某院2015年注射用磷酸肌酸鈉臨床應用合理性分析

胡濤桃，章玲玲，宋洪濤

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·安全用藥·

某院2015年注射用磷酸肌酸鈉臨床應用合理性分析

胡濤桃，章玲玲，宋洪濤*

目的了解注射用磷酸肌酸鈉的臨床應用情況，發現臨床使用存在的問題，為提高該藥合理應用水平提供參考。方法利用EMRS系統隨機抽取2015年1-12月應用注射用磷酸肌酸鈉的住院患者病歷共277份，對所選病例進行回顧分析，獲取有關臨床應用信息，包括患者的基本信息、診斷、“既往史”和“現病史”中相關內容、用藥數量和療程以及心臟疾病相關的檢查、檢驗指標，對其臨床應用情況進行統計分析。結果注射用磷酸肌酸鈉存在不合理使用的情況，主要表現在無適應證、溶媒配伍不合理、劑量過大與療程不當等方面。結論臨床應用注射用磷酸肌酸鈉時，應嚴格按照說明書操作，做好監護工作,并在用藥過程中完善用藥記錄。

磷酸肌酸鈉；臨床應用；超說明書；合理性

0　引言

磷酸肌酸(Creatine phosphate，CP)在肌肉收縮的能量代謝中發揮重要作用，是心肌和骨骼肌的化學能量儲備，并用于ATP的再合成，ATP的水解為肌動球蛋白收縮過程提供能量[1]。CP在臨床廣泛用于心臟缺血情況下的代謝異常或減輕患者心臟手術造成的心肌損傷，以及心力衰竭、心肌梗死和心絞痛等心血管疾病的治療[2-4]。近3年，注射用磷酸肌酸鈉在某院的使用金額占住院用藥總金額的比例較高。初步調研發現，某院磷酸肌酸鈉使用存在不合理病例。隨著近年來對CP研究的不斷深入，已有由CP引發的一過性高血壓、過敏反應的不良反應報道[5-8]，提示注射用磷酸肌酸鈉的安全性亦需進一步考察，對該藥的用藥現狀及其合理使用應引起藥學人員的關注。為此，我們確定注射用磷酸肌酸鈉使用合理性作為專題調研對象，并抽取2015年部分病歷進行分析，以引起臨床重視，推進臨床用藥合理化。

1　資料與方法

1.1資料通過醫院藥事管理信息化平臺鼎丞大通軟件，提取2015年某院住院患者注射用磷酸肌酸鈉使用數量和金額，并與2013、2014年數據進行對比；采集2015年1月1日至2015年12月31日使用注射用磷酸肌酸鈉的住院患者病歷共277份，抽取方法為在各個用藥科室中用Excel隨機抽取10份病歷，若不足10份則全部納入。病歷分布在心血管內科、心胸外科、呼吸內科及泌尿外科等共31個科室。其中男157例，女120例，年齡0.8～97歲，平均58歲。

1.2方法根據上述患者病歷，統計記錄患者基本信息、診斷及“既往史”和“現病史”中相關內容、用藥數量和療程，以及患者心臟疾病相關檢查、檢驗指標。根據注射用磷酸肌酸鈉說明書、2009年版《中國醫師藥師臨床用藥指南》及其他相關治療指南建立合理性評價標準表，具體內容包括該藥的適應證、正確的用法用量及溶媒、配伍等，結合用藥患者的診斷及“既往史”和“現病史”中相關病癥，心電圖、心肌酶譜、B型腦利鈉肽(BNP)等心臟疾病相關的檢查、檢驗指標予以分析用藥合理性。

2　結果

2.1消耗情況比較2015年某院住院患者注射用磷酸肌酸鈉用量較大，金額排名居住院藥品金額前10位，但較2013、2014年有所下降。消耗數量、金額及在住院藥品金額排名詳見表1。

表1　2015年與前兩年注射用磷酸肌酸鈉消耗參數對比

注：同種規格可能含有多個藥品廠家，且不同年份單價有所調整，故單價不統一

2.2磷酸肌酸鈉不合理用藥情況總體來看，不合理用藥病歷占所抽查病歷的比例較大。分析發現，磷酸肌酸鈉不合理應用主要表現在無適應證用藥、溶媒配伍不合理、劑量過大與療程不當等方面，其中無適應證用藥和劑量過大的情況較為明顯。見表2。

表2　磷酸肌酸鈉不合理用藥情況匯總

2.3磷酸肌酸鈉用藥天數分布情況2015年某院住院患者中，磷酸肌酸鈉給藥天數最短1 d，最長54 d，平均9.2 d。大部分病例的給藥天數為3～14 d。

表3　注射用磷酸肌酸鈉給藥天數分布情況

2.4病程用藥分析記錄情況注射用磷酸肌酸鈉病程用藥分析記錄情況匯總表反映臨床用藥病程記錄的情況，用藥合理且有病程用藥分析記錄僅有126例，占所查病歷的45.49%。見表4。

表4　注射用磷酸肌酸鈉病程用藥記錄情況匯總

3　討論

3.1注射用磷酸肌酸鈉的使用現狀隨著醫院用藥日趨合理化的發展，以及職能部門查房制度的規范化，2015年該藥消耗量和金額較前2年已有大幅度降低，2015年該藥全年用藥金額的大幅度下降也與醫院藥品遴選后選用較為經濟的磷酸肌酸鈉品種有關，藥品單價有所降低。另外，由表1可見，2015年規格為0.5 g的該藥消耗數量及金額均遠多于規格為1 g的藥物，從藥物經濟學角度考慮，對于一般成年患者，該藥推薦劑量即為1 g/次，選用規格為1 g的注射用磷酸肌酸鈉比0.5 g的更加經濟，且減少了護士的工作量。對于特殊患者，如腎功能不全、新生兒等選用0.5 g規格的較為合理。

3.2注射用磷酸肌酸鈉的不合理使用

3.2.1無適應證用藥磷酸肌酸鈉根據其說明書推薦適應證為“心臟手術時加入心臟停搏液中保護心肌。缺血狀態下的心肌代謝異常”。本文將其合理性評價標準界定為用于缺血性心臟病、心功能不全患者及心肌有損傷患者。根據病歷分析情況，發現某院住院患者注射用磷酸肌酸鈉無適應證用藥的情況較突出，有78例患者無用藥指征，占所查病歷28.16%。在隨機選取的277份病歷中，婦產科無適應證用藥例數最多，占婦產科抽查病例數的90%；其次是泌尿外科，占泌尿外科抽查病例數的70%。對于泌尿系統疾病如腎結石，婦科疾病如盆腔炎，在排除心臟相關疾病及可能風險后仍有部分患者使用。

磷酸肌酸鈉作為細胞內的一種高能磷酸化合物，可為缺血缺氧的心肌細胞提供能量，還可以保護心肌細胞膜免受氧自由基等有害物質的侵襲，故有助于心肌功能的盡快恢復，對心肌具有保護作用[9]。而對于循環系統疾病應著重對病因的預防和治療，積極治療原發病，使其相關的心臟疾病減少或不再出現[10]。患者出現缺血狀態下的心肌代謝異常時，才選用磷酸肌酸鈉來優化心肌能量代謝。

本次調查統計結果顯示，磷酸肌酸鈉無適應證用藥消耗總金額約6.5萬，人均消耗費用約833.5元。磷酸肌酸鈉無適應證用藥不僅增加了患者肝腎負擔，還增加了患者的經濟負擔，造成醫藥資源的浪費。建議臨床在選用注射用磷酸肌酸鈉時，應從用藥指征、心臟相關的檢查和檢驗指標，以及用藥必要性、是否重復用藥及用藥特殊人群等多方面考慮。嚴格按照說明書操作，并在治療過程中做好用藥監護。

3.2.2用法用量不合理注射用磷酸肌酸鈉說明書“用法用量”中該藥用量為每次1 g，每日1～2次，故日劑量應為2 g左右較為合適。而在“老年用藥”中指出“通常無需調整劑量，但腎功能不全者應適當減少用藥劑量”。在此次調查的277份病歷中，有106例為劑量超說明書給藥，占38.27%。磷酸肌酸鈉給藥劑量每次1.5 g，1次/d的有6例，占2.17%；給藥量為每次2 g，1次/d的有100例，占36.10%。表明磷酸肌酸鈉的臨床應用中存在用藥劑量超說明書的不合理現象。人體靜脈給予磷酸肌酸的平均消除半衰期為0.09～0.2 h，屬于超快速消除類(t≤1 h)，這類藥物吸收和消除均快，不容易在人的體內積蓄[11]。對于病情嚴重的患者，為達到有效、穩定的藥物濃度，磷酸肌酸鈉給藥量應該為1 g，2次/d。

3.2.3用藥療程不合理大量的臨床實驗中磷酸肌酸鈉的給藥天數一般為7～14 d，具體療程因個體差異、病情輕重及疾病轉歸而異，療程過短不能有效改善心肌能量代謝。根據說明書推薦及我院患者住院天數限制情況，本調查將用藥療程過短(<3 d)及過長(>21 d)界定為不合理性指標，磷酸肌酸鈉用藥天數分布情況表中用藥療程<3 d占所調查病歷的10.11%，用藥療程為7～14 d占29.96%。磷酸肌酸鈉無用藥指征的發生病例的總天數為460 d，人均5.9 d。其中使用療程不合理的發生率為15.53%。病歷調查分析造成磷酸肌酸鈉用藥療程不合理的原因可能有：①將磷酸肌酸鈉作為一種營養、預防制劑使用；②未嚴格把握磷酸肌酸鈉的用藥指征；③未按照停藥指征及時停用磷酸肌酸鈉。磷酸肌酸鈉的停用指征包括患者的胸悶、胸痛、心悸、氣促癥狀有所緩解，心電圖及心肌酶譜等心臟相關檢驗指標恢復正常。

3.2.4溶媒選擇錯誤或溶媒用量不當根據磷酸肌酸鈉藥品說明書，該藥應選用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作為溶媒。調查發現，某院注射用磷酸肌酸鈉選用溶媒品種較多，主要有葡萄糖氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、果糖注射液等。溶媒不符合說明書規定的有24例，占所調查病歷的8.66%。某院藥品不良反應檢測管理系統曾有選用果糖注射液配置該藥時，發生腹痛與選用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液配置發生高熱的報道。此外，有研究證實，磷酸肌酸鈉在10%葡萄糖溶液中不穩定，其在24 h以后含量下降幅度較大[12]。故磷酸肌酸鈉的配置應嚴格按照說明書的規定選擇溶媒。而對于葡萄糖氯化鈉注射液，說明書中沒有能否使用的表述，也未見有關實驗的文獻報道，由于其含有Na+、Cl-、C6H12O6，且在pH值上與5%葡萄糖溶液接近，因此，推測磷酸肌酸鈉的配置可以使用葡萄糖氯化鈉注射液[13]。

磷酸肌酸鈉配置的溶媒用量方面，說明書規定1 g的磷酸肌酸鈉用規定溶媒溶解后在30～45 min內靜脈滴注。一般成人滴速為40～60滴/min,兒童滴速為20～40滴/min[14-15]。20～25 ℃時，5%葡萄糖液+藥物的滴系數為20滴/mL,生理鹽水+藥物的滴系數為18滴/mL[16]。在正常滴速下，要維持在30～45 min內滴注，成人1 g磷酸肌酸鈉的溶媒量約為60～150 mL。不恰當的溶媒量使藥物達不到有效濃度，或高濃度的藥物安全性有待進一步考察。此外，藥物在短時間內排泄，造成醫藥資源的浪費。靜脈配置藥物時，在選擇正確溶媒、適宜溶媒量的同時，還要注意滴速的控制。某院有7例滴注磷酸肌酸鈉時發生靜脈炎、胸悶、心率增快、惡心等不良反應，通過減慢磷酸肌酸鈉的滴速，不良反應的程度有所好轉。

3.3磷酸肌酸鈉病程記錄情況根據2010年版《病歷書寫基本規范》中對病程記錄的表述，病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。病程記錄是本次進行回顧性調查的客觀依據，病歷內涵質量影響調查評價。用藥分析記錄是病程記錄的重要組成部分之一，從表4可見，用藥合理但無病程用藥分析記錄的40例，占所查病歷的14.44%；用藥合理且有病程用藥分析記錄的126例，占所查病歷的45.49%。這些數據表明，臨床病程用藥分析記錄書寫的規范性尚待加強，尤其是診療過程中用藥、停藥和換藥的記錄以及用藥療效的分析、評價。

綜上所述，某院注射用磷酸肌酸鈉不合理使用的情況較為普遍且為多方面的，臨床應引起重視。因我院尚未建立靜脈配置中心，故對全院靜脈用藥醫囑尚不能做到所有醫囑先審后調。但作為在臨床一線工作的臨床藥師，應積極做好臨床用藥培訓教育，補醫師用藥之不足。同時，臨床用藥應嚴格按照指征使用磷酸肌酸鈉，進一步規范有關用藥記錄及療效分析的病歷書寫，并加強臨床用藥不良反應監測，才能推進臨床用藥的合理化。

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Rationality analysis of clinical use of creatine phosphate sodium for injection of a hospital in 2015

HU Tao-tao,ZHANG Ling-ling,SONG Hong-tao*

(Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350025,China)

ObjectiveTo investigate the clinical use of creatine phosphate sodium injection and discover the problems in clinical use in order to provide a reference for reasonable application of the drug.MethodsA total of 277 cases were randomly selected from the inpatients treated with creatine phosphate sodium injection during the period from January to December 2015 by EMRS system.The related clinical application information from the chosen cases were retrospectively analyzed.A comprehensive analysis was performed on basic information,diagnosis,past and present history of illness,dosage,courses of treatment and indexes of heart disease-related examination.ResultsProblems existing in the clinical application of creatine phosphate for injection were mainly the non-indication use,overdose,unreasonable solvent compatibility and improper courses of treatment.ConclusionClinical application of creatine phosphate sodium for injection should be in accordance with the instruction,the process of the application should be supervised,and the medical record should be completed.

Creatine phosphate sodium;Clinical use;Off-label use;Rationality

2016-02-19

南京軍區福州總醫院，福州 350025

10.14053/j.cnki.ppcr.201609030