，血清TNF-α有所下降，但與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而DAO、D-乳酸水平和CRP水平與治療前比較無明顯下降，部分指標甚至有所上升，表2。

3　討　論

SAP是一種病情兇險、并發(fā)癥多、病死率較高的危重急腹癥，其病程早期即可出現(xiàn)SIRS、多器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭導致死亡，其病死率高達30%[1]，臨床治療相當棘手。近來研究發(fā)現(xiàn)，直接威脅SAP患者的不是胰腺壞死，而是腸道細菌移位，腸源性內(nèi)毒素血癥及胰腺的繼發(fā)感染[5]。SAP早期就可出現(xiàn)腸黏膜上皮細胞通透性增高，促使腸道內(nèi)細菌和毒素發(fā)生移位，炎性介質(zhì)經(jīng)通透性增高的腸黏膜進入血液循環(huán)，使機體出現(xiàn)內(nèi)源性、自我破壞的全身炎癥反應，導致組織和器官的損害，最終引起多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[3]。因此腸道被稱為SIRS和多器官功能障礙的“樞紐器官”和炎癥介質(zhì)的擴增器[6]，減輕腸黏膜屏障功能障礙對阻止疾病的發(fā)展，改善SAP患者的預后顯得至關重要。

CRRT是近年來發(fā)展起來的新型血液凈化治療方式，已成為SAP綜合治療的有效手段之一[4]。一般認為這種作用與其去除炎癥介質(zhì)，減輕全身炎癥反應，恢復免疫調(diào)節(jié)和改善內(nèi)皮細胞功能有關[7]。雖然最近研究發(fā)現(xiàn)腸黏膜屏障功能障礙與SAP的預后不良密切相關[2]；但CRRT能否改善腸黏膜屏障功能障礙，從而減輕了SIRS的發(fā)生，改善了SAP的預后，目前少見報道。

本研究中分別給予兩組患者常規(guī)治療聯(lián)合CRRT治療和單獨常規(guī)治療，觀察其病情變化。結(jié)果表明，與非CRRT組比較，治療72 h后，CRRT組病情改善明顯，APACHEⅡ評分降低和血AMS明顯下降、而對照組經(jīng)72 h常規(guī)治療后病情改善不明顯，并且CRRT組病死率較非CRRT組明顯下降，從而證實CRRT治療與傳統(tǒng)常規(guī)治療相比較，能有效地減輕胰腺炎癥，降低APACHEⅡ評分，降低病死率，從而改善SAP患者的臨床轉(zhuǎn)歸。

DAO是一種與核酸和蛋白合成密切相關的細胞內(nèi)酶，95%以上存在于小腸的黏膜上皮細胞中，腸黏膜屏障功能受損，DAO進入腸細胞間隙淋巴管和血流增加，導致血DAO水平升高。D-乳酸是細菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，在正常情況下很少被吸收，腸黏膜上皮細胞受損時，腸道中細菌所產(chǎn)生的大量D-乳酸經(jīng)過受損的腸黏膜進入血液循環(huán)。因此認為血中DAO和D-乳酸水平能靈敏地反映腸黏膜通透性，可作為急性腸黏膜損害早期診斷的標志物[8-9]。通過檢測血清DAO、D-乳酸水平的變化來判斷SAP患者是否存在腸黏膜屏障功能障礙，以及CRRT對其的影響。研究結(jié)果顯示，兩組SAP患者血清DAO、D-乳酸水平均較健康對照組增高，提示SAP存在腸黏膜屏障功能的損害。與非CRRT組比較，CRRT組患者經(jīng)CRRT治療后，血清DAO、D-乳酸水平逐漸下降，24 h后與治療前比較有明顯差異，一直持續(xù)到治療48 h(P<0.05)，其中72 h下降最明顯；而非CRRT組經(jīng)常規(guī)治療后，血清DAO、D-乳酸水平與治療前比較無明顯變化。由于DAO相對分子質(zhì)量為25×104，不能直接通過彌散和對流被CCRT清除，故其水平下降反映了腸黏膜屏障功能改善。

TNF-α是一種重要的促炎介質(zhì)，它可以增加血管內(nèi)皮細胞及腸上皮細胞的通透性，降低上皮的屏障功能，在SAP病程中起著重要作用[10]。在SAP的早期階段，由于全身炎癥反應，大量的炎性介質(zhì)包括TNF-α的釋放，導致腸黏膜上皮通透性增高，促使腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn)SAP患者在CRRT治療前TNF-α、CRP明顯增高，但CRRT治療后TNF-α和CRP明顯下降，24 h已顯著低于治療前，72 h更加明顯。而非CRRT組經(jīng)72 h常規(guī)治療后TNF-α和CRP無明顯變化，提示CRRT能清除TNF-α等炎癥因子，減輕SAP患者體內(nèi)炎癥反應的作用，由于CRP的相對分子質(zhì)量較大，CRRT不能直接清除，故其濃度的降低與炎癥反應的減輕有關。

本研究發(fā)現(xiàn)CRRT治療后SAP患者血清DAO、D-乳酸水平明顯下降，同時TNF-α和CRP水平明顯下降，APACHEⅡ評分改善，提示CRRT治療可能通過清除某些致腸上皮細胞通透性增加的因子(TNF-α等)，降低腸黏膜上皮細胞的通透性，從而改善腸黏膜上皮的屏障功能，并有效阻止了腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生有關，減輕了全身炎癥反應，降低SAP患者APACHEⅡ評分和病死率。

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Effects of continuous renal replacement therapy on intestinal mucosal barrier dysfunction induced by severe acute pancreatitis*

Shen Qing,Gan Hua,Li Zhengrong△,Li Manli,Du Xiaogang

(DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo investigate the effects of continuous renal replacement therapy (CRRT) on intestinal mucosal barrier dysfunction induced by severe acute pancreatitis (SAP).Methods78 patients with SAP were enrolled and randomized to receive two different study therapeutic regimens:CRRT plus routine therapy (CRRT group,n=43) and routine therapy alone (non-CRRT group,n=35).Changes in APACHEII score and mortality between the two groups were compared.Serum levels of tumor necrosis factor-alpha (TNF-α),C-reactive protein (CRP),diamine oxidase (DAO) and D-lactic acid were determined at 0,12,24,48,72 hours during CRRT therapy.ResultsThe APACHⅡscore in the CRRT group decreased significantly along with a lower mortality when compared with those in the non-CRRT group (P<0.05).The serum TNF-α,CRP,DAO and D- lactic acid levels with CRRT decreased significantly(P<0.05),while no change in these substances was found with non-CRRT therapy(P>0.05).ConclusionIntestinal mucosal barrier dysfunction is an established condition in SAP.CRRT is not only shows a protective effect on the intestinal mucosal barrier dysfunction induced by SAP.

pancreatitis;renal replacement therapy;lactic acid;intestinal mucosal barrier;DAO

中國醫(yī)院協(xié)會基金項目(CHABP2016-04)；重慶市衛(wèi)生局科研基金資組課題(2010-2-075)。作者簡介：沈清(1971-)，副教授，博士，主要從事血液凈化治療在危重癥患者中治療的研究。△

,E-mail：893233187@qq.com。

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1671-8348(2016)26-3640-03

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