無管化與傳統PCNL治療腎、輸尿管上段結石的臨床研究

潘小龍 李曉 衡寶利 朱光建 黃振 吳凡宇

英德市人民醫院泌尿外科暨南大學腎臟外科研究所英德基地，英德 513000

Fernstr?m和Johansson 1976年完成了首例經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）［1］。目前，PCNL已發展成為治療腎結石、輸尿管上段結石常見手術方式［2-5］，傳統的PCNL術后常規留置尿管、雙J管及腎造瘺管，留置腎造瘺管可增加患者導管相關不適感，住院時間較長，隨著對術式的深入研究及手術技術的進步［6-7］，近年來無管化PCNL（不留置腎造瘺管，僅留置雙J管及尿管）相繼報道［8-9］。為比較無管化PCNL與傳統PCNL在治療腎、輸尿管上段結石的安全性、有效性以及患者的舒適度、住院時間、住院費用，本研究從2019年5月至2021年11月期間收治的結石負荷相當的輸尿管上段結石和/或腎結石的患者進行了相關前瞻性研究，具體報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取英德市人民醫院2019年5月至2021年11月期間收治的結石負荷相當的輸尿管上段結石和/或腎結石的患者72例作為研究對象，簡單隨機分為2組，無管化組36例、傳統組36例。

納入標準：（1）行泌尿系B超、尿路平片（KUB）、CT檢查確診為腎結石或輸尿管上段結石；（2）B超下腎盂腎盞分離＞10 mm；（3）結石長徑10～30 mm；（4）患側大于5 mm結石總數量≤4個。

排除標準：（1）患有嚴重心肺疾病或出血性疾病；（2）術前發熱；（3）泌尿系畸形；（4）鹿角形結石或患側大于5 mm結石總數量＞4個；（5）術中穿刺通道過度出血。

本研究取得英德市人民醫院倫理委員會批準并征得患者同意，簽署知情同意書。

2、治療方法

所有患者在術前均行B超、CT檢查明確結石大小、分布及腎積水情況，簡單隨機分成無管化組和傳統組，患者在椎管內麻醉或靜吸復合全麻下行PCNL，患者先取截石位，使用8/9.8F輸尿管鏡進入膀胱鏡檢術側輸尿管，在導絲引導下留置7F雙J管于術側輸尿管并留置16F尿管，然后改健側臥位，在B超引導下經腎穹隆部使用18G穿刺針穿刺目標腎盞，在導絲引導下使用筋膜擴張器擴張通道，建立20F通道，在8/9.8F輸尿管鏡直視下使用鈥激光擊碎結石，隨灌注泵脈沖水流沖出碎石或使用取石鉗取出碎石。無管化組術后不留置腎造瘺管，傳統組術后留置腎造瘺管。

3、觀察指標

記錄兩組患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）值以及術前結石負荷大小、結石分布、腎積水情況，對比兩組患者住院天數、住院費用、手術時長、下床活動時間、拔除尿管時間、血紅蛋白下降值、術后發熱率、術后并發癥（出血、腎周血腫、感染）、結石清除率、術后疼痛程度等臨床資料，患者術前腎積水情況以B超下測量腎盂腎盞擴張分離寬度表示，所有患者術后第1天使用面部表情疼痛量表評估疼痛程度，出院前均復查KUB了解有否殘留結石，殘留結石定義為＞3 mm有意義殘石，出院前拔除腎造瘺管及尿管，術后3～4周拔除雙J管，所有患者出院后隨訪至拔除雙J管。

4、統計學分析

采用SPSS22.0統計學軟件進行處理，正態分布的計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或校正t檢驗；計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

1、兩組術前一般臨床資料比較

通過統計分析對比，無管化組與傳統組在年齡、性別、BMI，術前結石負荷大小、結石分布、腎積水，尿鏡檢白細胞個數方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組輸尿管上段結石和/或腎結石患者術前一般臨床資料對比

2、兩組手術安全性、有效性相關指標的比較

通過統計分析對比，無管化組與傳統組在血紅蛋白下降值、腎周血腫率、發熱率、結石清除率方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），在手術時長上無管化組較傳統組用時短，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組輸尿管上段結石和/或腎結石患者手術安全性、有效性相關指標的對比

3、兩組術后康復、舒適度相關指標的比較

通過統計分析對比，無管化組較傳統組術后疼痛輕（術后第1天疼痛評分低），下床活動時間早，拔除尿管時間早，住院天數短，住院費用少，兩組差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組輸尿管上段結石和/或腎結石患者術后康復、舒適度相關指標的對比

討 論

泌尿系結石是我國最常見的泌尿系統疾病，隨著醫療設備和手術技巧的提升，PCNL已成為大部分醫療單位治療腎結石、輸尿管上段結石的首先手術方式［10-13］，并且對術式深入的研究，使得術式越來越微創化［14］，甚至無管化［15-17］。本研究顯示，無管化PCNL與傳統PCNL均安全、有效，兩組患者術后均未出現膿毒血癥及出血需介入手術治療的病例，兩組發熱率比較無顯著差異，傳統組1例術后拔除腎造瘺管后出現腎周小血腫，考慮與穿刺通道相關，經臥床保守治療后治愈出院，兩組并發癥比較無顯著差異。邱劍光等［18］報道了等離子柱狀電極、延長電凝線在PCNL通道中應用得到了確切的主動止血效果。王學雷等［19］研究顯示常規PCNL通道檢查中使用新型止血內鞘進行電凝止血，減少了無管化PCNL的術后出血，減少輸血及腎動脈栓塞的發生，提高無管化PCNL的安全性。盡管目前PCNL技術非常成熟，但出血與感染仍是PCNL兩大并發癥。留置腎造瘺管其一可壓迫腎穿刺通道以減少腎穿刺通道腎實質出血，本研究顯示與傳統組比較，無管化組出血情況并無加重；其二腎造瘺管可起到外引流腎臟集合系統內炎癥性尿液，降低術后重癥感染率，但是留置腎造瘺管同時也給患者帶來術后活動不便及相關導管不適感增加。有研究者對腎結石患者予以無管化經皮腎手術和常規微創經皮腎手術治療的比較研究顯示采用無管化微創經皮腎手術對腎結石治療減少了患者住院日，降低了疼痛感［20-23］。本研究得到了相同的結論，同時無管化組患者下床時間早、尿管留置時間短、住院天數減少，提高了患者的舒適度；住院費用的減少減輕了患者的經濟壓力，節省了醫保支出。Choi等［24］學者的研究也顯示了無管化PCNL較傳統PCNL減少了患者的費用支出，說明無管化PCNL是一種安全可行的臨床選擇。

臨床醫生仍需高度重視PCNL的并發癥，同時也應充分認識到留置腎造瘺管的益處，我們總結認為并非所有的腎、輸尿管上段結石均適合行無管化PCNL［25-26］，有學者報道總結無管PCNL禁忌證包括：需要輸血的嚴重出血；明顯的殘留結石需要行二期碎石術；嚴重腎盂積水，腎實質厚度小于5 mm；膿腎；輸尿管狹窄或輸尿管腎盂連接處狹窄的患者；集合系統嚴重穿孔［27-29］。也有學者提出無管PCNL適應證可適當放寬，年齡、結石的大小和數量、雙側PCNL等都不是絕對禁忌證，可根據術中情況決定是否做無管PCNL［30-31］。臨床工作中我們總結無管化PCNL適應證為：（1）結石長徑≤30 mm；（2）無有梗阻意義的結石殘留（無需二期手術處理）；（3）術中無過度出血（無集合系統撕裂活動性出血及腎穿刺通道明顯活動性出血）。對于腎積膿及術前有發熱的患者，應特別注意不宜行無管化PCNL。

綜上所述，臨床上在實施無管化PCNL時，手術醫師應以精湛PCNL手術技巧為基礎，嚴格把握無管化的適應證及禁忌證，無管化PCNL治療腎、輸尿管上段結石是安全有效的，與傳統PCNL相比較，具有減輕患者術后疼痛、術后恢復快、縮短住院時間、減少住院費用的優勢，值得在臨床上推廣應用。