局部麻醉行PELD時頸痛與頸椎硬膜外壓力變化的相關性研究*

嚴小林，汪　洋，石　磊，陳　富，楚　磊，鄧忠良

(重慶醫科大學附屬第二醫院骨科　400010)

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論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.011

局部麻醉行PELD時頸痛與頸椎硬膜外壓力變化的相關性研究*

嚴小林，汪洋，石磊，陳富，楚磊，鄧忠良△

(重慶醫科大學附屬第二醫院骨科400010)

目的探討局麻下椎板間入路行經皮內窺鏡下腰椎髓核摘除術(PELD)術中頸痛與頸椎硬膜外壓力(EP)變化的關系。方法收集該院骨科2013～2015年28例因腰椎間盤突出癥行經椎板間入路PELD的患者，術前于C5～C6節段安置頸椎硬膜外導管并連接壓力傳感器，整個手術過程持續監測頸椎EP。結果28例患者中有6例發生了頸痛，術中頸痛患者開始訴頸痛時的頸椎EP值(51.5±10.0)mm Hg和最大頸椎EP值(67.8±12.4)mm Hg都明顯高于未發生頸痛患者的最大頸椎EP值(29.6±12.6)mm Hg,差異有統計學意義(P<0.05)。頸椎EP值越高的患者發生頸痛的概率越高(P<0.05)。結論椎板間入路行PELD時頸痛的發生與頸椎EP增高有關。

腰椎；麻醉，局部；經皮內窺鏡下腰椎髓核摘除術；硬膜外壓力；頸痛；椎板間入路

目前，脊柱內鏡技術的優勢已經不斷得到證實，局部麻醉行經皮內窺鏡下腰椎髓核摘除術(PELD)除了可以獲得與傳統手術同樣的療效外，還具有創傷小、術中出血少、費用相對較低、術后恢復較快、住院時間較短等優勢[1-2]。經椎板間入路和經椎間孔入路是PELD的兩種常規手術途徑。盡管兩種手術入路都能取得良好的減壓效果，然而對于關節突比較肥大、椎間孔狹窄、L5/S1節段髂嵴比較高的患者，經椎板間入路往往優于經椎間孔入路[3-4]。經椎板間入路行PELD時，少數患者術中訴嚴重頸痛。Sairyo等[5]曾報道局部麻醉下行PELD的相關并發癥如神經根損傷、頸痛等，其中頸痛應引起足夠的重視；Joh等[6]提出頸痛與頸椎硬膜外壓力(EP)升高及灌注流速有高度相關性，且很可能同時伴有顱內壓的升高。作者通過持續監測PELD術中頸椎EP的變化，探討PELD術中頸痛與頸椎EP變化的關系,現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013～2015年本院骨科選擇椎板間入路行PELD的患者28例，其中男17例，女11例，平均年齡(41±9)歲，突出節段：L4/5節段8例，L5/S1節段20例。納入標準：(1)癥狀體征明確，MRI或者CT提示單節段腰椎間盤突出，椎間隙無狹窄，適合行椎板間入路；(2)年齡小于60歲，且無頸椎病、頸椎管狹窄癥等病史；(3)頸部無皮膚感染征象。排除標準：(1)CT及MRI提示腰椎管狹窄；(2)年齡大于60歲；(3)合并頸椎病或其他頸椎疾患的患者；(4)穿刺點局部有感染征象的患者。所有操作經醫院倫理委員會批準[2013年科倫審第(67)號]并得到患者本人的知情同意簽字。

1.2方法

1.2.1術中頸椎EP監測方法患者俯臥于弓形架上，頭頸部處于合適的中立體位，在C臂引導下，使用硬膜外穿刺針穿刺C6～C7棘突間隙。當穿刺針到達硬膜外間隙后，導管沿導針插入硬膜外并朝向頭側，使導管尖端置于C6～C7椎體之間。確認導管內無腦脊液及血液流出后將導管固定于患者身體上。導管末端連接測壓裝置，零電位置于外耳道水平(圖1)。記錄術中初始頸椎EP值、頸痛發生時的頸椎EP值、最高頸椎EP值、手術結束時頸椎EP值。

1.2.2手術過程在C型臂透視下皮膚穿刺點做好標記，穿刺針穿刺成功后放置腰椎內窺鏡系統導絲、逐級擴張管擴大椎板間入路間隙，成功置入工作通道，在內窺鏡影像系統輔助下逐層顯露椎板間隙，切除黃韌帶，顯露椎管，暴露出神經根，取出突出的髓核組織，硬膜囊及神經根活動度可，局部注射得寶松5 mg，手術結束(圖2)。術中灌洗水的平均流速恒定，約150 mL/L,根據術中視野清晰程度適當調整，手術完成后，監測患者生命體征30 min，無異常后送回病房。

2　結　果

患者術中頸椎EP的變化見表1。初始頸椎EP值為(8.2±2.7)mm Hg，結束頸椎EP值為(14.2±5.5) mm Hg，28例患者中有6例發生了頸痛，其開始訴頸痛時的頸椎EP值和最大頸椎EP值分別為(51.5±10.0)mm Hg、(67.8±12.4)mm Hg，未訴頸痛患者的最大頸椎EP值為(29.6±12.6)mm Hg。術中頸痛患者開始訴頸痛時的頸椎EP值和最大頸椎EP值都明顯高于未發生頸痛患者的最大頸椎EP值，差異有統計學意義(P<0.05)。頸椎EP值越高的患者發生頸痛的概率越高,差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。有1例患者術中因頸痛難以耐受而轉為全麻手術，其術中監測的頸椎EP較局部麻醉下監測的頸椎EP無明顯變化，其余5例患者也因為頸痛的原因而延長了手術時間；有1例患者頸椎EP達78 mm Hg，術中卻未訴頸痛。患者在手術停止后頸痛癥狀消失，術后無視物模糊、頸部僵硬、惡心、嘔吐等癥狀，直腿抬高試驗陰性，無神經根損傷、硬膜囊損傷等并發癥的發生。

A：穿刺針穿刺于C6～C7間隙；B：C型臂透視定位；C：置管固定；D：連接壓力傳感器，零電位置于外耳道水平。

圖1穿刺過程

A：工作通道置于L5/S1椎間隙；B:C型臂透視定位；C：術中操作。

圖2　手術過程

續表1　術中監測的頸椎EP值

a：頸痛患者。

表2　頸痛和最大頸椎EP的相關分析(n)

線性趨勢卡方檢驗，P<0.01。

3　討　論

PELD是一種公認的、安全有效的治療腰椎間盤突出癥的微創脊柱外科技術，其創傷小，恢復快，且可在局部麻醉下操作，患者處于清醒狀態，減少了神經損傷的風險，但該手術學習曲線較長，若操作不當會出現各種并發癥[7]。頸痛是此手術過程中少見的并發癥，相關文獻報道硬膜外腔壓力和腦脊液壓力呈線性相關，腰區腦脊液壓力和顱內壓呈線性相關[8-11]。Choi等[12]曾報道行PELD時有患者出現頸痛后發生癲癇，即考慮為顱內壓增高引起，因此正確認識頸痛的發生具有重要意義。本試驗通過對椎板間入路行PELD時頸椎硬膜外壓力進行監測，發現術中頸痛患者開始訴頸痛時的頸椎EP值和最大頸椎EP值都明顯高于未發生頸痛患者的最大頸椎EP值，以及術中頸椎EP值越高的患者發生頸痛的概率越高。

椎板間入路行PELD時，患者訴頸痛時往往有頸椎EP的急劇升高，且其在工作通道突破黃韌帶完全進入椎管時升高尤為明顯，當發生頸痛時，只要生理鹽水持續灌注，囑患者改變頸部體位其癥狀，不會改善，只有停止手術，關掉灌注的生理鹽水后患者才會訴頸痛癥狀有所緩解。另外，患者術中的疼痛應激、咳嗽等都會引起頸椎EP的短暫升高，這可能跟腹內壓的增高相關，在減壓過程中，在工作通道內適量加注局部麻醉藥物，減少患者的疼痛應激，患者會訴頸痛較前有所好轉，因此，灌注的生理鹽水和局部麻醉效果可能會影響頸痛的發生。

經椎板間入路時患者出現頸痛與頸椎EP增高有關，分析可能有以下兩方面原因：(1)有文獻報道，硬膜外注射局部麻醉藥物的量、速度和增高的硬膜外壓力成比例[13-14]；姚偉武等[15]認為腦脊液在椎管內的流動方向主要集中在椎管的前方及后方，而在側方流動的腦脊液卻很少，術中大量的生理鹽水灌注引起腰椎硬膜外壓力增高，促使腦脊液向頸部及頭側移動，椎板間入路時通道垂直于腰背部，灌注的生理鹽水因為重力原因更不容易從通道內流出而潴留在硬膜外。(2)工作通道進入椎管時對椎管有占位效應。工作通道突破黃韌帶進入椎管時頸椎EP明顯升高。(3)生理鹽水可能沿著硬膜外間隙到達頸椎硬膜外間隙，術中監測的頸椎EP通過三通管連接于壓力傳感器上，當打開三通管時會有少量生理鹽水滲出，而此時頸椎EP明顯下降，當關掉三通管時頸椎EP又會上升，且頸椎硬膜外間隙與顱內有寰枕筋膜隔開，故生理鹽水更易集聚在頸椎。(4)局部麻醉效果欠佳，術中因為疼痛應激，患者出現腹內壓增高，而腹內壓的增高則會傳遞到椎管硬膜外間隙，從而出現頸椎EP的增高，誘發頸痛[16]。因此，椎板間入路的患者可出現頸椎EP的增高及頸痛，關于灌注的生理鹽水和局部麻醉效果對頸痛發生的影響有待于進一步研究。

如何避免或緩解椎板間入路行PELD時患者頸部疼痛，總結以下幾點：(1)若患者術中疼痛難以耐受，必要時可采取全身麻醉進行手術，但需行神經電生理監測及頸椎硬膜外壓力監測。(2)當工作通道即將進入椎管時，減緩生理鹽水的灌注速度，術中應在能獲得清晰內鏡視野的前提下將沖洗液滴數調節到最低。(3)根據不同的椎間盤突出類型采取不同的入路[17]，避免盲目探查延長灌注及手術時間，仔細操作，盡可能減少術中出血，減少疼痛刺激，患者會因為疼痛而出現血壓升高，從而加重術中視野的出血，此時術者會加快灌注流速從而獲得更清晰的視野；而灌注流速的增加會引起硬膜外壓力的升高，從而有可能引發頸痛，而疼痛又會引起血壓的增高，這是一個惡性循環。(4)適當擴大手術切口，術中持續灌注的生理鹽水可以從切口滲出，減輕灌注的生理鹽水對EP的影響。(5)當進入椎管減壓時，適當注射局部麻醉藥物減少患者術中疼痛應激，盡可能控制疼痛應激而出現的腹內壓增高。

局部麻醉下患者可以持續反饋信息給術者，而頸痛應引起術者的重視，Chen等[18]認為行PELD時，局部麻醉比全身麻醉更適合，主要原因就是其安全性更高，作者也曾監測患者在全身麻醉下行PELD時的頸椎EP，發現其也會增高，關于全身麻醉和局部麻醉下行PELD時頸椎EP有無差異，有待于進一步研究。

綜上所述，經椎板間入路PELD術中頸痛的發生與頸椎硬膜外壓力的增高相關，術中頸椎EP值越高的患者發生頸痛的概率越高。

[1]Choi G,Lee SH,Raiturker PP,et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working Channel endoscope[J].Neurosurgery,2006,58(1 Suppl):59-68.

[2]Sairyo K,Egawa H,Matsuura T,et al.State of the art:Transforaminal approach for percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia[J].J Med Invest,2014,61(3/4):217-225.

[3]Choi KC,Kim JS,Ryu KS,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation:transforaminal versus interlaminar approach[J].Pain Physician,2013,16(6):547-556.

[4]Chen HC,Lee CH,Wei L,et al.Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar surgery for adjacent segment degeneration and recurrent disc herniation[J].Neurol Res Int,2015:791943.

[5]Sairyo K,Matsuura T,Higashino K,et al.Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia[J].J Med Invest,2014,61(3/4):264-269.

[6]Joh JY,Choi G,Kong BJ,et al.Comparative study of neck pain in relation to increase of cervical epidural pressure during percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Spine (Phila Pa 1976),2009,34(19):2033-2038.

[7]李長青，周躍，王建，等．經皮內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的并發癥及其防治策略[J]．中國脊柱脊髓雜志，2012，22(11)：969-974．

[8]Usubiaga JE,Wikinski JA,Usubiaga LE.Epidural pressure and its relation to spread of anesthetic solutions in epidural space[J].Anesth Analog,1967,46(4):440-446.

[9]Hilt H,Gramm HJ,Link J.Changes in intrachanial-pressure associated with extradral anesthesia[J].Br J Anaesth,1986,58(6):676-680.

[10]Iwama H.Simultaneous record of epidural and intracranial pressure[J].Acta Anaesthesiol Scand,1997,41(6):800.

[11]劉玉峰，吳國強，袁暉，等．顱內壓及腰區腦脊液壓的脈動值與平均值關系[J]．生物醫學工程學雜志，2005，22(4)：704-707．

[12]Choi G,Kang HY,Modi HN,et al.Risk of developing seizure after percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].J Spinal Disord Tech,2011,24(2):83-92.

[13]Cardoso MM,Carvalho JC.Epidural pressures and spread of 2% lidocaine in the epidural space:influence of volume and speed of injection of the local anesthetic solution[J].Reg Anesth Pain Med,1998,23(1):14-19.

[14]Okutomi T,Watanabe S,Goto F.Time-course in thoracic epidural pressure measurement[J].Can J Anaesth,1993,40(11):1044-1048.

[15]姚偉武，陳星榮，沈天真，等．正常腦脊液循環的M R I定量研究[J]．中國醫學計算機成像雜志，2001，7(5)：289-294．

[16]孟凡民，鄧芳，王建平．腹腔鏡氣腹對硬膜外間隙壓力的影響[J]．醫學研究通訊，2000，29(8)：46-47．

[17]Li ZZ,Hou SX,Shang WL,et al.The strategy and early clinical outcome of full-endoscopic L5/S1 discectomy through interlaminar approach[J].Clin Neurol Neurosurg,2015(133):40-45.

[18]Chen HT,Tsai CH,Chao SC,et al.Endoscopic discectomy of L5-S1 disc herniation via an interlaminar approach:Prospective controlled study under local and general anesthesia[J].Surg Neurol Int,2011(2):93.

Correlation study of neck pain and cervical epidural pressure change during percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia*

Yan Xiaolin,Wang Yang,Shi Lei,Chen Fu,Chu Lei,Deng Zhongliang△

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveDiscuss the relation between the posterior neck pain and cervical EP in PELD via interlaminar approach under local anesthesia.MethodsTwenty eight patients who underwent PELD via interlaminar approach from 2013 to 2015 were selected,and everyone has been placed a cervical epidural catheter at the C6-C7 level before the procedure and was connected to a pressure transducer.Cervical EP were monitored continuously throughout the procedure.ResultsAmong the 28 patients,there were 6 patients complained of posterior neck pain.The maximal cervical EP in those with neck pain was (67.8±12.4) mm Hg;the cervical EP at the time of neck pain was (51.5±10)mm Hg,and both of them were significantly higher than the maximal cervical EP in patients without neck pain (29.6±12.6)mm Hg(P<0.05);in the linear tread chi-square test,patients with higher max cervical EP had higher probabilities of having neck pain (P<0.05).ConclusionNeck pain occurring is associated with an increasing cervical EP during PELD via interlaminar approach.

lumbar vertebrae;anesthesia,local;PELD;EP;neck pain;interlaminar approach

重慶市醫學科研計劃項目(2011-1-053)。作者簡介：嚴小林(1989-)，醫師，碩士，主要從事脊柱外科方面的研究。△

，E-mail：zhongliang.deng@qq.com。

R683.2

A

1671-8348(2016)26-3634-04

2016-01-12

2016-03-06)