應(yīng)用PDCA循環(huán)管理用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的效果評(píng)價(jià)

郭雪玲，湯　松，張萬(wàn)智

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·藥房·藥事管理·

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的效果評(píng)價(jià)

郭雪玲，湯松，張萬(wàn)智

目的評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)在醫(yī)院用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)管理的效果。方法按照PDCA循環(huán)的計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處置程序，對(duì)用藥錯(cuò)誤可能發(fā)生的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，通過(guò)檢查保障實(shí)施并制度化。結(jié)果實(shí)施PDCA循環(huán)前，165例用藥錯(cuò)誤的主要原因是處方辨認(rèn)不清、藥品外觀相似和藥名相似導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤(53.94%)，其中存在錯(cuò)誤隱患但錯(cuò)誤未發(fā)生(A級(jí))5例，發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成患者傷害(B、C、D級(jí))147例，發(fā)生錯(cuò)誤且造成患者傷害(E級(jí))3例。實(shí)施PDCA循環(huán)管理后用藥錯(cuò)誤37例，均為低風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)(A、B、C、D 級(jí))。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)是醫(yī)院用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)管理的有效工具和重要措施。按照PDCA循序漸進(jìn)、循環(huán)往復(fù)，可降低用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，保障用藥安全。

PDCA循環(huán)；用藥錯(cuò)誤；風(fēng)險(xiǎn)管理；高危藥品；6S管理

0　引言

用藥錯(cuò)誤(Medication errors，ME)是重要的用藥風(fēng)險(xiǎn)之一，嚴(yán)重威脅患者的用藥安全[1-3]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中將ME定義為藥物在臨床使用全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)，并規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即向藥學(xué)部門報(bào)告，并做好觀察與記錄[4]。PDCA 循環(huán)也稱為“戴明環(huán)”，包括Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(行動(dòng))4個(gè)階段，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要工具[5-7]。為降低臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)，防止用藥錯(cuò)誤，2015年1月我院將PDCA循環(huán)應(yīng)用于ME控制，以提高患者治療過(guò)程中的安全性，預(yù)防和減少藥品使用過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源分別收集干預(yù)前(2014年)及干預(yù)后(2015年)的ME資料。ME資料來(lái)源包括藥劑科用藥差錯(cuò)登記，門診用藥咨詢記錄、不合格處方登記、處方點(diǎn)評(píng)記錄和藥學(xué)查房記錄，醫(yī)院用藥錯(cuò)誤報(bào)告表、藥品不良反應(yīng)報(bào)告表和護(hù)理不良事件報(bào)告表。

1.2方法

1.2.1計(jì)劃階段(Plan)包括4個(gè)步驟：收集資料，分析現(xiàn)狀，提出問(wèn)題；分析產(chǎn)生ME的各種原因；找出產(chǎn)生ME的主要原因；針對(duì)產(chǎn)生ME的主要原因，制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃。

1.2.2實(shí)施階段(Do)門診藥房和住院藥房分別選派7名主管藥師組成PDCA管理小組，承擔(dān)用藥錯(cuò)誤的管理工作。

用藥錯(cuò)誤管理的實(shí)施包括：①組織醫(yī)療、護(hù)理和藥學(xué)人員進(jìn)行用藥錯(cuò)誤相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并把新上崗人員和進(jìn)院5年內(nèi)的人員作為高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。改變長(zhǎng)期實(shí)行的懲罰式管理方法，并在績(jī)效考核方案中將上報(bào)用藥錯(cuò)誤作為內(nèi)部流程改進(jìn)的重要內(nèi)容予以獎(jiǎng)勵(lì)。利用藥訊、板報(bào)、用藥咨詢進(jìn)行宣傳，要求醫(yī)、藥、護(hù)人員掌握高危藥品的安全措施、用法用量、輸注速度、配伍禁忌、不良反應(yīng)及處理措施。②每月由醫(yī)務(wù)科和藥劑科負(fù)責(zé)實(shí)施的處方點(diǎn)評(píng)制度，組織臨床專家對(duì)全院處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤。③實(shí)施6S管理，通過(guò)目視化管理，藥品分類定量存放，標(biāo)識(shí)清楚，整齊有序。加強(qiáng)藥房用藥錯(cuò)誤管理，嚴(yán)格執(zhí)行審方制度、查對(duì)制度，按“四查十對(duì)”的要求，發(fā)藥時(shí)對(duì)照處方核對(duì)患者信息和藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量及數(shù)量，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)“形似”和“音似”的藥品分開(kāi)擺放并明確標(biāo)識(shí)；藥品管理分區(qū)責(zé)任到人，定期清理藥品，有效期不足3個(gè)月的藥品及時(shí)下架，避免發(fā)放過(guò)期藥品。藥房和病區(qū)高危藥品按規(guī)定陳列于規(guī)定區(qū)域，設(shè)置高危藥品標(biāo)識(shí)和用藥目錄，發(fā)放高危藥品使用專門的容器或包裝并明確標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格實(shí)施藥品“一品兩規(guī)”及通用名處方管理制度，避免“一品多規(guī)”導(dǎo)致的藥品擁擠、相似包裝多帶來(lái)的用藥錯(cuò)誤隱患。④嚴(yán)格護(hù)理用藥錯(cuò)誤管理，實(shí)行無(wú)懲罰的護(hù)理不良事件報(bào)告(含用藥錯(cuò)誤報(bào)告)，并定期組織護(hù)理人員討論，分析成因，提出防范措施。在護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注意藥品的劑量、濃度，粉針劑和中藥注射劑的溶媒是否適當(dāng)。盡量使用書(shū)面醫(yī)囑(除搶救患者外)，避免口頭醫(yī)囑，有疑問(wèn)的醫(yī)囑、注射卡要及時(shí)詢問(wèn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、藥護(hù)溝通。對(duì)新患者、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科和手術(shù)回科室的患者要重點(diǎn)交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。用藥過(guò)程中根據(jù)患者的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)年老體弱、心肺功能不全等患者和使用高危藥品的患者應(yīng)控制滴速。合理安排輸液順序，并注意觀察藥品不良反應(yīng)。充分準(zhǔn)備藥品不良反應(yīng)的搶救藥品，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)處理。⑤其他措施包括合理配備人員，實(shí)行合理的輪休制度，避免超負(fù)荷工作導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤。不斷完善工作環(huán)境，改善照明、取暖降溫設(shè)施，并保持工作場(chǎng)所安靜舒適，創(chuàng)建一個(gè)舒適的工作環(huán)境。把人文關(guān)懷納入醫(yī)院的核心價(jià)值觀，注重管理者對(duì)普通醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷，建立良好的工作氛圍。

1.2.3檢查階段(Check)每個(gè)月檢查計(jì)劃實(shí)施情況，包括宣教培訓(xùn)執(zhí)行情況、處方點(diǎn)評(píng)是否落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理部和藥劑科是否落實(shí)6S管理，藥師和護(hù)士是否執(zhí)行查對(duì)制度，用藥錯(cuò)誤和護(hù)理不良事件是否有不報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象，藥師的用藥交待是否到位。每月檢查藥師對(duì)不合格處方的干預(yù)情況，包括用藥錯(cuò)誤、超說(shuō)明書(shū)用藥和配伍禁忌是否能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、登記，藥劑科是否及時(shí)與臨床科室溝通。值班院長(zhǎng)和醫(yī)院總值班人員每天巡視病區(qū)和藥房，查看處方和醫(yī)囑的規(guī)范性。

1.2.4處置階段(Action)根據(jù)檢查情況進(jìn)行總結(jié)分析，鞏固已取得的成果，并制度化。對(duì)于這一循環(huán)未解決的問(wèn)題和存在的不足，提出改進(jìn)措施，移交給下一個(gè)PDCA循環(huán)解決。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1用藥錯(cuò)誤的來(lái)源對(duì)用藥錯(cuò)誤按來(lái)源進(jìn)行分類，并對(duì)干預(yù)前后的結(jié)果進(jìn)行比較。干預(yù)前，醫(yī)師原因?qū)е碌腗E 70例，藥師58例，護(hù)士32例，患者5例。干預(yù)后，醫(yī)師15例，藥師15例，護(hù)士6例，患者1例。分類見(jiàn)表1。

2.2用藥錯(cuò)誤的嚴(yán)重程度參照2010年美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)將用藥錯(cuò)誤按嚴(yán)重程度分為9級(jí)[8-10]，分別對(duì)干預(yù)前后用藥錯(cuò)誤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表2。

2.3用藥錯(cuò)誤的原因調(diào)查用藥錯(cuò)誤的主要原因是處方開(kāi)具不規(guī)范導(dǎo)致的難以辨認(rèn)和“音似”、“形似”藥品管理不到位，見(jiàn)表3。

2.4PDCA循環(huán)用于干預(yù)ME的效果分別統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后門診和住院患者發(fā)生ME的例數(shù)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)中門診、住院患者用藥人數(shù)，見(jiàn)表4。住院患者用藥人次=年度出院人數(shù)×平均住院日。

3　討論

PDCA循環(huán)是新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的主要工具，也是追蹤方法學(xué)的主要應(yīng)用工具和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果的主要表達(dá)方式，其目的是工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和最優(yōu)化[11-12]。PDCA循環(huán)實(shí)施過(guò)程是領(lǐng)導(dǎo)重視和支持、團(tuán)隊(duì)精神有效發(fā)揮的充分體現(xiàn)。PDCA循環(huán)是一個(gè)周而復(fù)始的過(guò)程，分為4個(gè)階段：①計(jì)劃階段首先是分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題，包括確認(rèn)問(wèn)題、收集和組織數(shù)據(jù)、設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法，其次是分析產(chǎn)生ME的各種原因或影響因素，并找出影響質(zhì)量的主要因素，最后是制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃；②實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃；③檢查執(zhí)行情況，分析數(shù)據(jù)，評(píng)估結(jié)果；④標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣取得的成效，并在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)。在PDCA循環(huán)中，檢查是最重要的環(huán)節(jié)，也是管理者的基本職能。通過(guò)檢查可以了解團(tuán)隊(duì)的執(zhí)行力，也可以了解工作中的不足，以便持續(xù)改進(jìn)。本研究表明，通過(guò)實(shí)施PDCA循環(huán)，分析干預(yù)前165例用藥錯(cuò)誤，其主要原因是處方辨認(rèn)不清、藥品外觀相似和藥名相似導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤(53.94%)。其中162例處于低風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，即存在錯(cuò)誤隱患但錯(cuò)誤未發(fā)生，或發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成患者傷害，3例為高風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，即：發(fā)生錯(cuò)誤且造成患者傷害。實(shí)施PDCA循環(huán)管理后的37例均為低風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)。實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，ME由165例下降到37例，下降幅度為77.58%?？梢?jiàn)，PDCA循環(huán)用于ME的防范是可靠的方法。

表1　按來(lái)源分類的用藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)(例，%)

表2　按嚴(yán)重程度分類的用藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)(例，%)

表3　用藥錯(cuò)誤原因分析(例，%)

表4　干預(yù)前后ME發(fā)生次數(shù)統(tǒng)計(jì)(例)

注：*與干預(yù)前比較，P<0.01

鑒于ME的不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性，加強(qiáng)ME的風(fēng)險(xiǎn)管理亟待加強(qiáng)[13-14]。①?gòu)募夹g(shù)層面加強(qiáng)管理，把醫(yī)院信息化管理和藥房自動(dòng)化作為醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)的重要依據(jù)，減少員工犯錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。②改善工作環(huán)境，優(yōu)化醫(yī)院工作流程，增加人員配備和技能培訓(xùn)，對(duì)新進(jìn)人員、轉(zhuǎn)科人員經(jīng)考核合格后再獨(dú)立上崗[15]。③加強(qiáng)制度建設(shè)和宣教，在醫(yī)院全面落實(shí)查對(duì)制度，對(duì)違反制度、缺乏執(zhí)行力員工進(jìn)行必要的處罰以明確責(zé)任，同時(shí)運(yùn)用PDCA循環(huán)工具進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處置。④在藥品貯存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)加強(qiáng)高危藥品管理。⑤倡導(dǎo)非懲罰性用藥安全文化，應(yīng)讓每一位醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)識(shí)到用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)與報(bào)告是一項(xiàng)保障患者用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的積極而有意義的工作。鼓勵(lì)臨床醫(yī)生、護(hù)士和藥師等人員主動(dòng)參與用藥錯(cuò)誤的監(jiān)測(cè)報(bào)告[9]。

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Effectiveness evaluation of medication errors risk management by PDCA cycle

GUO Xue-ling,TANG Song,ZHANG Wan-zhi

(Department of Pharmacy,Pu′ai Hospital,Anlu 432600,China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of PDCA cycle in hospital medication errors risk management.MethodsThe stages in which medication errors may occur were analyzed according to plan,implementation,check and disposal procedures,and the improvement measures were proposed and institutionalized by checking the support facilities.ResultsTotally 165 cases of medication errors were mainly due to illegible prescriptions,drugs similar in appearance and similar drug names (53.94%) before the implementation of PDCA cycle.There were 5 cases of error risks but no error occurred (grade A) and 147 cases of medication error without hurt (grade B～D),and 3 cases of medication error with hurt (grade E).There were 37 cases of medication errors which were low risk (level A～D) after the implementation of PDCA cycle management.ConclusionPDCA cycle is an effective tool and an important measure in the risk management for hospital medication errors.Step by step in accordance with PDCA cycle can reduce the risk of medication errors and guarantee the medication safety.

PDCA cycle;Medication errors;Risk management;High-risk drugs;6S management

2016-01-03

湖北省安陸市普愛(ài)醫(yī)院藥劑科，湖北 安陸 432600

10.14053/j.cnki.ppcr.201609034