準確選藥，打好腹瀉攻防戰

在很多人眼里，腹瀉如同感冒發熱一般，是一種小毛病，誰一生中沒有拉過肚子呢？據世界衛生組織統計，全世界每年發病人數達14億人次之多。腹瀉常見，但并不等于是小問題。調查表明，發展中國家每年因急性腹瀉死亡的人數達1千萬！在我國，每年有8.36億人次罹患腹瀉，其中，兒童與老年人所占比例很高。在這樣的形勢下，最令醫生擔心的是，很多患者往往憑經驗亂服藥，尤其是濫用抗生素。那么，腹瀉選用什么藥才是合理有效的呢？

腹瀉是指排便次數增多、糞便稀薄或含有黏液、膿血及未消化的食物。如排稀水便，每日3次以上，或每天糞便總量超過200克，含水量超過80%，則可認為是腹瀉。一般病程不超過2周者稱為“急性腹瀉”；病程超過2個月以上者稱為“慢性腹瀉”。臨床以前者常見，而后者老年人較多見。

用于治療腹瀉的藥物很多，通常根據腹瀉發生的原因，選擇殺菌（進攻）、保護腸道（防御）、調養等不同的治療策略，并選擇相應的藥物。

進攻——抗菌藥，殺滅病菌

代表藥：氟哌酸、黃連素

急性腹瀉最常見的原因是腸道感染，患者常伴有惡心、腹痛、發熱等癥狀。使用氟哌酸、瀉立停、痢特靈等抗菌藥便是一種“針鋒相對”的進攻策略，黃連素也具有抗感染的作用。需要強調的是，首先，“出兵進攻”前要“摸清敵情”。腸道感染的致病菌可能是細菌，也可能是病毒，而抗菌藥對后者是沒有用的。其次，一旦明確病情使用抗菌藥，必須在醫生的指導下用足療程，否則容易引發耐藥。

藥物治療的首要問題是正確使用抗菌藥。根據我國腹瀉病原體的構成比例及大量臨床實踐證明，我國大部分感染性腹瀉不需要抗菌藥物治療而能痊愈，需要用抗菌藥治療的腹瀉僅限于下列幾種：霍亂、嬰幼兒沙門菌腸炎、各種重癥腹瀉、免疫功能低下的人群腹瀉，約占整個腹瀉的30%左右。

判斷是否需要抗菌治療，病原學診斷十分重要，但實驗室對病原的診斷需要條件和時間，而且陽性率不高，故要求臨床醫生根據臨床特點能在短時間內作出初步判斷。其判斷標準大致可依據幾點：

（1）血便；

（2）有里急后重；

（3）大便鏡檢白細胞滿視野；

（4）大便pH值大于7.0。

對于大約30%的感染性腹瀉，需要應用抗菌藥治療，且必須應用敏感抗菌藥，以加速病原體的清除，縮短病程，提高治愈率。有效抗菌藥使菌痢治愈率95%以上，體溫24小時以內降至正常，大便培養平均陰轉時間在2天以內，腹痛、腹瀉等癥狀3～4天消失。

1.黃連素（小檗堿）

黃連素（小檗堿）單一應用療效中等，但效果穩定，不易發生耐藥，與某些藥物聯合應用，可提高療效。我國是唯一能人工合成小檗堿的國家，其價廉、易得，副作用最小，值得推廣應用。近年國內學者發現，小檗堿在人體內存留時間長達33小時，故服藥方法可簡化為每天1次。

2.喹諾酮類（如氟哌酸）

喹諾酮類對大多數腹瀉病原菌比較敏感，最小抑菌濃度大多在0.1微克/升以下，且喹諾酮類可以口服，價廉，可作為腹瀉抗菌藥的一線選擇。但不主張兒童使用。

3.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類抗菌藥

腹瀉病原菌普遍對本類藥敏感，包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門菌及志賀菌，臨床療效好，副作用少，但價格貴，又需注射給藥，故不作為臨床一線用藥，僅用于重癥及難治性患者。對青霉素過敏者慎用。常用品種有頭孢噻肟、頭孢三嗪、拉氧頭孢等。

4.氨基糖苷類及多肽類抗菌藥

本類對腹瀉病原菌敏感率40%～90%，耐藥率10%～25%，臨床療效僅次于第三代頭孢菌素與環丙沙星、氧氟沙星。該類藥對兒童副作用大，不主張小兒使用。

防御——腸道保護劑

代表藥：蒙脫石散

腹瀉的時候，腸道處于“受傷”的狀態，因此，在抵御外敵的同時，還得加強自身防御系統的保護。這時需要腸道黏膜保護劑。

腸道黏膜保護劑使用最多的是蒙脫石散（思密達、肯特令、司邁特、思克特、必奇等均為蒙脫石散的商品名，生產廠家不一樣，但主要成分均為蒙脫石散）。

蒙脫石散不被人體吸收，不進入血液循環，不影響胃腸蠕動，不影響食物的消化吸收。它對消化道黏膜具有很強的覆蓋保護能力，能修復、提高黏膜屏障，平衡正常菌群和止痛。

用法用量：倒入50毫升溫水中，搖勻后服用。每次1袋，每日3次。飯前半小時服用。由于蒙脫石散吸附能力較強，因此，最好在服用之前1小時或者之后2小時再服用抗生素，以免影響療效。

對于慢性反復發作的腹瀉，建議服用2周。如果出現大便干結，停用蒙脫石散。

馳援——調節腸道菌群

代表藥：雙歧桿菌

人體腸道里的微生物至少有400種，90%以上是“常住戶”。如果它們的比例、種類、數量明顯變化，也會發生“內亂”，引起腹瀉、腹脹、產氣等癥狀。使用抗生素，很容易“傷敵一千，自損八百”，不妨尋求援助，找益生菌來解決“內亂”。

常用的有雙歧活菌（商品名：麗珠腸樂）、雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（商品名：金雙歧）、四聯活菌片（商品名：思連康）和地衣芽孢桿菌活菌（商品名：整腸生）等，可任選一種，每次2～3粒，每日3次。有時一種無效，換另一種或就有效。起效后不要即刻停服，應逐漸減少劑量直到最小有效劑量維持之。

服用益生菌時應注意以下幾個方面：

1.療程無具體規定，一般建議治療至病情恢復后一周，如用于預防使用可達3～6月。

2.其作用和療效具有菌株特異性和劑量依賴性，療效不佳者可適當加大劑量。

3.胃腸道外使用抗生素影響較小；錯開服藥時間或加大益生菌劑量；布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽胞桿菌制劑對抗生素不敏感，可以與抗生素同時使用。

4.一般不宜與黃連素、活性碳、鞣酸蛋白、鉍劑、氫氧化鋁將同服，以免減弱藥效，可間隔時間約2小時。

5.多數為細菌或蛋白，服用時宜注意過敏反應。

6.有些微生態制劑要求冷藏保存。

7.有些活菌不耐酸，宜在餐前30分鐘服用；多數不耐熱，服用時不宜以熱水送服，宜選用低于37℃的溫水。

8.胃腸道黏膜受損嚴重的情況下，不建議使用微生態制劑。

補給——糖鹽水添能量

代表藥：口服補液鹽散

“大軍未動，糧草先行”是兵家之道。因此，治療腹瀉時別忘了對身體“補給”。事實上，為身體“補給”這一條是很多腹瀉患者不知道或遺忘的內容。有些病友認為，腹瀉最好的解決方法是“沽其源”，即克制飲食，甚或禁食禁水，使其沒有東西可拉。殊不知，腹瀉時本身有大量水分、營養素、無機鹽排出體外，若再克扣飲食，甚或禁食禁水，勢必使水分、營養素、無機鹽不能得到及時補充，導致人體營養不良，削弱抗病能力，造成脫水、休克、電解質紊亂等嚴重并發癥。

正確的做法是，足量補充液體、電解質及易消化食物，以維持機體在腹瀉時對營養的需求，增強機體的抗病能力。

最簡單的補液方法就是給予口服補液鹽。腹瀉癥狀較輕時可用100毫升溫生理鹽水加10～15毫克白糖，每天喝3～5次，補充能量，輔助治療。也可以把葡萄糖調在牛奶、豆漿或菜粥里服用。但要注意，糖尿病等慢性病患者，以及葡萄糖、半乳糖吸收不良者應慎用這種方法。腹瀉嚴重時還需靜脈補液糾正。

制動——抑制腸道蠕動

代表藥：易蒙停

洛哌丁胺（商品名：易蒙停）

神經性止瀉藥，通過增強腸道平滑肌的張力，抑制腸的推進性蠕動，延長其內容物的停留時間而起到止瀉作用，適用于因交感神經興奮導致的腹瀉或慢性腹瀉。

消旋卡多曲：抑制腸道分泌，適用于水樣瀉患者。

不能經常用此類止瀉藥，容易造成便秘。

宏觀調控——中藥為先

代表藥：藿香正氣、參苓白術散

腹瀉除了用西藥，中成藥也是非常不錯的選擇。然而，中成藥的使用關鍵點在于“辨證”。常見的腹瀉辨證要點與用藥可用以下簡表闡述：

根據病因用藥，準確更有效

治療腹瀉的關鍵是根據病因用藥，即明確自己是什么腹瀉，然后有的放矢。

細菌感染性腹瀉

如果能確定導致腹瀉的病原體為某種細菌（即致病菌或條件致病菌），可以酌情使用某些抗生素。

1.格蘭氏陰性感菌引起的

癥狀：大便呈糊狀、水狀，或伴有發燒。

常用藥：黃連素、氟哌酸等喹諾酮類藥物。

2.痢疾桿菌引起的

癥狀：腹痛，有膿血便、黏液膿血便，或伴有發燒、乏力、口渴等全身中毒癥狀。

常用藥：可選用頭孢類或喹諾酮類藥單個或聯合用藥。如痢特靈、復方新諾明片，價廉且效果好。小兒慎用氟哌酸和痢特靈。

若上述兩類用藥均無效果，可能為厭氧菌感染，可用甲硝唑（俗稱滅滴靈）進行治療。

病毒感染性腹瀉

病毒感染性腹瀉常見于小兒和老人等抵抗力較弱的群體，主要為腸道輪狀病毒感染，還包括感冒病毒和諾如病毒引起的腹瀉等。病毒感染所引起的腹瀉，沒有必要使用抗生素，因為目前臨床所使用的抗生素僅對細菌有作用。

癥狀：嘔吐、腹瀉、腹痛、發熱，多發生在秋冬季節。

常用藥：可服用抗病毒類中藥，如藿香正氣丸、整腸丸、保濟口服液等。

若腹瀉次數多，特別是老年腹瀉者，還可加用蒙脫石散沖劑，以修復腸黏膜，同時裹挾病原菌排出體外，收斂腸道多余水分，進而達到止瀉的目的。

感染性腹瀉患者應隔離治療，而且要強調一點，參與照顧、護理患者的人員，務必要加強防護，以免接觸的病原體進入自己體內而引起發病。

抗生素相關性腹瀉

此類腹瀉常見于年老或體弱多病的患者，因為反復服用頭孢類、毫克林霉素等抗生素類藥物，容易引起腸道菌群混亂，有害菌滋生。

癥狀：患者在應用抗生素過程中，如出現腹瀉，停用有關抗生素后，腹瀉自行好轉。如持續用有關抗生素，則癥狀加重，可伴脫水、電解質紊亂，大量清蛋白丟失，甚至死亡。

常用藥：此類腹瀉患者可針對性地為腸道補充益生菌，如服用麗珠腸樂膠囊、雙岐三聯活菌、金雙岐等藥物來補充人體有益菌，使有害菌不能在腸道定殖。

過敏性腸炎

日常生活中所見的食用某類食品如海鮮、牛奶后“過敏”致腹瀉的情形。

癥狀：一種是腹瀉者本身對異體蛋白過敏，不管是吃海鮮、牛奶或雞蛋等異體蛋白都會腹瀉，且食用后常伴有皮疹；另一種情況是，吃了沒煮熟或受細菌污染的食物，出現“過敏”腹瀉。

常用藥：本身對異體蛋白過敏的腹瀉者，可服用適量的開瑞坦或撲爾敏片。而后一種情況，屬病原菌感染，用藥同細菌性感染性腹瀉。

服藥3天后，若腹瀉依舊不止，應趕緊前往醫院就診，延期不治可能會導致內臟受損，并滋生其他疾病如潰瘍性腸炎、腸道病變等。