結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移影像診斷策略

邱大勝

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結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移影像診斷策略

邱大勝

邱大勝華中科技大學影像醫(yī)學與核醫(yī)學博士（CT/MR診斷），副主任醫(yī)師，從事腫瘤影像診斷16年。2010年5月至今從事PET/CT診斷。主持省級課題3項，其中2項為結(jié)直腸癌MR磁共振診斷臨床研究，如“MRI在直腸癌分期中的應用”及湖北省自然科學基金“低位直腸癌保肛術(shù)對排便功能影響的腦fMRI研究”，并參與多項省部級科研課題實施。2015年被評為武漢市中青年骨干人才。擔任《臨床放射學雜志》、《腫瘤防治研究》及《中華腫瘤學》等雜志審稿專家。學術(shù)兼職：湖北省醫(yī)學會核醫(yī)學分會委員、湖北省核學會理事、中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會PET與分子影像學組委員、中國抗癌協(xié)會核醫(yī)學分會委員、湖北省抗癌協(xié)會肺癌學組常委。以第一作者發(fā)表科研論文25篇，SCI收錄3篇，參編教材及專著共3部。

超聲、CT、MRI、PET/CT及PET/MR在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中廣泛應用，NCCN指南提出結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移影像學診斷首選增強MR，但對于每個結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者如何選擇合適的影像學檢查，充分合理地應用有限的資源是臨床關(guān)注的重點。結(jié)合國內(nèi)外文獻及筆者多年的MDT經(jīng)驗，對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，在參照指南的基礎上更要結(jié)合患者自身病情，由多學科專家討論做出合理的影像診斷。

結(jié)直腸腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；肝；影像學診斷

結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率在惡性腫瘤中分別位于第4位和第5位［1］。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastases，CRCLM）發(fā)生率在結(jié)直腸癌患者中約占50%，同時性肝轉(zhuǎn)移約占25%［2］。隨著外科技術(shù)及肝可切除性標準的發(fā)展，手術(shù)切除是治療可切除性CRCLM的重要手段［3］，而CRCLM術(shù)前及接受術(shù)前新輔助化療的病人肝轉(zhuǎn)移的影像學準確評估非常關(guān)鍵［4-5］。目前，CRCLM的影像學評估包括超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）及術(shù)中超聲、增強CT、增強MR、FDG-PET/ CT及PET/MR。哪些CRCLM患者能從手術(shù)前的影像學檢查中獲益，如何更合理使用有限的醫(yī)療資源是臨床關(guān)注的重點［6］。

一、肝轉(zhuǎn)移瘤外科治療的臨床價值

肝臟是結(jié)直腸癌遠處血行轉(zhuǎn)移最常見的部位［7］。CRCLM患者若未接受手術(shù)則5年生存率低。手術(shù)治療可切除的CRCLM研究顯示，對選擇性患者手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移是可能治愈的，10年生存率達20%［8］。還有數(shù)據(jù)顯示對再次肝復發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶可再行手術(shù)切除，但5年生存率會隨著手術(shù)次數(shù)而降低。對結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶均可切除者可行同時切除或分次切除，對不可切除肝轉(zhuǎn)移且原發(fā)腫瘤未出現(xiàn)急性梗阻時，化療是首選治療，化療后再次影像學評估能否切除肝轉(zhuǎn)移灶，如化療后全面評估存在手術(shù)指征則仍然可以切除肝轉(zhuǎn)移灶。所以，肝轉(zhuǎn)移灶能否一期切除還是化療后切除，影像學評估至關(guān)重要［9］。另外，化療后再切除的肝轉(zhuǎn)移灶的病例影像學復查時機的選擇亦十分重要，如化療后影像檢查顯示肝轉(zhuǎn)移瘤消退則不可取，臨床上一般采取化療2個周期后再次影像學評估。化療前外科醫(yī)生需要預判經(jīng)過短期化療轉(zhuǎn)移灶退縮使原來不可切除或潛在可切除轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化為可切除轉(zhuǎn)移灶，原來切除困難的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化為易切除病灶等。

二、肝轉(zhuǎn)移瘤的影像學評估

CRCLM的影像學評估包括超聲、CT、MR、FDG-PET/CT、PET/MR。2000年左右的臨床研究提示PET/CT、增強MR、增強CT、超聲造影對肝轉(zhuǎn)移瘤的敏感度逐漸減低，而特異度基本近似。經(jīng)過十年的臨床實踐，2010年臨床研究結(jié)果卻不同，MR增強較CT增強敏感度更高，成為臨床一線診斷CRCLM的方法［4］。而FDG-PET/CT的假陽性與假陰性逐漸被人們認識，特別是對小于1.0 cm的肝臟轉(zhuǎn)移灶更易發(fā)生假陰性，因此，F(xiàn)DG-PET/ CT是診斷CRCLM臨床二線推薦［10］。

（一）肝臟超聲

肝臟超聲是診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移便宜實用的工具，但是，術(shù)前肝臟轉(zhuǎn)移灶超聲定位較難，術(shù)中超聲對CRCLM敏感度最高，它可以發(fā)現(xiàn)33%～40%的新病灶，而且導致7.5%的CRCLM患者改變了外科手術(shù)方案［10］。近期PROMETEO研究［3］表明術(shù)中CEUS敏感度最高，MRI較CT、術(shù)前CEUS和FDG-PET/CT敏感。FDG-PET/CT敏感度最差；CT增強敏感度不遜于術(shù)前CEUS。但術(shù)中CEUS不能術(shù)前確定不可切除患者，所以外科醫(yī)師在手術(shù)中并沒有選擇術(shù)中超聲造影作為判斷CRCLM的方法，超聲是動態(tài)影像，探頭的角度、方向及力度的改變使肝臟的掃描切面圖像發(fā)生改變，不能為臨床提供相對恒定的解剖圖像，故肝臟超聲圖像并沒有被臨床醫(yī)生作為術(shù)前多學科討論的基本圖像，而是作為一個術(shù)中引導工具，在術(shù)中超聲引導下尋找術(shù)前影像學診斷的肝轉(zhuǎn)移灶并實施精確手術(shù)切除。

（二）MR及CT增強

對于小于1.0 cm的肝內(nèi)病灶如小血管瘤、囊腫及轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷，MR增強診斷準確性優(yōu)于CT增強，達到91%。肝轉(zhuǎn)移瘤MR平掃呈稍長T1稍長T2信號結(jié)節(jié)（圖1A，1B），MR及CT增強特征性表現(xiàn)是門靜脈期環(huán)形強化（圖1C），但對于小于1.0 cm特別是小于0.5 cm的轉(zhuǎn)移灶顯示其強化特征比較困難，特別是囊腫囊液密度較高時，周圍正常肝實質(zhì)強化造成環(huán)形強化的假象。小于1.0 cm的肝轉(zhuǎn)移瘤特異性肝臟MR對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）等比常規(guī)MR對比劑發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶敏感度更高（95% vs 87%）［7，9］。Gd-EOB-DTPA 是細胞外間隙對比劑，被肝細胞特異性攝取率達到50%，注射后肝實質(zhì)強化掃描時間窗為5 min到2 h，注射對比劑后20 min的肝實質(zhì)靜態(tài)成像對于小病灶的檢出率優(yōu)于動脈期及門靜脈期［11］。MR功能成像如MR-DWI可以顯示小于1.0 cm的轉(zhuǎn)移瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤在DWI圖上呈稍高信號（圖1D），DWI敏感度達到95%，準確性達到83%，但是空間分辨率不足及磁敏感偽影會影響圖像質(zhì)量。如肝左葉的病灶存在心臟搏動偽影及胃泡氣體偽影。另外，肝包膜下的微小轉(zhuǎn)移灶，DWI存在漏診，而MR增強可以彌補這一不足。所以，在臨床工作中MR增強聯(lián)合DWI共同診斷小于1.0 cm的肝轉(zhuǎn)移灶的敏感度及特異性優(yōu)于其它影像學方法。因此，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的MR診斷提到了前所未有的高度，特別是MR-DWI聯(lián)合MR肝臟特異性對比劑在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷中的價值得到臨床肯定［7，11］。NCCN指南推薦結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移瘤的影像學評估首選MR，雖然從目前的臨床研究中數(shù)據(jù)顯示肝臟MR對肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷優(yōu)于CT、FDG-PET/CT。但是，肝臟磁共振成像仍存在以下問題：（1）患者配合程度；（2）心臟及腹腔大血管的搏動偽影及胃腔內(nèi)的氣體偽影；（3）MR的空間分辨率仍有待進一步提高。上述問題影響了圖像質(zhì)量，從而影響肝臟轉(zhuǎn)移灶的顯示，特別是小于1.0 cm的病灶尤為明顯，所以，在臨床工作中，肝臟磁共振圖像并不一定總是令人滿意。因此，在針對具體病例時仍具體對待。

圖1　72y/F，直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移SIEMENS 3.0TMR成像儀，平掃、Gd-DTPA-增強及DWI，層厚6.5 mm，層間距0.5 mm。圖1A、1B：T1WI（TR 120 ms，TE 2.46 ms），T2WI（TR 3000ms，TE 110ms），肝右后下段（VI段）可見兩枚稍長T1稍長T2信號小結(jié)節(jié)，最大徑分別為1.1 cm、0.7 cm；圖1C：增強第VI較大結(jié)節(jié)呈環(huán)狀強化，小結(jié)節(jié)增強強化不明顯；圖1D：DWI（TR 6700 ms，TE 93 ms，b=700 s/mm2）可見稍高信號結(jié)節(jié)（如白色箭頭所示）

（三）FDG-PET/CT

FDG-PET/CT既能評估結(jié)直腸癌肝外轉(zhuǎn)移也能較準確診斷肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌腹腔內(nèi)肝外轉(zhuǎn)移的FDG-PET/CT首選，它可以用來檢測常規(guī)影像學方法難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移灶。對于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶大于1.0 cm敏感度達到78%～95%，但是對于小于1.0 cm的肝臟轉(zhuǎn)移灶，敏感度下降到36%，假陰性的原因如下［5］：（1）轉(zhuǎn)移灶的壞死及黏液成分；（2）PET空間分辨率低；（3）呼吸運動；（4）部分容積效應。所以，NCCN指南不推薦FDG-PET/CT作為結(jié)直腸癌分期的影像學檢查，如常規(guī)影像學方法難以明確診斷及該診斷對于治療方案具有決定性意義，肝內(nèi)病灶大于1.0 cm，此時可以選擇FDG-PET/CT進一步明確診斷。另外，結(jié)直腸癌治療后腫瘤標志物進行性升高，而常規(guī)影像學檢查陰性，臨床仍可以選擇FDG-PET/CT進一步檢查。

PET/MR一體機是最近在臨床使用的一種影像學融合技術(shù)，對結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移灶的判斷與PET/CT比較，PET/MR可以發(fā)現(xiàn)41%的額外肝轉(zhuǎn)移灶［12］。但設備昂貴，目前臨床普及程度不夠。

總之，影像學檢查在結(jié)直腸癌分期及再分期中具有非常重要的價值，其中肝轉(zhuǎn)移臨床處理與影像學選擇非常關(guān)鍵。臨床上CRCLM包括CT增強和MR增強，首選增強MR及DWI，但對下述情況如（1）患者配合不好；（2）存在MRI檢查禁忌癥；（3）CT增強及MR增強難以定性的病灶，而且該病灶對治療方案影響大的病例；（4）臨床需進一步了解腹腔內(nèi)肝外病灶的情況。上述情況FDG-PET/CT仍然是臨床最佳選擇之一。而術(shù)中超聲主要目的是用于術(shù)中引導，術(shù)中超聲增強目前應用較少。而PET/MR一體機是目前診斷CRCLM最佳的影像學技術(shù)，但對肺部轉(zhuǎn)移灶的確定仍然存在一定的局限性［12］?？傊?，對于CRCLM的影像學評估應由結(jié)直腸癌MDT相關(guān)專家基于指南及患者具體病情做出最優(yōu)的個體化方案。

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Diagnostic imaging strategies for colorectal liver metastases

Qiu Dasheng.PET/CT Center，Hubei Cancer Hospital，Wuhan 430079，China

Qiu Dasheng，Email: hbpetct@163.com

Ultrasound，computed tomography （CT），magnetic resonance imaging （MRI），positron emission tomography CT （PET/CT） and positron emission tomography MR （PET/MR） are widely used in the diagnosis and treatment of colorectal liver metastases （CRCLM）.Contrast-enhanced MR was the first choice in diagnosis of CRCLM by NCCN guidline.But it is important to choose the appropriate imaging modalities for each patient with CRCLM，and rationally use the limited medical resource.Combined with the literature and the authors experience in MDT.On the basis of reference to guidline and combined the patient?s own conditions，it could made reasonable decisions by multidisciplinary experts discussion for patients with liver metastases from colorectal cancer.

Colorectal neoplasms；Neoplasm Metastasis；Liver；Imaging diagnosis

2016-06-18）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.004

430079湖北省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心

邱大勝，Email：hbpetct@163.com

邱大勝.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移影像診斷策略［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：386-389.