某婦兒醫院用藥錯誤監測系統中9138例報告分析

李碧如，陳瑤，萬雋

廈門市婦幼保健院藥學部，福建廈門361003

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某婦兒醫院用藥錯誤監測系統中9138例報告分析

李碧如，陳瑤，萬雋

廈門市婦幼保健院藥學部，福建廈門361003

目的了解婦幼醫院用藥錯誤報告的現狀，進一步完善用藥錯誤監測報告系統。方法收集2014年1月份—2015年6月份的記錄，采用描述性統計分析方法對收集到的ME數據進行分析，項目包括ME的分級、分類、引發因素和引發、發現ME人員的例數及構成比。結果共收集到ME報告9138例。A、B、C、D、E、F級ME分別占33.57%、66.19%、0.14%、0.05%、0.02%、0.02%。ME分類中處方開具環節錯誤占比達71.96%，其中臨床診斷書寫不全、處方錄入錯誤、用法用量不適宜分別占34.45%、24.60%、9.20%；藥品調劑環節占27.56%，其中數量、品種、漏拿、規格分別占14.00%、7.23%、2.91%、0.94%；藥品使用環節占0.47%。ME引發因素人員因素占85.87%，其中處方錯誤、習慣思維、一心兩用分別占66.57%、6.81%、3.90%；環境因素占10.80%；藥品因素占3.33%。ME引發人員中醫生、藥師、護士、患者或家屬分別占72.77%、26.76%、0.37%、0.10%。結論該院目前已建立的用藥錯誤監測、分析和干預模式，可供其他醫院參考借鑒。

用藥錯誤；藥事管理；監測；藥物

我們國家衛生部在2011下發的《醫療機構藥事管理規定》［1］中對用藥錯誤（ME）做了規范的定義并明確規定“醫療機構應當建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監測報告制度［2］”。同年北京率先構建ME監測報告系統的嘗試并證明了其可行性［3］。該院目前已建立規范化的用藥錯誤監測、分析和干預模式。現對收錄的9138例報告進行回顧性分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集ME監測報告系統中2014年1月份—2015年6月份的記錄，報告方式采取自愿報告法和直接觀察法，報告人員為藥師、醫生、護士。

1.2方法

采用描述性統計分析方法對收集到的ME數據進行分析，項目包括ME的分級、分類、引發因素和引發、發現ME人員的例數及構成比。參考NCC MERP國際標準［4］，可將用藥錯誤分為以下9級。A級：客觀環境或條件可能引發錯誤（錯誤隱患）；B級：發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但患者未使用；C級：患者已使用，但未造成傷害；D級：患者已使用，需要監測錯誤對患者的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害；E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施；F級：錯誤對患者的傷害可導致患者住院或延長患者住院時間；G級：錯誤導致患者永久性傷害；H級：錯誤導致患者生命垂危，須采取維持生命的措施（如心肺復蘇、除顫、插管等）；I級：錯誤導致患者死亡。同時參考《中國用藥錯誤管理專家共識》［5］與實際工作中收集的錯誤類型對ME分類及引發因素等進行分析。

2　結果

2.1整體情況

共收集到ME報告9138例，在引發人員中藥師占2455例（26.87%），醫生占6650例（72.77%），其中護士占33例（0.36%）。

2.2ME分級

其中A級主要有臨床診斷書寫不全、處方前記不符等，存在用藥錯誤隱患。B級大多為處方開具錯誤與藥品調劑差錯（表1）。

表1　某婦幼醫院9138例用藥錯誤分級

2.3ME分類

表2　某婦幼醫院9138例用藥錯誤分類

2.4ME引發因素

表3　某婦幼醫院9138例用藥錯誤引發因素

2.5引發ME人員情況

表4　某婦幼醫院9138例用藥錯誤引發人員

3　討論

3.1報告記錄數量與海因里希事故法則

美國著名安全工程師海因里希提出的300∶29∶1法則，即“海因里希事故法則”。這一法則用于安全管理上，即意為有300起隱患，必然要發生29起輕傷或故障，另外還有一起重大事故。對于不同的生產過程，上述比例關系不一定完全相同，但這個統計規律依然適用，也就是說在終末環節仍有大量ME存在漏報。

3.2用藥錯誤分類及因素分析

3.2.1臨床診斷書寫不全，如診斷為常規兒童健康檢查開具左甲狀腺素鈉片，希望醫生能添加診斷后再行開具藥品，保障患者的用藥安全。

3.2.2用法用量不適宜，如克拉霉素緩釋片，2次/d，一次0.5 g，本品為緩釋制劑，1 d給藥1次即可滿足患者的藥量需求。另有醫生為滿足患者購藥需求，遠超藥品說明書推薦的用量。

3.2.3品種錯誤，集中在調劑環節。針對這些情況采取了建立易混藥品區、色標管理、標簽加下劃線、增添商品名、藥品雙核等措施，經驗證干預措施中以增添商品名最為有效。

3.2.4配伍禁忌，例如抗真菌藥物與糖皮質激素類藥物合用；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與氨溴索注射液同管后出現混濁。

3.2.5超說明書處方方面，妊娠患者開具甲硝唑片的處方，提醒臨床科室在有充分的循證醫學證據支持超說明書用藥時，應向藥事管理與治療學委員會提起備案申請。

3.2.6其他各項，處方錄入錯誤有2248例，建議在HIS系統中自動嵌入用法用量，以避免類似情況發生。習慣思維采取措施為唱藥和核對規格。HIS系統的前置審方是極為必要，通過審核發現錯誤并在處方形成前與醫生溝通解決了絕大數問題處方，避免用藥風險。

該院用藥錯誤監測系統趨于成熟，嵌入現有信息系統，同時配套出臺用藥錯誤報告制度并寫藥事會綱要，目前已建立較為規范的用藥錯誤監測、分析和干預模式，可供其他醫院參考借鑒。

［1］衛生部.醫療機構藥亊管理規定［EB/0L］.（2011-03-30）［2015-10-28］.http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201103/ 51113.shtm l.

［2］崔小花，孫紐云，李幼平，等.美英加澳和中國臺灣地區醫療不良事件上報系統管理模式的比較研究［J］.中國循證醫學雜志2011，11（3）：237-246.

［3］李晚玲，閆素英，王育琴，等.北京2 2家醫院1165例用藥錯誤分析［J］.藥物不良反應雜志，2013，15（2）：64-68.

［4］NCC MERP Taxonomy of Medication Errors［EB/0L］.（2001-07-31）［2015-10-28］.http：//www.nccmerp.org/sites/default/ files/taxonomy2001-07-31.pdf.

［5］合理用藥國際網絡（INRUD）中國中心組臨床安全用藥組，等.中國用藥錯誤管理專家共識［J］.藥物不良反應雜志，2014，16（6）：321-326.

Report Analysis of 9138 Cases in the M edication M istake M onitoring System in some W omen and Children’s Hospital

LIBi-ru，CHEN Yao，WAN Juan
Department of Pharmacy，Maternal and Child Health Care Hospital of Xiamen，Xiamen，Fujian Province，361003 China

Objective To know the report status ofmedication mistakes in the women and children’s hospital，and further improve the MEmonitoring report system.Methods The report from January 2014 to June 2015 was collected，and ME data collected were analyzed by the descriptive statistical analysismethod，and the projects included ME classification，trigger factors，case number of ME personnel and constituent ratio.Results The ME reports of 9138 caseswere collected，A，B，C，D and E levels respectively accounted for 33.57%，66.19%，0.14%，0.05%，0.02% and 0.02%，in the ME classification，the mistakes in the prescription issuing link accounted for 71.96%，among them，the defective clinical diagnosis writing，wrong prescription entering and inappropriate dosage respectively accounted for 34.45%，24.60% and 9.20%，the mistakes in the drug dispensing link accounted for 27.56%，among them，the number，variety，leakage and specification respectively accounted for 14.00%，7.23%，2.91% and 0.94%，themistakes in the drug application link accounted for 0.47%；in the ME trigger factors，the personnel factor accounted for 85.87%，among them，the wrong prescription，habitual thinking and two fingers one brain respectively accounted for 66.57%，6.81% and 3.90%，environment factor accounted for 10.80% and drug factor accounted for 3.33%；in the ME trigger personnel，the doctor，pharmacist，nurse and family respectively accounted for 72.77%，26.76%，0.37% and 0.10%.Conclusion The established medication mistake monitoring，and analysis and intervention model in our hospital at present can be referred to by other hospitals.

Medication mistake；Pharmacy administration；Monitoring；Drug

R95

A

1672-5654（2016）08（a）-0035-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.035

2016-05-24）

福建省衛生廳青年科研課題（2013-2-100）。

李碧如（1982.11-），男，福建廈門人，本科，中級藥師，主要從事藥事管理。

陳瑤（1967.11-），女，福建廈門人，本科，高級藥師，主要從事藥事管理，藥學部，Email：287979877@qq.com。